Abstract
Trazodone è un farmaco che possiede proprietà antidepressive, ansiolitiche e ipnotiche. Il suo meccanismo d’azione comprende il blocco dei recettori della serotonina di tipo 2, la debole inibizione della ricaptazione della serotonina, il blocco dei recettori dell’istamina 1 e il blocco dei recettori alfa-1-adrenergici. Presentiamo un caso di ingestione intenzionale di circa 2500 mg di trazodone che porta a ipotensione persistente, che richiede rianimazione fluida aggressiva, supporto pressorio e ricovero in unità di terapia intensiva., Le complicanze associate a overdose di trazodone sono significative e i medici devono essere consapevoli dei sintomi associati e dei piani di gestione necessari necessari per tali ingestioni.
1. Introduzione
Trazodone è un farmaco che possiede proprietà antidepressive, ansiolitiche e ipnotiche. Il suo meccanismo d’azione comprende il blocco dei recettori della serotonina di tipo 2, la debole inibizione della ricaptazione della serotonina, il blocco dei recettori dell’istamina 1 e il blocco dei recettori alfa-1-adrenergici ., Gli effetti collaterali comuni di trazodone includono stordimento, visione offuscata, affaticamento e diaforesi. Gli effetti collaterali meno frequenti includono aritmie cardiache e priapismo. Il priapismo, definito come un’erezione patologicamente prolungata, è forse l’effetto collaterale più noto di questo farmaco in quanto è stato ben documentato nelle segnalazioni di casi .
Ci sono più casi di overdose di trazodone che portano alla sindrome serotoninergica . Ci sono anche segnalazioni multiple di sovradosaggio di trazodone che portano ad anomalie della conduzione cardiaca potenzialmente fatali ., Una complicazione meno frequente ma significativa del sovradosaggio di trazodone è l’ipotensione di accompagnamento risultante dal blocco alfa 1 associato al farmaco. Presentiamo un caso di ingestione intenzionale di circa 2500 mg di trazodone che porta a ipotensione persistente e ammissione all’unità di terapia intensiva. Le complicanze associate a overdose di trazodone sono significative e i medici devono essere consapevoli dei sintomi associati e dei piani di gestione necessari necessari per tali ingestioni.
2., Case Report
Una donna caucasica di 18 anni si è presentata al pronto soccorso un’ora dopo aver ingerito mezza bottiglia, o circa 2500 mg, di trazodone. La paziente ha ammesso che stava tentando di suicidarsi. Alla presentazione, l’unica lamentela del paziente era la sonnolenza. 14-punto di revisione dei sistemi era altrimenti negativo.
All’esame fisico, i segni vitali iniziali erano entro i limiti normali. I segni vitali del triage erano i seguenti: temperatura 36,8 C, pressione sanguigna 113/59 mm Hg, frequenza cardiaca 72 battiti/min, frequenza respiratoria 20 respiri/min e SpO2 98% sull’aria ambiente., La valutazione iniziale dello stato mentale della paziente era notevole per la sonnolenza; tuttavia, era arousable a voce e altrimenti grossolanamente intatta neurologicamente. Non sono stati trovati altri risultati notevoli esame fisico.
Sulla valutazione di laboratorio, CMP iniziale e CBC erano entro i limiti normali. I livelli di salicilato e paracetamolo non erano rilevabili. Il livello di etanolo era insignificante a 11 mg / dL. L’ECG iniziale è stato notevole per il prolungamento del QTC e il paziente è stato successivamente trattato con 2 grammi di magnesio per via endovenosa., Il paziente è stato anche iniziato con idratazione fluida endovenosa a 200 ml/ora di soluzione salina normale. Il livello di magnesio era entro i limiti normali. Il suo esame delle urine era negativo.
