Man mano che siamo diventati più sofisticati nella nostra capacità di diagnosticare i disturbi psichiatrici, rimane un grande ostacolo: la capacità di distinguere tra un episodio depressivo maggiore bipolare primario di disturbo I (BDI) rispetto a un episodio depressivo maggiore unipolare in un paziente di nuova presentazione che soddisfa chiari criteri diagnostici per un episodio depressivo maggiore DSM-5., Significativamente, come è stato il caso con le precedenti edizioni del Manuale diagnostico e statistico psichiatrico dei disturbi mentali, i criteri DSM-5 per un episodio depressivo maggiore sono identici sia per una depressione unipolare che per una depressione bipolare.
Diagnosi errata e problemi risultanti
Da una prospettiva epidemiologica, il 17% degli individui negli Stati Uniti avrà almeno un episodio depressivo maggiore unipolare nella loro vita, in contrasto con l ‘ 1% che verrà diagnosticato con BDI e fino al 4% che verrà diagnosticato con disturbo bipolare II (BDII)., (In entrambi i disturbi bipolari I e II, la depressione è uno stato d’animo più comune di mania/ipomania.) Una realtà epidemiologica complicata è che il 50% dei pazienti che alla fine sono diagnosticati come avere BDI inizialmente presente con un episodio depressivo maggiore (piuttosto che mania o ipomania), e molti avranno episodi depressivi ricorrenti senza periodi di mania o ipomania per un massimo di 5 anni dopo il loro primo episodio depressivo. Questo spesso porta alla diagnosi sbagliata e di conseguenza a un trattamento meno ottimale.,
Ad esempio, secondo una pubblicazione comunemente referenziata,1 69% di 600 pazienti con diagnosi di disturbo bipolare sono stati inizialmente diagnosticati erroneamente e la diagnosi errata più comune è stata la depressione unipolare. Ancora più allarmante, ci sono voluti 10 o più anni per un terzo di questi pazienti inizialmente mal diagnosticati per essere accuratamente diagnosticati con disturbo bipolare.
Tassi simili di diagnosi errata sono stati trovati in uno studio su bambini (età media=10,3 anni) con disturbo depressivo maggiore prepuberale che erano partecipanti a uno studio clinico di nortriptilina per la depressione infantile.,2 A circa 10 anni di follow-up (età media=20,7), il 33,3% era stato successivamente diagnosticato con BDI e il 48,6% con “Disturbo bipolare I o disturbo bipolare II o ipomania.”Gli autori hanno concluso:” Alti tassi di passaggio alla mania sono una considerazione importante per il trattamento del disturbo depressivo maggiore prepuberale a causa delle preoccupazioni che gli antidepressivi possano peggiorare la mania infantile.”
Questo presenta una sfida di trattamento, in quanto il trattamento varia considerevolmente a seconda della diagnosi primaria., Inoltre, il trattamento di un individuo con BDI con farmaci antidepressivi può contribuire a un risultato più povero a lungo termine. L’instabilità aumentata dell’umore, i periodi più brevi di tempo fra gli episodi dell’umore, i fattori di stress psicosociali meno significativi che inducono un episodio dell’umore e la risposta più povera al trattamento possono risultare quando la diagnosi di BDI è mancata.,
Se un individuo con depressione bipolare viene trattato con un farmaco antidepressivo, specialmente in assenza di uno stabilizzatore dell’umore co-prescritto (ad esempio, litio o divalproex), c’è il rischio di destabilizzare l’umore del paziente in uno stato maniacale, uno stato maniacale con caratteristiche miste o uno stato depressivo con caratteristiche miste, che possono portare a una notevole morbilità e possibilmente mortalità. Inoltre, il trattamento antidepressivo cronico in un paziente con disturbo bipolare può accelerare l’instabilità dell’umore.,
Il cambiamento DSM
Un nuovo cambiamento nel DSM-5 è l’eliminazione della diagnosi DSM-IV-TR del disturbo bipolare I, Episodio misto (l’episodio corrente soddisfa i criteri contemporaneamente per un episodio depressivo maggiore e un episodio maniacale per almeno una settimana). Questo è stato sostituito da un nuovo specificatore sia per il disturbo bipolare che per la depressione unipolare chiamato caratteristiche miste. Lo specificatore di caratteristiche miste è elencato se lo stato d’animo primario coesiste con tre sintomi solitamente associati allo stato d’animo opposto., L’evidenza sta accumulando che la depressione maggiore con caratteristiche miste può rappresentare una popolazione di pazienti depressi ad aumentato rischio di un passaggio a ipomania o mania durante la terapia antidepressiva e possibilmente un decorso più grave della malattia.,
