Una donna di 63 anni presentata alla clinica per la valutazione della visione ridotta. Aveva subito un intervento chirurgico di cataratta senza incidenti durante il quale una lente intraoculare acrilica a tre pezzi + 25-D è stata posizionata in ciascun occhio presso la nostra struttura circa 3 mesi prima., Il bersaglio rifrattivo per entrambi gli occhi era l’emmetropia. Poiché il paziente non viveva localmente, la sua cura postoperatoria è stata fornita dal suo optometrista referente.

Sebbene il recupero sia stato segnalato come tranquillo, con l’occhio che guarisce normalmente, sia il medico che il paziente erano preoccupati per un risultato visivo più povero del previsto con l’occhio sinistro. Il paziente ha descritto un occhio destro ben guarito e confortevole. Era felice del miglioramento visivo che ha raggiunto lì. L’occhio sinistro, tuttavia, ha descritto come avendo scarsa visione, che aveva continuato a deteriorarsi straordinari.,

La sua presentazione acuity con una prescrizione spettacolo aggiornato (che è stato scritto 1 mese dopo l’intervento chirurgico) era 20/20 OD e 20/50 OS. La prescrizione di occhiali era 0.50 D -1.00 D x 180 OD e -1.50 D -0.75 D x 175 OS. Acuities non corretti erano 20/25 OD e 20/200 OS. Il test del foro stenopeico ha prodotto un’acuità visiva di 20/20 OU e l’autorefrazione ha mostrato 0.50 D -1.00 D x 168 a 20/20 OD e -2.50 D -1.00 D x 170 a 20/30 OS.

Il test di ingresso composto da pupille, funzione muscolare extraoculare e campi di confronto era normale in entrambi gli occhi., IOP da t tonometria era 12 mm Hg OU.

L’esame con lampada a fessura dilatata dell’occhio destro ha mostrato un occhio postoperatorio normalmente guarito con strutture anteriori e posteriori sane e un IOL a tre pezzi ben posizionato e chiaro Anche l’occhio sinistro era grossolanamente normale. L’occhio era bianco e silenzioso; cornea, nervo e retina apparivano tutti normali; e lo IOL era una lente chiara a tre pezzi, ben centrata, senza opacizzazione capsulare posteriore.

C’era una differenza significativa, tuttavia, tra i due occhi nella profondità della camera anteriore., Questo era chiaramente visibile sull’esame della lampada a fessura e anche misurabile con la biometria. Pentacam (Oculus) ha mostrato una profondità acquosa (profondità dall’endotelio corneale alla lente anteriore) di 3.360 m OD e 2.290 m OS – preoperatorio, la profondità acquosa era simmetrica a 2.130 m e 2.230 m.

Qual è la tua diagnosi?,

Mentre l’edema maculare cistoide (CME) sarebbe sulla lista differenziale per la riduzione dell’acuità visiva in questo lasso di tempo dopo la cataratta, il fatto che questo paziente corregga ancora bene tutto ma elimina il potenziale per questo, e la CME non dovrebbe influire sulla profondità della camera anteriore.

Per fare la nostra diagnosi dobbiamo rispondere alle seguenti domande: Perché il paziente ha una miopia involontaria e peggiorata nell’occhio sinistro(come evidenziato dal continuo spostamento miopico dopo che la sua prescrizione postoperatoria è stata dispensata)?, Perché ha una camera anteriore stretta sull’occhio sinistro rispetto alla destra quando le misure preoperatorie suggerivano la simmetria? Questi due risultati sono legati insieme?

Focus sulla camera anteriore

Attenzione per la camera anteriore è davvero la chiave di componente e può guidare il nostro esame clinico inoltre, come fonti di superficiale camera anteriore dopo l’intervento di cataratta sono abbastanza limitate., L’effetto della chirurgia della cataratta sulla profondità della camera anteriore dovrebbe essere un approfondimento quasi universale, poiché la lente naturale cataratta più spessa viene sostituita con un profilo più sottile IOL. Questo cambiamento consente al piano dell’iride di depositarsi più posteriormente e apre la camera anteriore.

Ci sono tre eccezioni a questa regola. L’eccezione più comune è se all’inizio del decorso postoperatorio ci sarebbe una significativa perdita di ferite. Mentre la profondità della camera rimarrà stabilita con lievi perdite di ferite, quelle gravi causeranno l’appiattimento., Le perdite della ferita questo prominente sono rare dopo la moderna chirurgia della cataratta senza incidenti e sono relativamente facilmente identificabili, sia con il test Seidel che con IOP, che nel caso di una camera anteriore piatta/superficiale sarà vicina a 0. Ricorda che, nel nostro caso, la camera era formata, era solo superficiale rispetto all’occhio del compagno.

Successivamente, il glaucoma maligno o la deviazione acquosa possono verificarsi raramente durante l’intervento di cataratta e manifestarsi nel corso postoperatorio precoce., Questi occhi avranno camere anteriori centrali estremamente superficiali e IOPs altamente elevati; seguendo la stessa tendenza di base sarebbero quegli occhi con una rotazione anteriore indotta dalla mediazione del corpo ciliare, come quella che occasionalmente si verifica con l’uso del topiramato anticonvulsivante. Inoltre, in entrambi questi casi, poiché l’IOL è stato spostato in avanti dalla pressione vitrea posteriore o dal movimento anteriore del corpo ciliare, si verificherà uno spostamento miopico: più avanti si trova la lente o l’IOL, più efficacemente viene indotta la miopia., L’esame del paziente con glaucoma maligno o rotazione anteriore del corpo ciliare non rivelerà alcuna interruzione anatomica speciale diversa dall’abbassamento sia della camera anteriore periferica che centrale e dell’alta IOP, che, a seconda della sua estensione, può generare anche edema corneale.

