Problema: Agosto 2008

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Dati recenti hanno indicato l’importanza o la mancanza di importanza per lo screening e il trattamento dei pazienti per batteriuria asintomatica. Queste raccomandazioni per evitare colture in individui non gravidi e asintomatici si basano sui rischi per danni collaterali dovuti a un uso eccessivo di antimicrobici, compresa la resistenza e gli eventi avversi quando vengono rilevati batteri.

Altrettanto importante da considerare è il trattamento appropriato delle infezioni del tratto urinario quando si verificano., L’aumento della resistenza antimicrobica ha costretto i professionisti a guardare al di fuori degli agenti primari per il trattamento di questa infezione e ad utilizzare farmaci più recenti o agenti più vecchi con dati limitati per supportare questa pratica. Non tutti gli agenti antimicrobici, tuttavia, hanno un’adeguata penetrazione delle urine per trattare le infezioni in questo sito. Negli ultimi mesi, abbiamo iniziato a vedere un aumento del numero di pazienti con infezioni refrattarie a causa del trattamento con farmaci senza concentrazioni urinarie affidabili., Questa breve recensione discuterà le principali classi di antimicrobici per quanto riguarda la loro penetrazione urinaria e metterà in evidenza quegli agenti che non dovrebbero essere invocate per trattare UTI.

Elisabetta Dodds Ashley

e ‘ importante notare che il seguito della discussione è limitata per il trattamento di batteri nelle urine e non l’uso di questi antibiotici per le infezioni del tratto urinario dove la penetrazione dei tessuti può essere il più rilevante fattore di selezione della droga.,

Infezioni batteriche

Si stima che quasi l ‘ 11% delle donne negli Stati Uniti sviluppi una UTI batterica sintomatica ogni anno. Ciò si traduce in spese nazionali di antibiotici di oltre million 650 milioni di dollari all’anno per infezioni acquisite in comunità e tra 4 400 e million 450 milioni di dollari per malattie associate all’assistenza sanitaria. Nel contesto attuale in cui vengono esaminate tutte le spese sanitarie, è importante evitare l’uso inappropriato di antibiotici a causa non solo della resistenza, ma anche della mancanza di attività nel sito di infezione.,

I chinoloni (come la ciprofloxacina) e i sulfonamidi sono i pilastri del trattamento delle UTI e lo sono stati per molti anni. Inoltre, sono disponibili anche due agenti con attività limitata alle urine, nitrofurantoina e metenamina. Questi farmaci possono essere invocate per la risposta clinica in assenza di resistenza antimicrobica; tuttavia, che dire di altri antibatterici sistemici comunemente impiegati?

Antibiotici beta-lattamici

Tutte le penicilline hanno alte concentrazioni di farmaci urinari e quindi possono essere utilizzate in modo affidabile per trattare le UTI a causa di organismi sensibili., Lo stesso vale per tutti gli agenti cefalosporinici. Ad eccezione di pochi agenti, le cefalosporine vengono eliminate principalmente immodificate attraverso il rene. Anche per quegli agenti che sono metabolizzati o eliminati via biliare, sufficiente farmaco genitore o metaboliti attivi possono essere trovati nelle urine a concentrazioni adeguate per il trattamento di patogeni clinicamente rilevanti., Anche i restanti agenti antimicrobici beta-lattamici, i carbapenemi, i monolattami come aztreonam (Azactam, Elan) e le combinazioni di inibitori beta-lattamici/beta-lattamasi forniscono una penetrazione urinaria sufficiente per il trattamento della malattia.

Tetracicline

Le tetracicline tradizionali — tretraciclina, doxiciclina e minociclina — dimostrano vari gradi di solubilità lipidica che produce alte concentrazioni biliari di questi farmaci. Storicamente, questo ha portato a preoccupazioni cliniche sull’utilizzo di questi farmaci per il trattamento di UTI., Questi agenti hanno tutti diversi percorsi di eliminazione. La minociclina viene escreta principalmente dal rene e pertanto vengono raggiunte alte concentrazioni urinarie. Sebbene minociclina subisce metabolismo epatico, la penetrazione di circa il 10% nelle urine ha dimostrato di trattare efficacemente la malattia in questo sito. La doxiciclina viene eliminata principalmente nelle feci e non può essere utilizzata per trattare le infezioni isolate nelle urine.

Il nuovo antibiotico della glicilciclina, tigeciclina (Tygacil, Wyeth), è eliminato estesamente epaticamente con meno di 20% della droga del genitore che è recuperata nell’urina., Tuttavia, non sono disponibili dati clinici sull’uso del farmaco per il trattamento delle infezioni UTI.

