Abstract
L’incidenza di gravidanza ectopica dopo isterectomia è estremamente rara con solo 56 casi riportati in letteratura medica. A causa della sua rara presenza, questa diagnosi non può essere inizialmente considerata quando un tale paziente presenta dolore addominopelvico. È una diagnosi importante da tenere a mente poiché un ritardo nella diagnosi può portare alla morte. Il caso presentato di seguito descrive questa diagnosi estremamente insolita di una gravidanza extrauterina che si è verificata sei anni dopo un’isterectomia sovracervicale.,
1. Introduzione
Postisterectomia i casi di gravidanza ectopica possono essere classificati come precoci (gravidanza preesistente) o tardivi in base alla presenza o all’assenza di una gravidanza non riconosciuta al momento dell’isterectomia . Tra i 56 casi riportati di gravidanze ectopiche postisterectomia in letteratura, meno della metà si è verificato nel tardo periodo postisterectomia. La gravidanza può verificarsi dopo praticamente qualsiasi tipo di isterectomia e i pazienti possono presentare sintomi acuti o subacuti con o senza sanguinamento vaginale.
2., Case Report
Una donna latinoamericana di 36 anni, G3 P3, aveva inizialmente presentato al pronto soccorso una storia di due settimane di dolore bilaterale al quadrante inferiore in un ospedale esterno da cui era stata indirizzata all’istituto dopo i test iniziali. Il dolore era iniziato 2 settimane fa in coincidenza con lieve sanguinamento vaginale. Ha negato qualsiasi altra sintomatologia. Aveva subito un taglio cesareo per sofferenza fetale durante la sua terza gravidanza (G3) che è stata seguita da isterectomia cesarea a causa di sanguinamento incontrollabile., Un’isterectomia sopracervicale è stata eseguita in quel momento che era circa 6 anni fa. L’esame fisico ha rivelato normali segni vitali. Il suo addome era morbido e leggermente tenero alla palpazione. Recenti studi di laboratorio da un laboratorio esterno hanno mostrato un livello di beta-HCG di 10.587 mUI / mL (normale: 0-4). Inizialmente, è stata ottenuta un’ecografia seguita da un esame MRI per un’ulteriore caratterizzazione.
Sull’ecografia transaddominale, l’utero era assente. Una massa eterogenea di 10 cm era presente nella pelvi della linea mediana senza alcun flusso Doppler significativo., Inoltre, c’era una massa adnexale sinistra eterogenea complessa di 5 cm senza alcun flusso Doppler. L’ecografia transvaginale ha anche dimostrato la grande massa eterogenea che misura 10 cm × 6,5 cm × 8,4 cm nella pelvi centrale senza flusso di colore all’esame Doppler successivamente confermato con risonanza magnetica(Figure 1(a) e 1 (b)). Si pensava che rappresentasse un ematoma organizzato e meno probabilmente una neoplasia. Inoltre, la regione annessale sinistra ha dimostrato una massa eterogenea di 5,2 cm × 3,8 cm × 4,1 cm contenente una struttura cistica anecoica, ben circoscritta, arrotondata, di 2,3 cm × 2,5 cm × 2.,8 cm (Figura 2 (a)). La struttura cistica anecoica ha mostrato pareti leggermente spesse ed ecogene con una vascolarizzazione che circonda l’esame color Doppler (un aspetto spesso definito come aspetto “anello di fuoco”) (Figura 2 (b)). Questo è stato segnalato per rappresentare una cisti corpo luteo dell’ovaio sinistro o un sacco gestazionale ectopica. Un’ovaia normale non è stata chiaramente visualizzata né dall’approccio transaddominale né da quello transvaginale su entrambi i lati.,
a)
(b)
(a)
(b)
Immagine (a) è una transvaginale sagittale immagine con il Doppler attraverso la linea mediana del bacino a dimostrazione di un grande centro di massa eterogenea nel bacino, che non mostra il flusso interno probabile che rappresenta un’organizzazione di ematoma. L’immagine (b) è un’immagine sagittale MR ponderata T2 attraverso il bacino che mostra un grande ematoma pelvico centrale (piccole frecce)., Un ceppo cervicale prominente contenente una cisti nabothian (grande freccia) è notato posteriore alla vescica.
a)
(b)
(a)
(b)
Immagine (a) è una transvaginale sagittale immagine a sinistra annessiali regione che dimostra una massa eterogenea (frecce) contenente anecoica cistica struttura lievemente iperecogeno spesse mura., L’immagine (b) è un’immagine Doppler US attraverso la stessa area che dimostra un’intensa vascolarizzazione periferica con un aspetto “anello di fuoco”.
La risonanza magnetica ha mostrato cambiamenti post-chirurgici da isterectomia sopracervicale con una massa iperintensa T1 non rinforzante e ipointensa T2 nel midpelvis di circa 11 cm × 10 cm compatibile con gli emoderivati (Figure 3(a) e 3(b)). Inoltre, vi era una massa pelvica sinistra che mostrava un miglioramento eterogeneo ed era considerata come un complesso di massa tubo-ovarica (Figure 3(a), 3(b) e 3(c))., C’era una struttura cistica a pareti spesse arrotondate lungo l’aspetto anteriore che mostrava un miglioramento della parete (Figura 3(c)).,
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
Image (a) is a noncontrast T1 axial image through the pelvis which demonstrates a large pelvic hematoma (large arrows) showing heterogeneous hyperintense signal related to the blood products., Un’ulteriore massa tubo-ovarica più piccola si nota nella pelvi sinistra (piccole frecce bianche) che contiene una componente cistica posteriore. L’immagine (b) è un’immagine assiale T2 attraverso la stessa area che mostra ematoma centrale (grandi frecce) e massa tubo-ovarica sinistra (piccole frecce) con componente cistica. L’immagine (c) è un’immagine sagittale del postgadolinio attraverso l’adnexa sinistro che mostra il miglioramento eterogeneo della massa complessa tubo-ovarica (grandi frecce). L’aspetto posteriore di questa massa mostra una struttura cistica a pareti spesse con miglioramento della parete (piccole frecce)., Ciò corrisponde alla struttura cistica vista su di NOI con l’aspetto “anello di fuoco” in Figura 2(b).