L’ultima fonte per l’appiattimento della camera anteriore in un paziente postcataratto è un fenomeno che viene raramente discusso in optometria: sindrome da distensione capsulare. La sindrome di distensione capsulare si verifica quando il fluido riempie lo spazio tra lo IOL posteriore e la capsula posteriore (PC). Nella maggior parte dei casi, questo spazio collassa nei primi giorni postoperatori e si traduce in un PC che è in contatto diretto con l’IOL. Occasionalmente, tuttavia, il fluido rimane intrappolato nello spazio e non si cancella., Nella mia esperienza, il tipo più comune di distensione capsulare risulta quindi come questo fluido stagnante diventa torbido e torbido nel tempo, che poi rispecchia approssimativamente gli effetti dell’opacizzazione capsulare posteriore. Occasionalmente, tuttavia, il fluido viene continuamente introdotto in questo spazio, tramite un meccanismo a botola attraverso il processo ciliare o attraverso la produzione di fluido dal materiale della lente trattenuto nella capsula stessa, il che si traduce in un’espansione continua e insidiosa di questo fluido intrappolato e successivo ballooning dello spazio tra IOL e PC., A un certo livello di soglia, il PC non può facilmente espandersi ulteriormente nel vitreo e lo IOL è guidato anteriormente dalla pressione intracapsulare.

Come nel glaucoma maligno, questo spostamento anteriore della lente provoca uno spostamento miopico. L’entità della miopia generata è determinata sia dalla potenza IOL che dalla distanza che viene spostata dalla posizione della lente prevista; una lente media +20 D genererà circa 2 D di errore per ogni millimetro che viene spostato., Raramente, se il processo progredisce ulteriormente, può verificarsi un aumento asimmetrico della IOP dal restringimento della camera o dalla dispersione del pigmento da IOL/iride.

Diagnosi facile

Nel nostro caso, il sospetto principale, data l’intera costellazione di reperti, è che si tratti di un caso di sindrome da distensione capsulare, un fenomeno che è facile da diagnosticare se lo si sospetta, ma anche incredibilmente facile da trascurare se non se ne è a conoscenza. Questo perché nei casi contrassegnati la capsula posteriore sarà spinto così lontano nel vitreo che non sarà visibile come si guarda la IOL., Questo può portare il medico a credere che la capsula sia limpida e in posizione normale. Tuttavia, se spingi il tuo raggio di fessura ulteriormente in avanti nel vitreo, incontrerai la superficie gonfiata della capsula posteriore e sarai in grado di identificarla, nel qual caso viene fatta la diagnosi.

Quindi, la chiave per questa diagnosi di distensione capsulare è la consapevolezza della condizione e il sospetto che si possa avere a che fare con essa. Questo guiderà l’esame della lampada a fessura in una parte dell’occhio che raramente viene valutata direttamente, il medio vitreo.

Gestione di questa paziente

Nel caso della nostra paziente, la distensione capsulare era la diagnosi, come confermato dal ballooning della capsula posteriore. Il trattamento di questa condizione è uno dei più veloci e più soddisfacente in tutta la cura degli occhi, una capsulotomia YAG., Semplicemente eseguendo un YAG su una capsula posteriore dilatata si provocherà un’uscita immediata del fluido da questo spazio, un collasso del ballooning capsulare, una sedimentazione posteriore dello IOL e una successiva regressione della miopia. In alcuni occhi questa riduzione si verificherà per diversi minuti. In altri, può richiedere una settimana, ma, in tutti i casi, YAG è un trattamento definitivo e fornisce una risoluzione relativamente rapida. In casi come questi, di solito viene prodotta una piccola apertura capsulare, poiché la dimensione del risultato finale che confina con lo IOL è imprevedibile a causa della capsula ridondante., Questa apertura più piccola può sempre essere espansa in seguito, se necessario.

Al follow-up di 1 settimana della nostra paziente, la sua acuità non corretta era tornata a 20/30, la sua autorefrazione era -0.75 DS e i suoi sintomi di visione offuscata si erano risolti. L’imaging di Scheimpflug ha mostrato una profondità acquosa di 3.160 m. L’esame con lampada a fessura ha mostrato un apprezzabile approfondimento della camera anteriore. La capsula posteriore si era contratta fino a contattare l’IOL., Le “smagliature” radiali erano evidenti sulla capsula a causa del crollo improvviso della capsula gonfiata dopo YAG, che non erano fastidiose per il paziente, ma potevano essere rimosse con un ulteriore laser YAG se lo diventassero.

Come in molte condizioni, la chiave per diagnosticare la distensione capsulare è il sospetto che possa essere presente. Se lo tieni sul differenziale per la miopia postoperatoria e lo shallow asimmetrico postoperatorio della camera anteriore, non ti perderai la diagnosi.,

Per ulteriori informazioni:

Aaron Bronner, OD, è uno staff optometrista presso Pacific Cataract and Laser Institute a Kennewick, Wash. Può essere raggiunto a [email protected].

A cura di Leo P. Semes, OD, FAAO, un membro del comitato editoriale di Primary Care Optometry News. Può essere raggiunto a [email protected].,