US Pharm. 2009;34(3):22-24.
Molta consapevolezza è stata sollevata per quanto riguarda il rischio di fratture secondarie all’osteoporosi negli anziani. Un’altra condizione che colpisce le ossa negli adulti, l’osteomalacia, è meno comune dell’osteoporosi, può essere insidiosa e può presentarsi comorbidamente con l’osteoporosi.1 Mentre l’osteoporosi è un indebolimento dell’osso precedentemente costruito, indicato come osso poroso, l’osteomalacia è una mineralizzazione ossea carente, indicata come ossa morbide.,2 I principali segni e sintomi della demineralizzazione ossea nell’osteomalacia sono dolore osseo dolorante e debolezza muscolare scheletrica, fratture e altre complicazioni (TABELLA 1).1,2
L’osteomalacia è più spesso causata da una carenza di vitamina D.2 Anche se una grave carenza di vitamina D è rara negli Stati Uniti, la maggior parte degli americani non raggiunge livelli adeguati di vitamina D da fonti che includono luce solare, dieta e integratori (TABELLA 2).,2-4 Circa il 90% degli adulti tra i 51 ei 70 anni non riceve abbastanza vitamina D dalla loro dieta.3,4
la Vitamina D svolge un ruolo importante nel costruire e proteggere le ossa in quanto facilita l’assorbimento del calcio e di altri minerali nel tratto gastrointestinale (GI); è responsabile per la costruzione di ossa forti nei bambini e per mantenere forte e sano ossa negli adulti.2,5 In definitiva, la vitamina D è responsabile del mantenimento dell’omeostasi del calcio e di una concentrazione sierica di calcio in un intervallo fisiologico accettabile.,Gli studi 1,3,6 hanno rivelato che gli individui con bassi livelli di vitamina D hanno una densità ossea inferiore e sono a rischio di fratture man mano che invecchiano e che gli anziani possono avere livelli ematici più bassi di vitamina D rispetto agli individui più giovani, specialmente quelli che hanno poca esposizione alla luce solare.5,7 Senza vitamina D, calcio e altri minerali necessari non sono facilmente assorbiti e quindi non sono disponibili per la mineralizzazione della costruzione ossea – il processo mediante il quale questi minerali sono incorporati nella matrice di collagene.2 La carenza di vitamina D causa osteomalacia negli adulti e rachitismo (cioè,, ossa morbide, che possono piegarsi o fratturarsi) nei bambini.2 L’osteomalacia può contribuire all’osteoporosi.8
Cause e fattori di rischio dell’Osteomalacia
I fattori di rischio per l’osteomalacia includono età compresa tra 50 e 80 anni, intolleranza al lattosio con evitamento del latte fortificato con vitamina D e inadeguata esposizione al sole.Il rischio 1,2,9 è noto per essere più alto in quegli individui che hanno sia un’assunzione alimentare inadeguata di vitamina D che un’esposizione minima alla luce solare, che è spesso vista negli anziani che sono ricoverati in ospedale, in casa o che risiedono in strutture di assistenza a lungo termine.,2,10
La carenza di vitamina D nel corpo associata all’osteomalacia ha molte eziologie, tra cui le seguenti:
Un apporto inadeguato di vitamina D dalla dieta: Sebbene una dieta a basso contenuto di vitamina D sia la causa più comune di osteomalacia in tutto il mondo, è una causa meno comune negli Stati Uniti poiché molti alimenti sono fortificati con vitamina D (TABELLA 2).,2,9
Un Inadeguato apporto di Vitamina D Insufficiente
l’Esposizione al Sole: Dal momento che la luce del sole produce vitamina D nella pelle, l’osteomalacia può svilupparsi in persone che spendono tempo inadeguato alla luce del sole, scudo il sole con il sole alto-protezione solare con fattore di protezione o di abbigliamento, mentre all’esterno (ad esempio, nelle donne che indossano abiti velati), o risiedono in regioni con poche ore di luce solare (ad esempio, la residenza invernale in climi settentrionali) o inquinata.1,2,9
