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Un uomo, di 35 anni, presenta un “nodulo” nel suo testicolo che ha notato per la prima volta tre settimane prima. Il nodulo non è doloroso a meno che non venga urtato o toccato. Non sono riportati sintomi di svuotamento e non ha avuto febbre o altri sintomi sistemici. Il paziente pensa che suo cugino abbia rimosso il testicolo anni fa a causa del cancro, ma non conosce alcun dettaglio., L’uomo cerca di apparire calmo, ma un certo livello di ansia è ovvio.

Il problema è pericoloso per la vita o causa solo disagio? Il paziente ha bisogno di un intervento chirurgico o il problema può essere lasciato solo? Dovremmo trattarlo, monitorarlo o dimenticarlo?

Poniamo queste domande su ogni paziente e condizione che trattiamo. Quando la preoccupazione e la preoccupazione del paziente vengono aggiunte all’equazione, non solo le nostre capacità cliniche vengono messe alla prova, ma anche le nostre capacità di compassione e comunicazione., Anche se siamo completamente fiduciosi nella diagnosi e nel trattamento, il paziente sente la stessa fiducia alla fine dell’incontro?

I problemi che coinvolgono i genitali maschili sembrano aumentare queste preoccupazioni. Convincere un uomo a venire in clinica è abbastanza difficile, quindi quando si presenta, puoi essere sicuro che c’è un’ansia e una preoccupazione significative — sia da parte del paziente che da parte della persona amata che ha programmato l’appuntamento., I problemi originati nello scroto possono variare da piccole cisti benigne a cancro potenzialmente letale. Tra questi due estremi ci sono una serie di condizioni che lasciano il paziente a chiedersi quanto dovrebbe essere preoccupato.

La maggior parte delle lesioni scrotali sono benigne, cistiche e si trovano nel tessuto paratesticolare. A differenza delle lesioni testicolari adulte, che sono maligne il 95% delle volte, le lesioni extra-testicolari sono quasi sempre benigne.1 La sfida clinica è determinare quale è quale e aiutare il paziente a sentirsi sicuro nella valutazione e nel piano di trattamento.,

In questo articolo di recensione, esamineremo una serie di condizioni che possono suscitare la denuncia: “C’è un nodulo nel mio scroto.”

La più grande preoccupazione per la maggior parte degli uomini è il cancro, che dovrebbe essere in cima alla nostra lista di differenziali pure. Tuttavia, la probabilità di sviluppare il cancro ai testicoli è piuttosto bassa. Solo nove uomini su 100.000 svilupperanno il cancro ai testicoli ogni anno. Per gli americani bianchi, il rischio di vita è dello 0,2%; per i neri americani, è ancora più basso — 0,05%., C’è una significativa varianza tra i gruppi culturali e lo stato socioeconomico e la prevalenza del cancro ai testicoli (c’è una maggiore incidenza tra gli uomini che provengono da case con istruzione superiore e reddito).2

Nonostante le statistiche, la paura del cancro è la ragione per cui la maggior parte degli uomini cerca di valutare i grumi nello scroto. Il dolore è un altro fattore motivante, anche se in realtà spinge il cancro ai testicoli verso il basso sulla lista differenziale perché è presente in solo il 10% degli uomini con un tumore ai testicoli.,2

Questo articolo esaminerà sei dei più comuni problemi di contenuto scrotale per i quali gli uomini cercano un trattamento. Al fine, dalla minima morbilità alla maggiore, esamineremo spermatocele, idrocele, varicocele, epididimite, torsione e cancro ai testicoli.

Spermatocele

Lesioni cistiche che si sviluppano nella testa dell’epididimo, gli spermatoceli crescono dai tubuli efferenti, dove gli spermatozoi vengono immagazzinati e maturano dopo la spermatogenesi nel testicolo. All’esame, la lesione è una massa transilluminante morbida, liberamente mobile, separata e superiore al testicolo.,3 All’eiaculazione, lo sperma viene spinto fuori dall’epididimo e attraverso il dotto deferente per combinarsi con il resto del contenuto eiaculatorio, che viene prodotto nelle vescicole seminali e nella prostata.

Quando viene trovato dal paziente o dal suo partner, gli spermatoceli sono allarmanti a causa della preoccupazione per il cancro ai testicoli. Clinicamente, gli spermatoceli, che sono presenti in circa il 30% degli uomini sottoposti a valutazione ecografica dello scroto,4 sono lesioni cistiche extratesticolari che sono prima palpabili quando raggiungono dimensioni da 1 cm a 2 cm., Possono arrivare a essere grandi come 15 cm, e alcuni pazienti presenteranno con preoccupazione che ” hanno un terzo testicolo.”