L’antidepressivo domanda
dopo la pubblicazione nel 2007 del New England Journal of Medicine Sistematico Programma di Valorizzazione Trattamento per il Disturbo Bipolare (STEP-BD) studio3 confronto tra il trattamento di pazienti depressi con disturbo bipolare su uno stabilizzatore dell’umore dimostrato alcuna differenza statistica tra l’aggiunta di un placebo contro un antidepressivo per il paziente primaria stabilizzatore dell’umore, un sano dialogo è emerso come a se o non c’è un ruolo per gli antidepressivi nel trattamento della depressione bipolare., Sebbene i medici continuino a sostenere questo punto, il crescente consenso è che i farmaci antidepressivi dovrebbero essere evitati nel trattamento della BDI. Stabilito esperto di depressione bipolare S. Nassir Ghaemi, MD, è andato fino a dire, ” Prima di poter capire cosa fare, è necessario sapere cosa non fare Stop Smettere di usare antidepressivi. Questa è metà della storia.”4
Inoltre, nessuno degli antidepressivi approvati dalla FDA per il trattamento di un episodio depressivo unipolare (circa 29 in totale) è approvato dalla FDA per il trattamento della depressione bipolare., (Nota di chiarezza: alcuni sosterranno che fluoxetina è approvata per la depressione bipolare nella sua formulazione / associazione con olanzapina. Tuttavia, questo argomento non è valido, poiché la fluoxetina non è approvata come monoterapia.) I primi farmaci ad essere approvati dalla FDA per il trattamento della depressione bipolare è stata la combinazione olanzapina – fluoxetina nel 2003. Gli unici altri farmaci attualmente approvati dalla FDA per il trattamento della depressione bipolare sono quetiapina (approvato nel 2006) e lurasidone (approvato nel 2013)., Ci sono stati molti studi falliti in doppio cieco/controllati con placebo di altri agenti nel corso degli anni, evidenziando ulteriormente la difficoltà di trattare la depressione bipolare.
Strumenti per arrivare alla diagnosi corretta
Quando un nuovo paziente si presenta per il trattamento di un episodio depressivo maggiore, è prudente per il clinico trascorrere del tempo nel colloquio clinico ottenendo una storia che può aiutare nella differenziazione di una depressione bipolare da una depressione unipolare., Differenziare la depressione BDI dalla depressione unipolare può essere semplice se il paziente (o la sua famiglia/avvocato/tutore) è uno storico accurato o se può fornire registrazioni complete del trattamento passato degli episodi dell’umore. Se il paziente ha un episodio passato di mania o mania con caratteristiche miste, la diagnosi di BDI può essere fatta e i farmaci antidepressivi dovrebbero essere evitati. Sfortunatamente, ottenere una storia psichiatrica completa e accurata può essere difficile per molte ragioni., Inoltre, è comune che i pazienti non vedano gli episodi di ipomania come problematici (infatti, i pazienti possono sperimentare l’ipomania come uno stato d’animo produttivo e piacevole). Ciò può comportare la mancanza di reporting.,
anche se laborioso, una mappa iniziale valutazione psichiatrica è necessario e dovrebbe includere: una storia di famiglia (soprattutto nei parenti di primo grado), i dettagli di eventuali precedenti episodi di umore, oltre i trattamenti che possono avere smascherato sintomi suggestivi di mania o ipomania, sintomi che hanno preceduto disturbi da uso di sostanze, gli effetti di qualsiasi passato il trattamento con antidepressivi (ie, precedentemente trattati per la depressione, disturbi d’ansia, disturbo disforico premestruale, disturbo ossessivo compulsivo, disturbo post-traumatico da stress o altri disturbi)., Allo stesso modo, ottenere una storia aggiuntiva da un partner, un familiare o un amico può aiutare in una valutazione clinica più informata su quale possa essere il disturbo psichiatrico primario.
