L’ematuria lorda alla fine della vita costituisce una complicazione altamente dolorosa per i pazienti e le famiglie. Per fornire la migliore assistenza di supporto in questi casi, i medici devono combinare competenze nella gestione medica e infermieristica, comunicazione e chiarimento degli obiettivi del paziente e sollievo dal carico dei sintomi., Quando l’ematuria progredisce verso un’emorragia massiva nel tratto genito-urinario, le conseguenze possono essere catastrofiche, spesso alterando radicalmente la traiettoria terminale per i pazienti e richiedendo interventi intensivi volti a promuovere il comfort. Qui, presentiamo un caso di ematuria grossolana in un paziente adulto come trampolino di lancio per affrontare le sfide decisionali e le strategie di gestione rilevanti per il fornitore di hospice e medicina palliativa (HPM). In questo articolo, ematuria microscopica, problemi specifici pediatrici e cure che modificano la malattia urologica non saranno affrontati.,

CASO (parte I): Il signor J. R. era un 72enne con carcinoma prostatico metastatico ricoverato da casa in un’unità ospedaliera ospedaliera indipendente per gestire il dolore da cancro e il delirio iperattivo. Dopo 2 giorni, il suo dolore è apparso controllato con oppiacei sottocutanei e corticosteroidi. Un semplice workup del suo delirio (inclusa la revisione dei farmaci e l’analisi delle urine ma nessuna imaging) non ha prodotto un’eziologia, ma la sua agitazione è migliorata significativamente con un buon controllo del dolore. Sono stati fatti piani per dimettere il paziente a casa di nuovo con il supporto hospice., La notte prima della dimissione, ha sperimentato la produzione di urina tinta di rosso. Il medico dell’hospice su chiamata ha chiesto di posizionare un catetere Foley in permanenza; l’infermiera dell’hospice è stata in grado di posizionare un catetere coudé che l’infermiera ha scelto di utilizzare alla luce di una possibile ostruzione urinaria in un paziente anziano metastatico della prostata.

L’ematuria grossolana viene inizialmente sospettata con la presenza di urina rossa o marrone., Appena 1 ml di sangue può produrre un cambiamento di colore visibile in 1L di urina 1; la profondità del colore non è correlata alla quantità di perdita di sangue, anche se il colore può dare suggerimenti utili sulla vivacità del sanguinamento e se il coagulo è vecchio o nuovo. Alcuni processi, come farmaci, alcuni alimenti ingeriti e alcune condizioni mediche benigne, promuovono un colore rossastro delle urine senza l’effettiva presenza di globuli rossi., Analisi delle urine astina di livello e la microscopia di un campione può aiutare a diagnosticare ematuria lordo e cominciare a distinguere possibili eziologie ; questo test poco costoso, prontamente disponibile in ospedale e clinica impostazioni, può anche essere ordinato per i pazienti in casa e ospedaliera impostazioni hospice. Nella maggior parte dei casi, tuttavia, la presenza di sangue franco o coaguli nelle urine elimina la necessità di tali test. Quando una nuova ematuria si presenta con febbre, delirio o nuovo dolore (sintomi già comuni nei pazienti con malattie avanzate), una coltura urinaria può aiutare a escludere un’eziologia infettiva., I pazienti anticoagulanti richiedono ancora un workup appropriato poiché l’ematuria scoprirà una lesione identificabile in fino a 25% dei pazienti 2.

Una volta stabilita la diagnosi di ematuria grossolana, la valutazione iniziale è volta a delineare l’origine anatomica dell’ematuria lungo il tratto genitourinario (GU). Anche se la diagnosi differenziale può essere lunga, nel contesto della malattia avanzata, spesso una storia attenta e un esame fisico mirato possono scoprire fonti probabili., L’ematuria transitoria può essere più probabile da infezione, nefrolitiasi o trauma; l’ematuria persistente suggerisce la malattia glomerulare e, specialmente negli individui più anziani, malignità o ipertrofia prostatica benigna.

Nella maggior parte delle circostanze cliniche, l’ematuria grossolana progressiva o ricorrente richiede una rapida consultazione urologica e una successiva valutazione con studi di imaging – le opzioni includono cistoscopia, pielografia endovenosa o retrograda, ecografia, risonanza magnetica e / o urografia e tomografia computerizzata convenzionale o multidetector (TC). Attualmente, non ci sono linee guida basate sull’evidenza per quanto riguarda le modalità di imaging ottimali., Tuttavia, per una valutazione completa dell’intero tratto GU, molti esperti raccomandano una combinazione di cistoscopia (per visualizzare al meglio uretra, prostata, vescica e orifizi ureterali) e urografia CT (per ureteri e reni) 3, 4. I medici urologici e HPM dovrebbero notare che l’instillazione intrauretrale di gel di lidocaina sembra migliorare il controllo del dolore da moderato a severo nei pazienti sottoposti a cistoscopia flessibile, ma il ritardo prima dell’inserimento dell’ambito non migliora il comfort 5, 6., Per il paziente con malattia avanzata, la considerazione dell’imaging più esteso o del workup invasivo deve essere bilanciata strettamente con gli obiettivi del paziente di cura, carico dei sintomi e prognosi generale.

