Sebbene la lipoproteina(a) o Lp(a) sia stata scoperta 50 anni fa, il suo ruolo nelle malattie cardiovascolari (CVD) sfida ancora sia gli scienziati di base che i medici. Lp elevato (a) è un fattore di rischio indipendente per la malattia coronarica aterosclerotica (CAD) e l’ictus, in particolare in quelli con livelli elevati di colesterolo lipoproteico a bassa densità (LDL-C) o colesterolo lipoproteico non ad alta densità (non HDL-C)., L ‘associazione di Lp(a) elevato con un aumentato rischio di mortalità e morbilità cardiovascolare suggerisce che l’ abbassamento di Lp(a) utilizzando le opzioni terapeutiche disponibili può essere utile.
Lp (a) e malattie cardiovascolari
Lp(a) è costituito da una particella LDL attaccata all’apolipoproteina(a) o all’apo(a)—una proteina distinta responsabile delle proprietà funzionali di Lp(a). La presenza di apo(a) aumenta la densità di Lp (a) rispetto a LDL-C e riduce la sua affinità per il recettore LDL. Lp (a) promuove anche la trombosi interferendo con la via fibrinolitica., Esiste una notevole eterogeneità nelle dimensioni e nel peso molecolare di apo(a), entrambi determinati dal gene LPA.
Diversi studi hanno trovato un’associazione indipendente e continua tra Lp(a) e CVD, mentre altri indicano che il rischio è marcatamente maggiore ai livelli estremi di Lp(a). La dimensione di Lp(a) modula il rischio CAD, con le più piccole isoforme apo (a) associate più fortemente al rischio di CAD., Il polimorfismo nel gene LPA influenza anche i livelli di Lp(a) e aumenta il rischio di infarto miocardico, con alcune varianti comuni del gene LPA associate a un rischio superiore al 50% di malattie cardiache. Lp (a) si trova in una vasta gamma di concentrazioni plasmatiche (da 20 mg/L a più di 2000 mg/L), con quasi il 20% degli individui ai livelli estremi.
Anche se Lp elevato(a) è un noto fattore di rischio CAD, l’utilità clinica dell’uso di Lp elevato(a) come fattore prognostico nella prevenzione secondaria non è completamente stabilita., Ciò può essere dovuto al fatto che gli studi clinici finora condotti non sono coerenti nella selezione dei pazienti, nelle dosi e nella durata del trattamento e nei metodi utilizzati per la misurazione della Lp(a).
Test e opzioni di trattamento
Nordestgaard e colleghi raccomandano che Lp (a) deve essere misurata in pazienti con:
• ipercolesterolemia familiare.
• Forte storia familiare di CVD.
• Storia personale di CVD prematura.
• CVD ricorrente nonostante il trattamento con statine.
• Risposta inadeguata alle statine.
La misurazione ripetuta è indicata solo nei soggetti trattati per livelli elevati di Lp(a).,
A differenza di LDL-C elevato, Lp elevato(a) è resistente sia alla modifica dello stile di vita che al trattamento con statine. Le statine riducono la Lp (a) solo in misura modesta. Nei pazienti con ipercolesterolemia familiare, le statine hanno dimostrato di ridurre Lp (a) dal 17% al 22%. L’unico trattamento che riduce efficacemente la Lp(a) in modo dose-risposta è la niacina da sola o in combinazione con una statina. L’abbassamento sembra essere maggiore a livelli estremi di Lp(a), con diversi studi che dimostrano che la niacina riduce Lp (a) fino al 40%., La niacina ha anche altri effetti benefici, come la riduzione di LDL-C e trigliceridi e l’aumento di HDL-C.
Altri agenti che hanno un effetto minore su Lp(a) (abbassando i livelli di meno del 10%) sono aspirina, estrogeni, sostituzione della tiroxina, olio di pesce e calcio antagonisti.
L’aferesi delle lipoproteine è il modo più efficace per abbassare Lp(a). Mipomersen, un oligonucleotide antisenso, è un nuovo agente che abbassa sia Lp (a) che LDL inibendo la sintesi dell’apolipoproteina B., L’inibitore della proteina convertasi subtilisina/kexina-tipo 9 (PCSK9) e l’inibitore della proteina di trasferimento dell’estere del colesterolo (CETP) sono altri due composti che riducono Lp(a) del 40% e del 17%, rispettivamente, ma sono attualmente sottoposti a studi clinici di fase 3.
Anche se la niacina riduce Lp(a) del 40%, il National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment Panel III afferma che non è chiaro se questa riduzione indotta dalla niacina in Lp(a) diminuisca il rischio di CAD. Nei pazienti con Lp elevato(a) in presenza di LDL-C elevato, il primo passo di LDL-C dovrebbe essere quello di abbassare il livello., Diversi studi hanno dimostrato che la Lp(a)-associato a rischio cardiovascolare è nettamente diminuita in pazienti con C-LDL livelli al di sotto di 2.0 mmol/l). di Conseguenza, le seguenti metodi di trattamento sono indicati:
• Se la Lp(a) è maggiore di 300 mg/L (al di sopra del 75 ° percentile nella maggior parte delle popolazioni) il paziente deve essere trattato con una dose massima tollerata di statina e/o altri LDL l’abbassamento di farmaci per ottenere una riduzione del C-LDL al di sotto di 2.0 mmol/l).