Il paziente è stato portato in sala operatoria per la chirurgia laparoscopica. L’emoperitoneo è stato evacuato e le aderenze omentali alla parete addominale anteriore sono state sezionate liberamente. Aderenze multiple sono state notate nella pelvi sinistra, con la tuba di Falloppio sinistra allargata e l’ovaia circondata da coaguli. L’adnexa destro non è stato visualizzato e sembrava essere assente chirurgicamente. L’adnexa sinistro è stato aderito alla cuffia vaginale., Le aderenze sono state sezionate, il peduncolo è stato asportato e il campione del complesso tubo-ovarico è stato ottenuto e inviato alla patologia. Il paziente ha avuto un decorso postoperatorio non complicato. È stata dimessa dall’ospedale il giorno postoperatorio 1 con le istruzioni appropriate. Alla dimissione, il suo beta-HCG è stato notato per essere diminuito a 4401 mUI / mL da 10.587 mUI / mL.
All’esame patologico di campioni chirurgici, il campione di tessuto midpelvico è stato identificato come grasso e sangue organizzato. L’ovaio sinistro mostrava villi coriali e sangue., La diagnosi è stata fatta di un complesso tubo-ovarico con gravidanza ectopica all’interno dell’ovaio sinistro.
Alla visita di follow-up post-operatoria un mese dopo, una misurazione ripetuta di beta-HCG quantitativa ha mostrato un livello normale di<3,0 mUI / mL (normale: 0-4).
3. Discussione
Preesistente o precoce presentazione gravidanza ectopica dopo isterectomia può verificarsi dopo praticamente ogni tipo di isterectomia . Le teorie postulano un ovulo preferitizzato nella tuba di Falloppio che si rovescia nella cavità peritoneale durante l’isterectomia ., I sintomi della gravidanza ectopica imitano da vicino i sintomi delle complicanze post isterectomia comuni come l’ematoma pelvico o l’infezione della cuffia vaginale. Di conseguenza, la gravidanza ectopica è raramente sospettata fino a quando la diagnosi non viene effettuata mediante ulteriori test o interventi chirurgici ripetuti . Un modo per prevenire la gravidanza ectopica postisterectomia precoce è quello di adottare misure per prevenire la gravidanza prima dell’isterectomia., L’isterectomia non deve essere eseguita nella fase luteale del ciclo mestruale a meno che il paziente non sia stato precedentemente sterilizzato, utilizzando contraccettivi affidabili o astenendosi dal rapporto vaginale nel periodo preoperatorio.
Sono stati riportati 25 casi di gravidanze ectopiche a presentazione tardiva dopo isterectomia che si sono verificate fino a 12 anni dopo l’isterectomia. Si ritiene che la gravidanza ectopica postisterectomia tardiva si verifichi quando lo sperma ottiene l’accesso a un ovulo ovulato attraverso un tratto fistoloso tra la vagina e la cavità peritoneale., Questo tratto può essere spesso diagnosticato mediante fistulografia o esame MRI. Si pensa che una tecnica di chiusura del polsino vaginale aperta, infezione del polsino vaginale, formazione di ematoma dopo isterectomia, tessuto di granulazione del polsino vaginale e una tuba di Falloppio prolasso aumentino la possibilità di formazione di fistole vaginale-peritoneale . La tecnica utilizzata per chiudere la cuffia vaginale durante l’isterectomia vaginale porta le strutture annessiali in prossimità della cuffia vaginale rispetto al metodo utilizzato per chiudere la cuffia vaginale durante l’isterectomia addominale ., Questa differenza nella tecnica potrebbe potenzialmente contribuire allo sviluppo di una fistola.
Nell’isterectomia subtotale, le probabilità di una formazione del tratto fistoloso possono essere aumentate lasciando un residuo di cervice (come nel nostro caso) o l’epitelizzazione di un’area di chiusura della cuffia vaginale molto più grande a causa della dilatazione cervicale al momento dell’isterectomia cesarea . Si ritiene che l’incidenza della gravidanza ectopica potrebbe potenzialmente essere aumentata dall’isterectomia laparoscopica che ora viene eseguita sempre più ., In questo tipo di isterectomia, il canale cervicale prossimale residuo viene cauterizzato per prevenire il sanguinamento vaginale ciclico che potrebbe non essere adeguato per prevenire la pervietà del canale cervicale.
4. Conclusione
In conclusione, è imperativo mantenere un alto indice di sospetto per la gravidanza in un paziente postisterectomia che presenta dolore addominale acuto se le ovaie sono in situ., MRI può aiutare non solo a fare la diagnosi di un ectopica dopo isterectomia, ma anche nella diagnosi di una fistola polsino vaginale, aderito strutture annessiali al bracciale vaginale, e nella diagnosi di un residuo cervicale prominente.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano di non avere alcun conflitto di interessi.