Macrolidi

L’eritromicina ha una penetrazione del tratto urinario variabile in base alla formulazione somministrata. Dopo somministrazione endovenosa, circa il 15% della dose viene recuperata immodificata nelle urine rispetto a meno del 5% delle formulazioni orali. La distribuzione urinaria dell ‘azitromicina si avvicina a quella dell’ eritromicina a circa il 12% delle concentrazioni sieriche del farmaco., La claritromicina dipende dall’eliminazione renale sia per il farmaco progenitore che per il metabolita attivo e le concentrazioni di urina disponibili devono essere adeguate se si desidera una copertura urinaria.

Chinoloni

I chinoloni sono tra gli agenti più comunemente usati per trattare le UTI, grazie alla loro facilità di somministrazione e all’ampio spettro di attività. Recenti aumenti di resistenza, tuttavia, hanno reso questi agenti meno desiderabili in ambiente nosocomiale in alcuni casi durante gli ultimi anni., Ad eccezione della moxifloxacina, tutti gli agenti di questa classe attualmente disponibili in commercio possono essere usati per trattare le infezioni UTI. Il trattamento delle infezioni nelle urine è un uso improprio comune di moxifloxacina e i medici dovrebbero fare attenzione all’uso di questo agente per queste infezioni poiché la piccola quantità recuperata nelle urine è insufficiente per trattare le infezioni.,

Agenti con attività contro le infezioni gram-positive resistenti

I tre agenti attualmente utilizzati esclusivamente per il trattamento delle infezioni gram-positive, vancomicina, linezolid e daptomicina hanno tutti concentrazioni ragionevoli rilevate nelle urine. La vancomicina viene escreta immodificata nelle urine ed è stata l’agente più spesso utilizzato per i pazienti con UTI a causa di infezioni gram-positive resistenti. La daptomicina viene anche eliminata principalmente nelle urine e, sebbene siano disponibili dati limitati sull’uso di questo agente nel trattamento delle infezioni UTI, questo non dovrebbe essere un problema., Infine, sebbene linezolid subisca metabolismo epatico, l’escrezione urinaria rappresenta fino all ‘ 85% dell’eliminazione del farmaco e questo agente è stato utilizzato con successo clinico nel trattamento di pazienti con infezioni gram-positive resistenti nelle urine. Sebbene sia una considerazione importante ogni volta che si avvia un antimicrobico per le UTI, è particolarmente importante considerare la possibilità di colonizzazione cronica prima di iniziare una di queste terapie per l’uso in pazienti con organismi gram-positivi resistenti.,

Altri agenti antiinfettivi

Gli aminoglicosidi sono tra gli antibatterici con alcune delle migliori penetrazioni urinarie disponibili. Quando si trattano agenti patogeni nelle urine con questi agenti, la loro capacità concentrazione nelle urine si traduce nella capacità di utilizzare dosi inferiori a quelle richieste per le infezioni sistemiche con gli stessi agenti patogeni. Sebbene richiedano la somministrazione parenterale e possano essere associati a tossicità clinica significativa, rimangono agenti ideali per il trattamento delle infezioni nelle urine, in particolare quando sono presenti agenti patogeni resistenti.,

Sebbene l’uso del cloramfenicolo fosse stato in gran parte abbandonato per molti anni, il suo uso sta tornando alla luce di agenti patogeni multiresistenti e per il trattamento di pazienti con grave allergia ai beta-lattamici. Nonostante l’ampio metabolismo epatico, tra il 5% e il 10% del farmaco genitore può essere recuperato nelle urine, e questo è sufficiente per trattare la malattia in pazienti senza insufficienza renale.

Un altro agente che ha riacquistato popolarità per il trattamento di infezioni resistenti è colistina., Questo farmaco ha alte concentrazioni urinarie (superiori a 15 mc/mL) e, a differenza delle polimixine precoci (polimixina B), non ha un ritardo da 12 a 24 ore dopo la somministrazione sistemica prima che le concentrazioni urinarie possano essere rilevate.

Infezioni fungine

Nonostante l’aumento del numero di agenti antifungini disponibili negli ultimi 10 anni, pochi di questi agenti hanno ampliato le nostre opzioni di trattamento per le infezioni fungine nelle urine., Fluconazolo (Diflucan, Pfizer) e flucitosina (Ancobon, Valeant) sono gli unici due agenti disponibili con concentrazioni urinarie affidabili, sebbene la penetrazione tissutale degli altri agenti sia talvolta sufficiente, a seconda dell’estensione della malattia.

Per ulteriori informazioni:

• Foxman B. Epidemiologia delle infezioni del tratto urinario: incidenza, morbilità e costi economici. Sono J Med. 2002;113: 5-13.,