La consistenza di un grande spermatocele è, infatti, simile a quella di un testicolo normale. Gli spermatoceli raramente causano dolore. Se sono presenti sia il dolore scrotale che uno spermatocele, il dolore è probabilmente un problema secondario. Un’altra possibile ragione per uno spermatocele doloroso è che una volta che il paziente trova la lesione, continua a controllare per vedere se è ancora presente o sempre più grande. La palpazione costante di uno spermatocele può condurre a disagio.,

La causa dello sviluppo dello spermatocele è sconosciuta. Una teoria è che gli spermatoceli derivano da traumi, infezioni o altri processi infiammatori. Un’altra ipotesi è che i dotti epididimali si ostruiscano, causando la dilatazione prossimale; l’ostruzione è secondaria all’epitelio che perde continuamente cellule germinali immature che si depositano nei dotti efferenti.5

Il fluido all’interno di uno spermatocele contiene proteine e spermatozoi morti., Sebbene l’aspirazione e la valutazione del fluido siano un modo per verificare la diagnosi, questo di solito non viene fatto a causa del rischio di infezione e disagio per il paziente.6 Per la maggior parte, la diagnosi può essere fatta su esame fisico da solo. La chiave della diagnosi è la palpazione di una lesione cistica ben delimitata che si trova chiaramente al di fuori del testicolo. Spermatocele transilluminano bene. Se c’è qualche domanda, l’ecografia (US) è una modalità di imaging appropriata.

Una volta che la diagnosi è chiara, il paziente deve sapere che non ha il cancro, né ha il precancro., Gli spermatoceli non influenzano la fertilità. Alcuni uomini riportano il cambiamento di dimensione dello spermatocele con l’eiaculazione. Lo spermatocele può diventare più piccolo perché il contenuto viene espulso o più grande perché la cisti si riempie, ma per la maggior parte, la lesione non cambia sensibilmente le dimensioni.

Nel tempo, tuttavia, gli spermatoceli possono aumentare. Mentre gli spermatoceli non si risolvono da soli, la rimozione chirurgica non è in genere giustificata a causa della loro natura benigna. Inoltre, l’intervento chirurgico comporta rischi intrinseci, come l’infertilità sul lato ipsilaterale e il dolore cronico., Se la lesione è abbastanza grande da causare problemi, tuttavia, è disponibile la spermatocelectomia.

Idrocele

Gli idroceli sono la causa più comune di gonfiore scrotale indolore e si verificano quando il fluido si accumula tra la tunica albuginea e la tunica vaginalis o gli strati parietali e viscerali della tunica vaginalis.1

Una membrana bianca densa, la tunica albuginea è il rivestimento esterno di ciascun testicolo e del pene (nelle femmine, copre le ovaie)., La tunica vaginalis è una sacca di membrana sierosa che riveste il peritoneo.

Embriologicamente, mentre i testicoli scendono dall’addome attraverso l’anello inguinale nello scroto a circa la settimana 29 di gestazione, la tunica vaginalis incapsula il testicolo e forma un diverticolo peritoneale. Quando un ragazzo ha 2 anni, la tunica vaginalis tra il testicolo prossimale e l’anello inguinale viene cancellata e la comunicazione tra la cavità addominale e il testicolo è chiusa. A causa della sua fisiopatologia, un idrocele in un bambino è molto diverso da quello di un adulto.,

Gli idroceli nei bambini sono congeniti. Poiché il testicolo ha creato un diverticolo dal processo vaginalis del peritoneo, la comunicazione tra la culla testicolare e il peritoneo è aperta. Una tunica vaginalis brevettata è presente in circa l ‘ 80% dei neonati ed è clinicamente osservata in circa il 30% di essi. La risoluzione spontanea è prevista dall’età di 18 mesi a 2 anni in quanto la tunica vaginalis comunicante viene cancellata. La riparazione chirurgica è in genere ritardata fino a quando il bambino ha 2 anni e, se necessario, è simile a una riparazione di ernia.,7

Gli idroceli negli adulti sono acquisiti e raramente presenti prima della quarta decade di vita. Essi sono la causa più comune di gonfiore scrotale negli adulti e si trovano in genere su esame fisico di routine o incidentalmente su di NOI. Gli idroceli sono presenti, clinicamente o subclinicamente, fino al 40% degli uomini.

A differenza degli idroceli congeniti, l’accumulo di liquidi in un adulto è il risultato di un insulto alla tunica albuginea o alla porzione della tunica vaginalis che rimane e incapsula il testicolo., Gli insulti che possono portare a un idrocele includono traumi, interventi chirurgici, infezioni, radiazioni al bacino e cancro ai testicoli, ma in molti casi non viene identificato alcun fattore offensivo.6 Si noti che mentre gli idroceli stessi sono quasi sempre benigni, possono mascherare il cancro ai testicoli. Un idrocele è presente nel 10% degli uomini con tumori testicolari.2

La patogenesi degli idroceli è semplicemente che c’è uno squilibrio tra secrezione di liquidi e riassorbimento nel sacco chiuso tra la tunica albuginea e la tunica vaginalis., C’è anche una prova significativa che un difetto nel drenaggio linfatico svolge un ruolo pure.

L’evidenza per il coinvolgimento linfatico è comprovata dalla constatazione che il contenuto proteico del fluido aspirato dagli idroceli idiopatici è simile a quello trovato nel fluido linfatico. L’ostruzione linfatica ha probabilmente un ruolo importante nella patogenesi degli idroceli.8

Dal numero del 01 agosto 2012 di Clinical Advisor