In concomitanza con il workup iniziale, i medici devono valutare immediatamente la gravità del sanguinamento e facilitare la pervietà del deflusso urinario; l’ostruzione uretrale rimane la principale emergenza potenziale nell’ematuria grossolana. 4 Nella maggior parte dei casi, l’aspirina, i farmaci antinfiammatori non steroidei, le terapie anticoagulanti e antiaggreganti piastrinici devono essere mantenuti, almeno temporaneamente mentre il paziente è stabilizzato., Il monitoraggio dell’instabilità emodinamica con infusione endovenosa di liquidi o trasfusioni di globuli rossi come indicato può essere necessario; tuttavia, per molti pazienti con malattia avanzata, tali interventi possono essere inappropriati dati gli obiettivi chiari di cura, o semplicemente non possono essere somministrati in un determinato ambiente di cura (ad esempio casa, assistenza a lungo termine, hospice ospedaliero).

Caso (Parte II): Nell’unità ospedaliera ospedaliera, piccoli coaguli apparivano nelle urine, ma per il resto, un esame fisico era insignificante., Dopo diverse ore, ripetere l’irrigazione intermittente del catetere ha prodotto coaguli di sangue grossolani che ostruiscono il flusso di urina. A poco a poco, il paziente è diventato più agitato e ha richiesto ulteriori dosi di antidolorifici che in parte alleviavano la sua angoscia. L’infermiera dell’ospizio ha continuato l’irrigazione manuale attraverso il catetere di Foley per l’ora successiva.

Per i pazienti con uretrasi brevettati, la cateterizzazione di Foley può essere evitata e il deflusso delle urine può essere monitorato. 4 Quando l’ematuria grossolana porta alla formazione e alla ritenzione di coaguli, il controllo del deflusso urinario può diventare difficile nel migliore dei casi., I medici devono iniziare l’irrigazione manuale con il catetere Foley più grande tollerabile al paziente (di solito 22-24 francese). Attualmente, non ci sono linee guida basate sull’evidenza per quanto riguarda le strategie di irrigazione della vescica e gli infermieri dovranno consultare la propria agenzia o istituzione individuale per le procedure operative standard su CBI. Alcuni esperti consigliano una vescica continua normale irrigazione salina per gravità da solo per ottenere urina chiara o rosa 7., A causa della variabilità interindividuale nella vescica dimensioni e l’anatomia, la pressione intra-addominale, e la posizione, CBI può essere più sicuro e ottimale somministrato ad un tasso che stabilisce chiaro rosa chiaro urina piuttosto che a una determinata tariffa oraria, L’infermiera deve monitor di colore dell’urina, la presenza di coaguli, pervietà, assenza di perdite intorno al catetere, e la funzione intestinale (come la stitichezza, possono peggiorare il dolore) per valutare l’irrigazione efficacia. 7

È particolarmente importante registrare la vera produzione di urina documentando la quantità di produzione totale (urina più irrigante) meno irrigante infuso., 7 L’inizio del CBI non garantisce contro la formazione di nuovi coaguli, quindi gli infermieri devono continuare il monitoraggio orario e osservare la necessità di un’irrigazione manuale intermittente, estendendo questo intervallo solo quando il paziente sembra essere libero da coaguli. Le condizioni segnalabili pertinenti alla fine della vita includono dolore irrisolto o aumentato o spasmi della vescica, distensione della vescica, cateteri spostati o ostruiti. 7 Se la formazione di coaguli sembra essere minima e intermittente, può essere consentita una prova di osservazione per lo svuotamento spontaneo., Se lo svuotamento spontaneo si rivela impegnativo o inaffidabile, un catetere Foley standard a lume singolo o un catetere con punta Coudé quando si prevede l’ipertrofia prostatica è ragionevole.