Alla rivalutazione circa 4 ore dopo la presentazione iniziale a causa di un infermiere che ha contattato in modo appropriato un medico, il paziente è risultato essere persistentemente ipotensivo con registrazioni coerenti della pressione sanguigna che oscillano intorno a 80/30 mm Hg (Figura 1). La frequenza cardiaca del paziente era negli anni ‘ 70 durante questo periodo di tempo. Le sono stati somministrati 2 litri di rianimazione fluida., Nonostante la rianimazione aggressiva, la pressione sanguigna del paziente è scesa a 40/20 mm Hg (Figura 1). Durante questo calo della pressione sanguigna, il suo esame fisico ha dimostrato uno stato mentale sonnolento e assonnato; tuttavia ha mantenuto la coscienza e stava rispondendo alle domande in modo appropriato. Le gambe del paziente sono state sollevate mentre sono stati somministrati liquidi IV aggiuntivi. Inoltre, è stata ottenuta l’ecografia al capezzale e ha dimostrato una vena cava inferiore pieghevole (IVC)., A questo punto, è stata consultata la tossicologia, al paziente sono stati somministrati altri 2 litri di liquidi e è stata presa la decisione di ammettere il paziente all’unità di terapia intensiva (ICU) per il supporto e il monitoraggio cardiovascolare.
Misurazioni della pressione arteriosa del paziente nel tempo (ore) dall’arrivo al pronto soccorso. Le misurazioni della pressione arteriosa sistolica vengono visualizzate sopra le misurazioni della pressione arteriosa diastolica.,
Durante la degenza in terapia intensiva del paziente le sono stati somministrati 500 ml di noradrenalina per via periferica ad una velocità media di 32 mcg / min e somministrato 1 litro di normale idratazione salina per via endovenosa. La pressione sanguigna del paziente è migliorata e la noradrenalina periferica è stata interrotta. Dopo la sospensione della sua noradrenalina la sua pressione sanguigna non era più labile e quindi il paziente è stato trasferito al servizio medico. Il paziente ha trascorso un giorno nell’unità di terapia intensiva., La psichiatria è stata consultata per valutare il paziente al momento del trasferimento al piano ospedaliero.
3. Discussione
L’ingestione di quantità eccessive di trazodone non è un evento raro. La quantità media di trazodone ingerita da questo sovradosaggio è di circa 2000 mg, che è significativamente maggiore della dose massima giornaliera raccomandata di 300 mg . Come accennato, le overdose di trazodone sono spesso associate a depressione del sistema nervoso centrale, sindrome serotoninergica e aritmia cardiaca., In questo caso, presentiamo il caso di sovradosaggio di trazodone che ha portato a ipotensione significativa e ha richiesto la somministrazione di norepinefrina nell’unità di terapia intensiva. I medici devono essere consapevoli delle manifestazioni sintomatiche associate al sovradosaggio di trazodone e delle opzioni di trattamento suggerite.
3.1. Depressione del SNC
Un sintomo comune associato a casi di sovradosaggio da trazodone è la depressione del sistema nervoso centrale che si pensa sia associata al blocco dei recettori 5-HT2A, istamina H1 e alfa . I pazienti presenteranno spesso sonnolenza e vertigini., Le linee guida di gestione raccomandate suggeriscono cure sintomatiche e di supporto per tossicità da lieve a moderata, valutazione di laboratorio per coingestions e rivalutazione poche ore dopo . Si dovrebbe anche considerare il carbone attivo nei pazienti che sono svegli e in grado di proteggere le vie aeree se entro un’ora dall’ingestione . Oltre alla depressione del SNC, i pazienti possono anche presentare sindrome serotoninergica, aritmia cardiaca e ipotensione.
3.2. Sindrome serotoninergica
La sindrome serotoninergica è solitamente una manifestazione di coingestione di trazodone con un inibitore della ricaptazione della serotonina .,nostic criteri per la sindrome da serotonina sono stati sviluppati nei primi anni del 1990, da Sternbach e sono i seguenti: aggiunta di un serotoninergici agente per il paziente di un regime, un aumento della dose precedentemente prescritta serotoninergici agente, non neurolettici agente recentemente aggiunto il paziente regime, né aumento della dose, i sintomi clinici di agitazione, atassia, diaforesi, diarrea, iperreflessia, cambiamenti dello stato mentale, mioclono, brividi, tremore, ipertermia, e l’esclusione di altre cause, come infezioni, intossicazioni, disordini metabolici, l’abuso di sostanze, e il ritiro ., La gestione della sindrome serotoninergica comprende l’interruzione di tutti gli agenti serotoninergici, la terapia di supporto, la sedazione con benzodiazepine e la somministrazione di antagonisti della serotonina.
