Aggiornamento Autore: Lauren Evans, MD Università di Arkansas per le Scienze Mediche (moduli uam), Christopher Fowler, FARE Università di Arkansas per le Scienze Mediche (moduli uam),

a Cura di: G. Carolyn Clayton, D. M. Rush Medical College

Aggiornato: novembre 2019

Scritto Originariamente Da: Lynne Yancey University of Colorado School of Medicine

Caso di Studio

A 25 anni, femmina, presenta per la DE, con una denuncia capo di QID dolore addominale., Dice all’infermiera di triage che ha avuto episodi intermittenti del dolore, ma negli ultimi 45 minuti il dolore è diventato insopportabile e straziante. Si lamenta di nausea persistente e molteplici episodi di vomito. Nega febbre, sanguinamento vaginale, scarico, disuria o cambiamento nelle abitudini intestinali. Non ha una storia medica passata, è un bevitore di alcol sociale e non usa prodotti del tabacco.

All’esame è chiaramente in difficoltà, stringendo il suo basso addome destro. I segni vitali rivelano BP 145/90, HR 110, RR 21, Tmax 98,9 SpO2 99% RA., Lei è leggermente obeso, ma è altrimenti ben apparendo. È leggermente tachicardica con impulsi distali intatti e ha chiari suoni di respiro uguali. Il suo addome mostra tenerezza e guardia al quadrante inferiore destro, suoni intestinali normali e nessuna organomegalia. Un esame pelvico dimostra pienezza annessiale destra e dolore significativo in esame senza sanguinamento o scarico.,

Obiettivi

1. Lista di comuni che presentano segni e sintomi di torsione ovarica
2. Dimostrare che i fattori di rischio per lo sviluppo di torsione ovarica
3. Descrivere le modalità di gestione di torsione ovarica
4. Sviluppare una metodologia per la valutazione di una possibile torsione ovarica

Introduzione

La torsione dell’ovaio rappresenta una vera e ginecologica di emergenza e richiede una rapida valutazione e di gestione al fine di recuperare l’ovaio. La torsione ovarica è una causa rara di dolore addominale acuto nelle femmine, ma il ritardo diagnostico può avere risultati disastrosi., L’ovaio, e spesso la tuba di Falloppio (torsione annessiale), si attorcigliano attorno al peduncolo vascolare. La causa di questa torsione può essere multifattoriale. La torsione iniziale causa l’ostruzione del ritorno venoso. Ciò porta alla congestione vascolare, che causa ingorgo ed edema. La congestione progredisce fino a quando il flusso arterioso è compromesso, portando a ischemia e infarto. La torsione ovarica non trattata può provocare la perdita completa dell’ovaio, così come la necrosi ovarica e l’infezione.

La torsione ovarica può verificarsi in tutte le età., La maggior percentuale di casi si verifica negli anni riproduttivi, ma la torsione si verifica anche nei bambini e nelle femmine in post-menopausa. È più comunemente visto nell’ovaio destro a causa di una maggiore lunghezza del legamento utero-ovarico a destra e della presenza del colon sigmoideo a sinistra.

Il più grande fattore di rischio per la torsione ovarica è l’allargamento ovarico, tipicamente causato da una cisti ovarica o da una massa. La torsione è più comune in un’ovaia di diametro superiore a 5,0 cm (da 86 a 95% per più casi di studio.,) Il rischio diminuisce quando la dimensione dell’ovaio diventa più massiccia (> 20,0 cm) a causa della diminuzione della motilità. È meno comune con masse maligne, probabilmente a causa di aderenze. Nelle femmine in età riproduttiva l’aumento delle dimensioni ovariche è più comunemente dovuto a cisti follicolari o cisti del corpo luteo. Altri fattori di rischio che determinano un ingrossamento ovarico includono i pazienti con sindrome dell ‘ ovaio policistico e quelli sottoposti a trattamento di fertilità (sindrome da iperstimolazione ovarica).) La gravidanza comporta anche un aumento del rischio di torsione a causa di un ingrossamento del corpo luteo.,

La torsione ovarica si verifica nelle ovaie normali. I pazienti pediatrici con torsione hanno maggiori probabilità di avere un’ovaia normale e si pensa che il loro aumento del rischio sia dovuto a un legamento utero-ovarico allungato.