Nell’hospice e nella medicina palliativa, dove l’implementazione di misure invasive è sempre bilanciata con l’obiettivo di massimizzare il comfort, anche il posizionamento di routine di un catetere a dimora merita una riflessione su come ridurre al minimo il disagio aggiuntivo per il paziente. Nell’impostazione del pronto soccorso, i pazienti hanno riferito che il cateterismo della vescica è una delle procedure di routine più dolorose., 8 Nell’impostazione dell’unità di cura post-anestesia, il sesso maschile e il diametro del catetere superiore a 18Fr erano predittori indipendenti di disagio vescicale moderato o grave correlato al catetere (CRBD). 9 Nell’impostazione del pronto soccorso, le donne con dolore preesistente hanno sperimentato un disagio significativamente più elevato durante il cateterismo uretrale. 10

Molti pazienti con malattie avanzate presentano frequentemente anomalie anatomiche al tratto GU a causa dei processi patologici sottostanti o del trattamento, in particolare delle radiazioni o degli interventi chirurgici., Sebbene gli studi di supporto siano scarsi, l’iniezione intrauretrale di lidocaina 2% gel prima dell’inserimento del catetere rappresenta una misura a basso costo e basso rischio che può alleviare il disagio correlato alla procedura. 11 Mentre il sollievo dal dolore viscerale profondo della ritenzione urinaria è sempre desiderabile, i cateteri in permanenza possono essere sintomaticamente difficili da tollerare. Alcuni esperti raccomandano una prova di supposte di belladonna e oppio, somministrate per via rettale da tre a quattro volte al giorno secondo necessità., Sebbene studiato finora solo in piccole popolazioni chirurgiche, il disagio viscerale derivante dai soli cateteri interni può essere significativamente alleviato con ossibutinina o tolterodina, ma probabilmente non con la fenazopiridina. 12, 13

Con una maggiore o più frequente formazione di coaguli e ritenzione, l’irrigazione della vescica diventa indicata e l’inserimento di un catetere Foley a due o tre vie è prudente. Inizialmente, l’irrigazione aggressiva della mano con soluzione salina normale dovrebbe essere impiegata verso la rottura e la rimozione del coagulo., Se il colore delle urine si schiarisce rapidamente, questo può essere seguito dall’osservazione nella speranza che l’ematuria fosse auto-limitata. Se le misure conservative falliscono, si deve iniziare l’irrigazione intermittente o continua della vescica (CBI) con soluzione salina normale per prevenire un’ulteriore formazione di coaguli. 4

Un certo numero di terapie aggiuntive sono state impiegate nella speranza di un migliore controllo dell’emorragia e possono essere implementate come indicato dall’anatomia della fonte di sanguinamento, dalla posizione di cura e dagli obiettivi terapeutici del paziente., Se la prostata è implicata, una prova di un palloncino Foley da 30 ml con trazione delicata può facilitare il tamponamento; inoltre, la somministrazione di inibitori dell’alfa-5-reduttasi può ridurre il sanguinamento. 14 Per le fonti vescicali di sanguinamento, l’acido aminocaproico, un inibitore degli enzimi fibrinolitici, può essere somministrato per via orale o endovenosa, oppure può essere somministrato per via intravesica durante la CBI, promuovendo la risoluzione dell’ematuria in oltre il 90% dei casi se somministrato per 24 ore. Tuttavia, gli effetti indesiderati possono includere eventi tromboembolici quando somministrati per via sistemica, o grossi coaguli intravescicali quando somministrati durante la CBI., Altri agenti che possono essere infusi durante la CBI includono allume, nitrato d’argento e formalina, ognuno dei quali richiede esperienza dell’operatore a causa di potenziali complicazioni. Infine, l’ossigeno iperbarico infuso intravesicamente controlla con successo la cistite emorragica nei casi 70-80%, probabilmente promuovendo l’ossigenazione della mucosa della vescica e la vasocostrizione locale; tuttavia, questo richiede generalmente almeno 30 trattamenti., 16

Sebbene studiato solo in piccoli studi, l’embolizzazione selettiva delle arterie internalache interne (per emorragia vescicale) o del letto prostatico (per emorragia prostatica) può presentare un’opzione relativamente a basso rischio per il controllo nei pazienti palliativi. 17, 18 Quando l’ematuria ha origine nel tratto superiore di GU, l’arteriografia e l’embolizzazione possono essere necessarie per fermare l’emorragia. La gestione dell’ostruzione dell’uscita ureterale può richiedere il posizionamento percutaneo del tubo di nefrostomia per alleviare l’idronefrosi., In tutti i casi, il controllo dell’emorragia massiva può richiedere la cauterizzazione endoscopica delle lesioni GU inferiori o la resezione chirurgica della prostata, della vescica o del rene.