Metabolismo anormale della vitamina D: Vari meccanismi sono responsabili dell’osteomalacia indotta da farmaci associata alla terapia anticonvulsivante (ad es.,, fenitoina, fenobarbital, primidone, carbamazepina), rifampicina e alcuni agenti ipnotici.1,9 I pazienti che sono istituzionalizzati o quelli che ricevono contemporaneamente più anticonvulsivanti sono di solito gli unici individui in cui si osserva osteomalacia associata all’anticonvulsivante. Disturbi che alterano il metabolismo della vitamina D includono insufficienza renale e cirrosi biliare primaria.2
Interventi chirurgici: Interventi chirurgici che interferiscono con l’assorbimento della vitamina D nel tratto gastrointestinale come la rimozione parziale o completa dello stomaco (gastrectomia) e la rimozione o il bypass dell’intestino tenue.,2
Sprue celiaco: una malattia autoimmune che causa danni al rivestimento dell’intestino tenue (cioè secondari a cibi contenenti glutine come grano, orzo e segale), impedendo l’assorbimento della vitamina D, tra gli altri nutrienti.2
Pancreatite cronica: impedisce agli enzimi responsabili della disgregazione alimentare e del successivo rilascio di sostanze nutritive di raggiungere facilmente l’intestino.2
Condizioni che causano bassi livelli ematici di fosforo: ipofosfatemia legata all’X familiare, disturbi renali (ad es. acidosi tubulare renale, sindrome di Faconi) e osteomalacia associata al tumore.,2
Sintomi e test diagnostici
Durante le prime fasi dell’osteomalacia, i pazienti possono non avere sintomi, sebbene alcuni segni possano essere osservati sui raggi X o su altri test diagnostici (ad esempio, scansione ossea, biopsia ossea).2 Quando la condizione peggiora, i sintomi si sviluppano (TABELLA 1). Gli esami del sangue e delle urine spesso rilevano livelli anormali di vitamina D e dei minerali calcio e fosforo nei casi di osteomalacia causata da carenza di vitamina D o da perdita di fosforo.,2 Un livello sierico di 25-idrossivitamina D (25D) deve essere assunto in qualsiasi individuo con esposizione al sole limitata o assente, ridotta assunzione di vitamina D, o inspiegabile debolezza muscolare o dolore.1 Livelli di 25 (OH)D rappresentano le riserve corporee di vitamina D e sono correlati con segni e sintomi di carenza di vitamina D.8 In individui sani, i livelli sono da 25 a 40 ng / mL (60-100 nmol/L); l’insufficienza di vitamina D (11-20 ng/mL) si distingue dalla carenza di vitamina D (<10 ng/mL).1,8
Trattamento
La causa sottostante dell’osteomalacia guida la terapia richiesta., Il trattamento dell’osteomalacia secondaria alla carenza di vitamina D è la supplementazione di vitamina D da 800 a 4.000 unità / giorno; in alternativa, possono essere necessarie 50.000 unità settimanali per otto settimane.1 Per trattare il malassorbimento intestinale, può essere inizialmente necessaria una terapia ad alte dosi da 50.000 a 100.000 unità/giorno o iniezioni intramuscolari da 10.000 unità/giorno; una dieta priva di glutine è necessaria per la sprue.1 In pazienti con metabolismo anormale della vitamina D (ad esempio, osteomalacia indotta da anticonvulsivanti), integratori di vitamina D di 4.000 unità al giorno possono essere efficaci in aggiunta all’esposizione al sole.,1 La terapia con vitamina D ad alte dosi richiede il monitoraggio dei livelli sierici di calcio e di 25(OH) livelli di vitamina D.1
Il calcitriolo (Rocaltrol, Calcijex) può essere richiesto in pazienti con malattia renale con carente sintesi di vitamina D 1,25(OH), purché il calcio sierico e la creatinina siano strettamente monitorati.1,8 Le raccomandazioni posologiche per la vitamina D nei pazienti con malattia renale cronica di stadio 3 e 4 (CKD) e nei pazienti con CKD di stadio 5 in emodialisi possono essere trovate nel riferimento 1. Quando l’acidosi tubulare renale esiste con osteomalacia, il bicarbonato orale correggerà l’acidosi.,1 Gli integratori di fosfato e gli analoghi della vitamina D sono spesso usati per il trattamento dell’osteomalacia dalla sindrome di Fanconi oltre al trattamento per il disturbo sottostante.1
