SAN FRANCISCO diseases Le malattie infiammatorie degli occhi rimangono perplesse e forse anche spaventose per molti reumatologi, ha detto qui un reumatologo consulente di New York.

Le malattie infiammatorie oculari non uveitiche hanno numerose eziologie potenziali e il riconoscimento precoce rimane la chiave per una gestione di successo, Sergio Schwartzman, MD, dell’Ospedale per la chirurgia speciale di New York City, ha detto alla riunione della California Rheumatology Alliance., Dopo aver riconosciuto una condizione, i reumatologi possono applicare approcci standard alla valutazione e alla gestione, ha affermato.

“I reumatologi hanno paura degli occhi. Gli occhi sono enigmi per noi. Ho visto i reumatologi nella clinica ignorare completamente le aree con cui non hanno familiarità. Gli occhi sono una di quelle aree. Abbiamo paura dell’occhio perché è un organo così vitale. Se si perde la funzione in una delle articolazioni, si sta ancora andando ad essere potenzialmente indipendente, ma se si perde la vista, si sta andando ad essere cieco.,”

Riconoscendo una moltitudine di condizioni oculari difficili, Schwartzman si è concentrato nel suo discorso sulle strategie per il riconoscimento e la gestione di due: sclerite e malattia infiammatoria orbitale.

Le due condizioni hanno segni e sintomi abbastanza prominenti. Un paziente con artrite reumatoide (RA) che lamenta un forte dolore agli occhi che interferisce con il sonno e ha un nodulo oculare associato molto probabilmente ha sclerite nodulare anteriore. Classic è uno dei segni più comuni di malattia infiammatoria orbitale.,

La valutazione di un paziente per sospetta sclerite deve tenere conto del fatto che la sclera è tridimensionale e che solo la sclera anteriore è visibile. Se un paziente con AR o un’altra malattia infiammatoria ha un grave dolore agli occhi non accompagnato da noduli visibili, la sclerite posteriore è una potenziale diagnosi.

Caratteristiche distintive

Una caratteristica distintiva della sclera è la sua relativa avascolarità, ha detto Schwartzman. La maggior parte dell’afflusso di sangue proviene dal rivestimento esterno, l’episclera., La sclera è ampiamente innervata, il che spiega il forte dolore associato alla sclerite.

Diverse caratteristiche distinguono l’episclerite dalla sclerite. L’episclerite ha un esordio acuto, associato a lieve dolore o disagio, arrossamento dell’occhio (localizzato o diffuso), nessun sintomo oculare associato diverso da irrigazione e fotofobia occasionale e può insorgere in uno o entrambi gli occhi.

La sclerite ha un inizio più graduale ed è associata a dolore grave e noioso che spesso si irradia alla fronte., La condizione è prevalentemente unilaterale e i pazienti hanno più spesso sintomi prominenti, come irrigazione, fotofobia e graduale deterioramento della vista.

Occasionalmente, i pazienti hanno sintomi sistemici, come febbre, vomito e mal di testa. La circostanza può produrre il rossore localizzato o generalizzato dell’occhio ed il movimento dell’occhio causa il dolore. I pazienti affetti tendono ad avere episodi ricorrenti e sintomatici.

Scleromalacia perforans, o sclerite necrotizzante, è la forma più grave e minacciosa di sclerite e può verificarsi con pochi o nessun sintomo precedente., Il tipo infiammatorio è associato a forti dolori. L’occhio può anche presentare scolorimento, di solito blu o grigio.

“Questa è la forma più temuta di sclerite perché può portare alla cecità”, ha detto Schwartzman.

La sclerite posteriore può essere nodulare o non nodulare, localizzata o diffusa. Il rossore dell’occhio in assenza di altri segni o sintomi di sclerite anteriore dovrebbe indurre a considerare la sclerite posteriore, che richiede un trattamento aggressivo se confermato.,

Opzioni di trattamento

Per quanto riguarda il trattamento, gli episodi di episclerite di solito rispondono alla terapia locale, come lubrificanti e farmaci antinfiammatori non steroidei topici (FANS). Lo stesso non vale per la sclerite, ha detto Schwartzman.

Quando è stata identificata una malattia sistemica sottostante, un trattamento efficace della condizione sottostante è il primo passo nel trattamento della sclerite associata. Le opzioni di trattamento iniziali per la sclerite includono steroidi topici e FANS.,

Schwartzman ha esaminato i risultati di uno studio “mondo reale” su 89 pazienti valutati in una clinica di uveite, 31 dei quali successivamente sono stati trovati per avere sclerite associata a una malattia infiammatoria sottostante (più spesso AR). Tutti i pazienti, tranne due, alla fine hanno richiesto una terapia sistemica.

Nessun studio randomizzato e controllato ha valutato il trattamento della sclerite associata a malattie autoimmuni o infiammatorie, ha detto Schwartzman., Di conseguenza, il trattamento si è evoluto per includere la maggior parte degli agenti utilizzati per le condizioni sottostanti: metotrexato, micofenolato, azatioprina, ciclosporina, tacrolimus, ciclofosfamide (meno comunemente nell’era della terapia biologica), infliximab (Remicade) e rituximab (Rituxan), tra gli altri.

Per quanto riguarda le terapie biologiche, infliximab è stato utilizzato più ampiamente e con notevole successo. Anche Adalimumab (Humira) e rituximab sono stati usati con buoni risultati. In generale, etanercept (Enbrel) non ha funzionato per la malattia autoimmune degli occhi, ha detto Schwartzman.,

“Rituximab è diventato il farmaco da usare nella sclerite”, ha detto. “Ora è stato studiato in modo abbastanza aggressivo sia nella sclerite che nella malattia infiammatoria autoimmune.”

Malattia infiammatoria orbitale

La valutazione e la gestione della malattia infiammatoria orbitale è complicata dai siti orbitali multipli che possono essere coinvolti o influenzati dal processo patologico, ha affermato Schwartzman. I muscoli orbitali, il grasso orbitale, la palpebra e la ghiandola lacrimale possono essere il sito primario di coinvolgimento.,

I sintomi potenziali includono dolore acuto o ricorrente, diplopia e oftalmoplegia dolorosa. Altri segni includono proptosi, movimento oculare limitato, congestione vascolare congiuntivale ed edema, eritema e gonfiore delle palpebre, visione alterata, pressione intraoculare elevata e sclerite intraoculare, uveite o distacco essudativo della retina. I pazienti possono o non possono avere sintomi costituzionali associati alla condizione.

“La mia preoccupazione riguarda l’infezione”, ha detto Schwartzman della diagnosi differenziale., “Se questo si presenta in un paziente con artrite sotto steroidi, non stai andando a saltare su e giù per insistere che questa è l’artrite reumatoide. La prima cosa di cui vuoi essere sicuro è che questa non è infezione.”

Un’analisi di laboratorio completa e una valutazione della patologia sono essenziali per escludere altre potenziali cause di malattia infiammatoria orbitale: linfoma, melanoma, malattia metastatica e trauma, oltre all’infezione. Potenziali cause reumatiche includono arterite, malattie della tiroide, malattia sarcoide, malattia I4 e granulomatosi con poliangiite.,

L’approccio standard al trattamento include steroidi ad alte dosi e farmaci rimittenti (in particolare rituximab), ha detto Schwartzman.

” La tendenza attuale nella malattia ortoinfiammatoria è quella di utilizzare rituximab come primo agente biologico.”