L’implementazione dell’irrigazione della vescica può creare grande disagio e angoscia, principalmente dallo spasmo muscolare del detrusore della vescica. Ad oggi, non ci sono linee guida basate sull’evidenza e pochissime indagini riguardanti la gestione del dolore in questo contesto., In uno studio, la somministrazione di diazepam orale (4 mg ogni 8 ore) durante la CBI postoperatoria ha migliorato significativamente il dolore e la consapevolezza del riempimento della vescica nei pazienti sottoposti a resezione transuretrale della prostata (TURP) per ipertrofia prostatica. 19 In generale, i pazienti richiederanno quasi certamente terapie oppiacee per il dolore viscerale da moderato a grave, individualizzato in dose, frequenza e via di somministrazione.

Caso (Parte III): Il medico ospedaliero e l’infermiere hanno incontrato il signor J. R.,per discutere le opzioni per gestire l’ematuria grossolana del paziente e per rivalutare gli obiettivi di cura. Il medico e l’infermiere hanno spiegato che un ulteriore workup o un intervento invasivo dovrebbero coinvolgere la consultazione urologica in un ambiente ospedaliero; d’altra parte, l’hospice ospedaliero potrebbe continuare l’irrigazione della vescica per tentare di alleviare l’angoscia dal sanguinamento in corso, così come la continua gestione dei sintomi da parte di esperti. Hanno spiegato che sembrava probabile che l’emorragia continuasse fino a quando non si formasse abbastanza coagulo e che il mantenimento del flusso di urina sarebbe rimasto una sfida., Hanno anche spiegato che questo disagio persistente potrebbe degenerare e quindi richiedere la somministrazione di dosi crescenti di oppiacei e/o benzodiazepine per alleviare il disagio.

Al capezzale di pazienti con ematuria grossolana progressiva, infermieri e medici sono continuamente sfidati a trovare il miglior equilibrio tra la promozione del comfort e la prevenzione dell’emorragia persistente. Sopra un workup completo e un intervento può impegnare il paziente a grande angoscia dalla formazione di coaguli e distensione della vescica in rotta verso la lesione renale acuta., D’altra parte, la gestione aggressiva è di per sé invasiva e dolorosa, senza certezza che l’eziologia sottostante possa essere controllata. Per il paziente con uno stato funzionale migliore e concentrarsi sulle terapie che modificano la malattia, è appropriato il trasferimento immediato a un ambiente di cura acuta per la consultazione urologica. Quelli con malattia gravemente avanzata o scarso stato di prestazione possono essere meno propensi a tollerare il workup più invasivo e la gestione di ematuria grossolana delineato sopra.,

Anche in ambito hospice, dove l’attenzione al sollievo dal dolore è fondamentale, l’assistenza clinica deve essere individualizzata. I pazienti devono essere accuratamente consigliati per quanto riguarda i rischi / benefici di ogni intervento, e gli obiettivi di cura devono essere rivalutati spesso. Il personale infermieristico può collaborare con i propri medici palliativi o direttori medici dell’hospice per determinare se la consultazione urologica a casa, al pronto soccorso o all’hospice/unità palliativa ospedaliera è disponibile e indicata., Ad esempio, il posizionamento esperto di un catetere vescicale nell’impostazione dell’anatomia anormale della GU inferiore o la cistoscopia rapida per visualizzare e cauterizzare le lesioni intravescicali può rivelarsi utile per ottimizzare il controllo dei sintomi senza richiedere un ricovero ospedaliero. Come tempo lo permette, l’intero hospice e il team interdisciplinare palliativo dovrebbe adottare misure per valutare l’impatto di questa complicazione medica sulla qualità della vita del paziente, l’indipendenza e la traiettoria terminale.

Caso (Parte IV): Dopo qualche considerazione e discussione con i membri della famiglia, il signor J. R.,la moglie ha concluso che, in queste circostanze, non avrebbe voluto essere trasferito in un’altra struttura di assistenza acuta per un lavoro più intensivo o per procedure invasive. Il team di hospice ospedaliero è passato dall’irrigazione intermittente a quella continua della vescica per gestire il sanguinamento in corso, con un moderato miglioramento del deflusso delle urine. Il signor J. R. ha continuato a richiedere dosi crescenti di oppiacei parenterali per la gestione del dolore. La sua agitazione aumentava ma rispondeva alle benzodiazepine, richiedendo infine un’infusione continua di midazolam., La famiglia e il team hanno concordato che la sua cura dovrebbe rimanere presso la struttura ospedaliera ospedaliera per la migliore gestione dei sintomi. Morì comodamente 2 giorni dopo.

Per il medico HPM al capezzale, la valutazione degli esperti e la gestione dell’ematuria grossolana richiedono una confluenza di competenze nell’assunzione di storia e valutazione fisica, sollievo dai sintomi, comunicazione e collaborazione con fornitori di cure non HPM. Quando il sanguinamento del tratto GU persiste, gli interventi medici devono sempre essere bilanciati dagli obiettivi generali di cura del paziente.