3.3. Disritmie cardiache
Anche le anomalie della conduzione cardiaca sono relativamente rare; tuttavia sono stati riportati più casi che collegano il trazodone al prolungamento del QT e alle successive aritmie catastrofiche come risultato dell’inibizione del trazodone dei canali rettificanti del potassio verso l’interno ., Ci sono varie segnalazioni di anomalie della conduzione cardiaca in pazienti che hanno assunto trazodone, anche a dosi terapeutiche in alcuni casi . Ci sono anche alcuni casi che documentano aritmie fatali a causa di sovradosaggio di trazodone . La gestione del sovradosaggio di trazodone rispetto alle anomalie della conduzione cardiaca deve includere un ECG immediato e un monitoraggio cardiaco ravvicinato per 6 ore dopo l’ingestione, poiché è stato determinato che questo intervallo di tempo presenta il più alto rischio di sviluppare aritmia fatale . La presenza di un intervallo QT prolungato deve indurre i medici a considerare la somministrazione di magnesio IV.,
3.4. Ipotensione persistente
Una conseguenza estremamente rara del sovradosaggio di trazodone è una grave ipotensione dovuta all ‘ alfa antagonismo. Il nostro caso è il primo caso documentato che mostra unico sovradosaggio trazodone che porta a grave ipotensione. L’ipotensione prolungata in caso di sovradosaggio di trazodone può essere gestita in modo simile ad altri casi di ipotensione prolungata. La prima priorità è valutare le vie aeree, la respirazione e la circolazione. Anche l’accesso venoso periferico con due flebo deve essere sempre ottenuto in caso di ipotensione e la rianimazione fluida deve iniziare immediatamente., Nel nostro caso, i medici avevano ordinato 2 flebo di grandi dimensioni prima del compromesso emodinamico del paziente, che ha facilitato in modo significativo la rianimazione fluida. Inoltre, se i pazienti con ipotensione associata a sovradosaggio di trazodone sembrano avere una marcata instabilità emodinamica, devono essere intubati. Nel nostro caso la paziente stava bene clinicamente e le sue saturazioni di ossigeno erano ben entro i limiti normali., Se l’ipotensione persiste ancora dopo abbondanti quantità di rianimazione fluida, 3 litri nel nostro caso, allora dovrebbe essere ricoverata in terapia intensiva per un ulteriore monitoraggio e possibile somministrazione di farmaci pressori come è stato fatto nel nostro paziente.
4. Conclusione
In sintesi, i medici devono essere consapevoli di ipotensione grave prolungata in caso di sovradosaggio di trazodone. I medici dovrebbero anche essere preparati per la possibilità di ammissione ICU per la somministrazione pressoria in tutti i pazienti con sovradosaggio di trazodone., Nel nostro paziente, era necessaria un’abbondante rianimazione fluida e la somministrazione di pressori per stabilizzare il paziente dopo aver determinato che il paziente non poteva mantenere la stabilità emodinamica sul pavimento del paziente. È importante rischio stratificare questi pazienti e prendere una decisione rapida per correggere grave ipotensione prolungata anche se il paziente appare clinicamente stabile. Nel nostro caso quella decisione era di spostare il paziente nell’unità di terapia intensiva.,
Inoltre, le conseguenze della sindrome da serotonina e anomalie della conduzione cardiaca sono anche molto significativo e si verificano, così deve essere di diligenza del medico che decide di prendere tutte le misure necessarie per escludere ogni condizione, in tutti i pazienti che si presentano dopo l’ingestione di grandi dimensioni o anche moderate quantità di trazodone, anche giovani pazienti sani. Va anche sottolineato che la maggior parte delle persone che presentano con intossicazione da trazodone richiedono attenzione psichiatrica perché la maggior parte di questi pazienti ingeriscono trazodone come metodo per terminare la loro vita.,
Conflitti di interesse
Tutti gli autori dichiarano che non vi sono conflitti di interesse.