Le azioni iniziali e l’indagine primaria

Le azioni iniziali sono simili alla valutazione di altri pazienti nell’ED. Stabilire l’accesso IV e la somministrazione di antiemetici e antidolorifici può aiutare nella valutazione del paziente. Deve essere ottenuto un test rapido di gravidanza nelle urine o nel siero., Un test di gravidanza positivo non elimina la diagnosi di torsione ovarica, specialmente all’inizio della gravidanza, poiché una cisti del corpo luteo può essere la fonte di torsione.

L’esame fisico dovrebbe includere un esame addominale e un esame pelvico, incluso un esame bimanuale, per valutare la tenerezza e la pienezza annessiali che possono essere presenti. Si valuterà anche per la presenza di infezione concomitante. La migliore imaging iniziale per la torsione ovarica è un’ecografia transvaginale con Doppler. Consultare la ginecologia presto se si ha un alto sospetto di torsione.,

Diagnosi Differenziale

• torsione Ovarica
• cisti Ovarica
• Tubo-ovarico ascesso
• gravidanza Ectopica
• Appendicite
• Rene pietra
• Pielonefrite

Presentazione

La classica presentazione di annessiali torsione improvvisa e unilaterale dolore addominale inferiore, che è spesso descritto come un dolore lancinante, e di solito è accompagnato da nausea e vomito. Il dolore può irradiarsi all’inguine., È importante ricordare che circa il 40% dei pazienti riporterà dolore graduale invece del dolore acuto che è frequentemente associato alla torsione e alcuni pazienti possono descrivere il dolore alla schiena o al fianco. Alcuni pazienti descriveranno diversi episodi di dolore nel corso di ore, giorni o addirittura settimane, se l’ovaio è stato torsione intermittente. Una storia di cisti o massa ovarica precedente, torsione ovarica precedente o gravidanza attuale dovrebbe aumentare il sospetto di torsione. La febbre è rara e di solito di basso grado se presente.,

La torsione ovarica deve essere presa in considerazione anche nei neonati e nei bambini piccoli con intolleranza alimentare, distensione addominale, vomito, irritabilità e / o una massa pelvica palpabile.

L’esame fisico può rivelare dolore pelvico o addominale inferiore. I segni peritoneali sono preoccupanti per la necrosi ovarica. All’esame pelvico, il paziente può avere tenerezza adnexal o una massa adnexal.

Test diagnostici

Il test diagnostico è essenziale quando si valuta un paziente con sospetta torsione ovarica., La condizione più pericolosa nel differenziale per la torsione annessiale è una gravidanza ectopica e, in quanto tale, dovrebbe essere ordinato un test di gravidanza per aiutare a schermarlo.

Non ci sono test di laboratorio per stabilire la diagnosi di torsione annessiale. Un esame emocromocitometrico completo, pannello metabolico di base, e analisi delle urine in grado di fornire ulteriori informazioni che punta verso una diagnosi alternativa. Un’analisi delle urine può rivelare sangue coerente con nefrolitiasi, o può mostrare nitriti e leucociti esterasi più coerente con un’infezione del tratto urinario., Un numero di globuli bianchi sierici marcatamente elevato può favorire l’ascesso tubo-ovarico rispetto alla torsione.

Ultrasuoni è la modalità diagnostica di scelta per la rilevazione di torsione. L’assenza di flusso sanguigno all’interno dell’ovaio all’esame Doppler è un risultato altamente specifico, ma la presenza di flusso Doppler non esclude la diagnosi di torsione. L’ovaio ha un doppio apporto di sangue (arteria ovarica e arteria uterina) quindi, anche se l’alimentazione è tagliata a uno, potrebbe esserci ancora un flusso di sangue Doppler all’ovaio., Alcuni studi hanno indicato alto quanto 60% dei casi di torsione ovarica chirurgicamente verificata avrà flusso sanguigno arterioso sull’ultrasuono. L’immagine 1 mostra un confronto fianco a fianco. L’ovaia destra non ha flusso Doppler mentre la sinistra mantiene il flusso. Il reperto ecografico più comune nella torsione è l’allargamento o l’edema dell’ovaio. Comunemente una massa ovarica o cisti può essere visualizzato e in, fasi successive, liquido pelvico libero (indicando emorragia) può essere visto.

La TC nella torsione ovarica è aspecifica, con il risultato più comune che è un ingrossamento dell’ovaio o della massa ovarica., Altri segni su CT includono aumento adnexal asimmetrico, tube di Falloppio ispessita, fluido libero associato/emorragia e deviazione dell’utero verso il lato interessato. CT può, tuttavia, essere utile governare o escludere appendicite o calcoli renali come una diagnosi alternativa. I risultati della risonanza magnetica sono simili a quelli della TC, ma la risonanza magnetica non è comunemente ordinata dall’ED.