La ricerca precedente ha suggerito che la vitamina D3 era una scelta migliore della vitamina D2. Tuttavia, studi più recenti dimostrano che l’integrazione con vitamina D3 di origine animale (colecalciferolo ) e vitamina D2 di origine vegetale (ergocalciferolo) sono ugualmente potenti ed efficaci per la salute delle ossa nei dosaggi orali e sono collettivamente indicati come vitamina D.,3,5,6
Per un elenco di vitamina D e composti correlati (via orale e parenterale) tra cui marchi statunitensi e canadesi, normali assunzioni giornaliere raccomandate in microgrammi e unità, forme di dosaggio, effetti collaterali e segni di tossicità precoce e tardiva, fare riferimento al Riferimento 7 online.7
Considerazioni speciali negli anziani
Vi è una diminuzione dell’assorbimento della vitamina D con l’avanzare dell’età.11 Inoltre, la ricerca ha dimostrato che basse concentrazioni sieriche di vitamina D provocano una maggiore perdita ossea nei pazienti geriatrici malati.,11 Per garantire un’adeguata assunzione di nutrienti, la densità dei nutrienti dovrebbe essere aumentata poiché l’apporto calorico diminuisce con l’età.11 Poiché gli anziani consumano meno vitamina D e il loro assorbimento e l’esposizione al sole possono essere diminuiti, si raccomanda l’integrazione giornaliera di vitamine e minerali.11
Vitamina D Eventi avversi e interazioni farmacologiche
Quando le dosi di vitamina D non superano i requisiti fisiologici, di solito sono ben tollerate e non tossiche.,3 In caso di sovradosaggio, tuttavia, la vitamina D può causare debolezza, vomito, mal di testa, sonnolenza, stitichezza e perdita di peso; la somministrazione continua di vitamina D può causare ipercalcemia, che può manifestarsi con deposizione di calcio e fosfato nei reni, tra gli altri tessuti molli.3 Un sovradosaggio di vitamina D è più probabile che si verifichi secondario a un’eccessiva assunzione orale; qualsiasi vitamina D3 rimanente nella pelle viene distrutta dalla luce solare, in modo che l’esposizione al sole in eccesso sia una causa improbabile di sovradosaggio di vitamina D.,3
Si osserva una diminuzione dell’assorbimento GI della vitamina D con colestiramina, colestipolo, orlistat o uso prolungato di olio minerale; si raccomanda la separazione tra la somministrazione di questi agenti.3 Barbiturici, carbamazepina, fenitoina e rifampicina aumentano il metabolismo della vitamina D e possono causare una diminuzione delle concentrazioni di 25(OH)D e 1,25(OH)2D e aumentare il loro metabolismo a metaboliti inattivi; i pazienti possono richiedere una maggiore integrazione di vitamina D.,1,3 L ‘ uso concomitante di diuretici tiazidici e vitamina D può causare ipercalcemia (debolezza, cefalea, sonnolenza, nausea, disturbi del ritmo) in pazienti con ipoparatiroidismo.1
Prevenzione
L’osteomalacia derivante da carenza di vitamina D può essere prevenuta mangiando latticini adeguati che sono stati fortificati con vitamina D e ricevendo abbastanza luce solare.10
Se i pazienti sospettano che la loro dieta possa essere carente di vitamina D, devono essere istruiti sulle fonti alternative di vitamine e minerali.,9 L’esposizione alla luce solare dovrebbe essere sufficiente, ma non eccessiva; 15 minuti al giorno sono generalmente considerati sufficienti, mentre un’ulteriore esposizione richiede protezione solare con indumenti o filtri solari.9 Per prevenire la carenza, l’assunzione giornaliera raccomandata normale per gli adulti è di 200 a 400 unità.7 La maggior parte degli anziani richiede un’integrazione di vitamina D da 400 a 1.000 unità/giorno da fonti tra cui multivitaminici, prodotti di combinazione di calcio e vitamina D e bevande.,1
Conclusione
I farmacisti possono svolgere un ruolo importante nell’aumentare la consapevolezza della carenza di vitamina D associata all’osteomalacia mentre si riferiscono appropriatamente ai pazienti per la valutazione, assistendo i medici e i pazienti con la selezione del prodotto di integratori di vitamina D, monitorando gli effetti avversi e le interazioni farmacologiche e istruendo i pazienti
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