• Se le LDL rimane tra 2.0 e 2.6 mmol/L, l’aggiunta di niacina deve essere considerato, fino a 2 g al giorno.,
* Se le LDL rimangono uguali o superiori a 4,1 mmol/L, o se il paziente presenta CAD progressivo, devono essere prese in considerazione afer-esi C LDL.
Recentemente, Bruckert e colleghi hanno pubblicato una meta-analisi sull’uso della niacina in pazienti con Lp elevato(a) che ha supportato le seguenti raccomandazioni:
• Dopo che i livelli elevati di LDL-C sono stati ridotti, i livelli elevati di Lp(a) dovrebbero essere ridotti.r• * I livelli elevati di Lp(a) devono essere ridotti nei pazienti a rischio intermedio o elevato di CVD, anche se non hanno diabete o CVD accertata.,
* La terapia di associazione con una statina e niacina deve essere utilizzata in pazienti con Lp(a) superiore a 500 mg/L, e in quelli con ipercolesterolemia familiare, quelli con una storia familiare di CVD prematuro e Lp alto(a), quelli con CVD prematuro e quelli con CVD ricorrente e resistenza alle statine.
Conclusioni
Studi epidemiologici e genetici hanno identificato un’elevata lipoproteina(a) come fattore di rischio indipendente per le malattie cardiovascolari. I livelli elevati di Lp(a) promuovono l’aterosclerosi e la trombosi. I pazienti selezionati devono essere sottoposti a screening e trattati., Mentre la niacina è l’agente farmacologico più efficace, il primo passo per abbassare Lp (a) dovrebbe essere quello di abbassare LDL-C sotto 2,0 mmol/L con una statina.
Interessi concorrenti
Nessuno dichiarato.
Questo articolo è stato sottoposto a revisione paritaria.
1. Jacobson TA. Lipoproteina (a), malattie cardiovascolari e gestione contemporanea. Mayo Clin Proc 2013;88: 1294-1311.
2. Il sito utilizza cookie tecnici e di terze parti. Lipoproteina (a) come fattore di rischio cardiovascolare: stato attuale. Eur Cuore J 2010;31: 2844-2853.
3. Lippi G, Guidi G. Lipoproteina(a): Un fattore di rischio cardiovascolare emergente., Crit Rev Clin Lab Sci 2003; 40: 1-42.
4. Dubé JB, Boffa MB, Hegele RA, et al. Lipoproteina (a): Più interessante che mai dopo 50 anni. Curr Opin Lipidol 2012;23: 133-140.
5. Kamstrup PR, Tybjærg-Hansen A, Nordestgaard BG. Livelli di lipoproteine estreme (a) e una migliore previsione del rischio cardiovascolare. J Am Coll Cardiol 2013;61:1146-1156.
6. Kamstrup PR, Benn M, Tybjærg-Hansen A, et al. Livelli di lipoproteine estreme (a) e rischio di infarto miocardico nella popolazione generale: lo studio del cuore della città di Copenaghen. Circolazione 2008;117:176-184.
7. Il sito utilizza cookie tecnici e di terze parti., Varianti genetiche associate al livello di lipoproteina Lp (a) e alla malattia coronarica. N Engl J Med 2009;361:2518-2528.
8. Scanu AM, Bamba R. Niacina e lipoproteina(a): Fatti, incertezze e considerazioni cliniche. Am J Cardiol 2008;101:44B-47B.
9. Lippi G, Targher G. Terapia ottimale per la riduzione delle lipoproteine (a). J Clin Pharm Ther 2012; 37: 1-3.
10. i nostri servizi sono a vostra disposizione. Il trattamento a lungo termine con statine riduce le concentrazioni di lipoproteine(a) nell’ipercolesterolemia familiare eterozigote. Cuore 2003;89:893-896.
11., Terzo rapporto del National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circolazione 2002;106: 3143-3421.
12. Nicholls SJ, Tang WH, Scoffone H, et al. Livelli di lipoproteine (a) e rischio cardiovascolare a lungo termine nell’era contemporanea della terapia con statine. J Lipid Res 2010;51: 3055-3061.
13. Maher VM, Brown BG, Marcovina SM, et al. Effetti dell’abbassamento del colesterolo LDL elevato sul rischio cardiovascolare delle lipoproteine (a). JAMA 1995; 274: 1771-1774.
14., Bruckert E, Labreuche J, Amarenco P. Meta-analisi dell’effetto dell’acido nicotinico da solo o in combinazione su eventi cardiovascolari e aterosclerosi. Aterosclerosi 2010;210: 353-361.
Il dottor Saeedi è un biochimico medico residente nel Dipartimento di Patologia e Medicina di laboratorio presso l’Università della British Columbia. Dr Li è un ricercatore associato nel programma di cuore sano a St. Paul’s Hospital. Dr Frohlich è direttore studi clinici del programma Cuore sano, e un professore nel Dipartimento di Patologia e Medicina di laboratorio presso UBC.