Come faccio la diagnosi?

La diagnosi di torsione ovarica viene effettuata definitivamente in sala operatoria., Ascolta le caratteristiche principali della storia: insorgenza improvvisa di dolore pelvico unilaterale, a volte irradiato all’inguine, spesso associato a nausea e vomito. Cerca prove corroboranti sull’esame pelvico: tenerezza annessiale sullo stesso lato del dolore e, meno comunemente, una massa annessiale. Secrezione cervicale purulenta e tenerezza del movimento cervicale puntano verso il PID con un ascesso tubo-ovarico.

Il risultato più comune nella torsione annessiale su ultrasuoni e TC è semplicemente l’allargamento dell’ovaio in questione., L’assenza di flusso sanguigno Doppler è una scoperta utile (alta specificità), ma questa scoperta ha una bassa sensibilità per rilevare la torsione. Il resto dei risultati su ultrasuoni e TC non sono specifici. Tuttavia, l’ecografia o la TC possono aiutarti a trovare altre patologie per spiegare il dolore di un paziente (ad esempio, calcoli renali, appendicite).

La linea di fondo – non esiste un singolo risultato che possa definitivamente “governare” o “escludere” la torsione ovarica. Se tutti i tuoi test sono negativi, ma lo sospetti ancora, chiama il tuo ginecologo per discutere di portare il paziente in sala operatoria per laparoscopia.,

Trattamento

Come con qualsiasi paziente del pronto soccorso, iniziare con una valutazione primaria: vie respiratorie, respirazione, circolazione. Chiunque abbia una sospetta torsione dovrebbe avere una linea endovenosa (IV) posizionata. Trattare il dolore e la nausea con i farmaci IV non appena si ha accesso IV – non è necessario attendere la diagnosi. Tenere il paziente NPO in preparazione per la sala operatoria.

Il trattamento della torsione annessiale è chirurgico. L’ovaia deve essere non attorcigliata il prima possibile per ripristinare il flusso sanguigno., Non esiste un limite assoluto per garantire la redditività. La maggior parte dei chirurghi cercherà di salvare qualsiasi tessuto ovarico normale in un paziente in premenopausa. Anche se nella sala operatoria viene scoperta un’ovaia edematosa scura, spesso c’è un recupero funzionale se il tessuto non è necrotico. Non sembra esserci alcun aumento degli eventi avversi dopo la detorsione rispetto alla salpingo-ooforectomia. Se, all’esame chirurgico, il tessuto ovarico è ovviamente necrotico, c’è una massa riguardante la malignità, o il paziente è in postmenopausa, allora probabilmente verrà eseguita una salpingo-ooforectomia.,

Perle e insidie

• Il dolore può ricordare un calcolo renale: coliche, esordio abbastanza improvviso, radiazioni all’inguine
• Ottenere un’ecografia per cercare il flusso Doppler. La mancanza di flusso è un segno utile, ma ricorda che un numero significativo di pazienti con torsione confermata in laparoscopia aveva un’ecografia che mostrava un flusso sanguigno intatto.
• La torsione si verifica nei neonati, nei bambini e nelle donne in postmenopausa. I bambini hanno una maggiore incidenza di torsione di un’ovaia normale rispetto alla popolazione adulta.,
• “Il tempo è ovaio”, per prendere in prestito una frase, quindi consulta presto il tuo ginecologo.
• L’alto sospetto clinico, anche se i test sono negativi, richiede la consultazione con gli ostetrici per la possibile O gestione

Risoluzione del caso di studio

Test di gravidanza e analisi delle urine Point of Care erano negativi. È stata ottenuta un’ecografia transaddominale al capezzale per valutare la possibile presenza di liquido addominale/pelvico libero. L’ecografia al letto era inconcludente. È stata ottenuta un’ecografia transvaginale consultiva che ha dimostrato una diminuzione del flusso Doppler all’ovaio destro., La ginecologia è stata consultata emergentemente che ha raccomandato di procedere alla sala operatoria per laparoscopia. Una grande cisti piena di liquido si trovava sull’ovaia destra. La tuba di Falloppio circostante era scura e appariva ischemica. La cisti è stata decompressa e il peduncolo dell’ovaio destro è stato detorsed causando il ritorno del flusso sanguigno. Il paziente è stato chiuso e portato al recupero dove ha avuto la risoluzione dei suoi sintomi.

Riferimenti selezionati