Il questionario sul disturbo dell’umore (MDQ), sviluppato da Hirschfeld e colleghi5 può servire come strumento di screening e deve essere somministrato a pazienti depressi per valutare la probabilità di un precedente episodio maniacale o ipomaniacale. L’MDQ consiste di 13 domande sì / no derivate dai criteri DSM-IV per la bipolarità e l’esperienza clinica., Se il paziente controlla sette o più risposte “sì”, molti di questi sintomi” sì ” si sono co-verificati, e questo ha provocato almeno una moderata compromissione psicosociale, quindi c’è una buona probabilità di un episodio maniacale o ipomanico passato. L’MDQ è stato convalidato in uno studio su 198 pazienti trattati in cliniche di psichiatria ambulatoriale e ha dimostrato che i pazienti con un punteggio di screening di 7 o più risposte “sì” hanno raggiunto una sensibilità di 0,73 e una specificità di 0,90 per identificare i pazienti con disturbo bipolare dello spettro.,5 Pertanto, sebbene l’MDQ non sia diagnostico per la bipolarità, può aiutare a guidare il clinico di valutazione su come dirigere l’intervista clinica.
Un recente studio ha dimostrato l’importanza di ottenere una buona storia familiare. Lo studio6 è stato progettato per identificare le caratteristiche che prevederebbero la conversione da depressione unipolare a depressione bipolare e ha seguito 91.587 pazienti danesi con diagnosi di depressione unipolare dal 1995 al 2016., Durante il periodo di follow-up, che comprendeva 702.710 anni-persona, una storia parentale di disturbo bipolare era il più forte predittore di conversione.
Se la storia psichiatrica passata rivela precedenti episodi di mania, mania con caratteristiche miste o ipomania significativa, l’attuale episodio depressivo maggiore deve essere trattato come depressione BDI e i farmaci antidepressivi devono essere evitati. Se il paziente non ha mai avuto un precedente episodio maniacale / ipomanico, differenziare la BDI dalla depressione unipolare è più impegnativo.,
Negli ultimi due decenni, i ricercatori hanno tentato di identificare ulteriori fattori di rischio che possono far pendere la scala di valutazione più verso una probabile diagnosi di una depressione unipolare o di un BDI. La tabella elenca i fattori di rischio che dovrebbero essere valutati per supportare una diagnosi di depressione BDI rispetto alla depressione unipolare. Tuttavia, è importante notare che nessuno di questi fattori di rischio è diagnostico per bipolarity.,
Pensieri conclusivi
In definitiva, la decisione di trattare un paziente che presenta un episodio depressivo maggiore DSM-5 come un episodio di depressione unipolare rispetto alla depressione BDI viene presa dopo aver preso in considerazione tutte le informazioni disponibili al momento dell’inizio del trattamento. È utile pensare a una scala bilanciata, con un lato contenente informazioni che suggeriscono la diagnosi di depressione unipolare e l’altro lato depressione BDI. Dopo aver aggiunto tutti gli elementi della valutazione alla fine appropriata della scala, la diagnosi probabile diventa spesso chiara.,
Un paziente che presenta un episodio depressivo maggiore DSM-5 ben definito può avere la diagnosi primaria di depressione maggiore unipolare o depressione BDI. Poiché la scelta dei trattamenti è significativamente diversa, ottenere una storia iniziale completa, utilizzando scale come l’MDQ, ottenere una storia aggiuntiva dal precedente trattamento psichiatrico o da persone che conoscono bene il paziente può fornire al clinico un crescente grado di fiducia su come procedere., A meno che non sia indicato il ricovero in ospedale, o in presenza di altri fattori complicanti, non c’è nulla di sbagliato nel ritardare il trattamento per un giorno o una settimana mentre si ottiene una storia aggiuntiva. A lungo termine, pagherà per iniziare un trattamento che è più appropriato per la diagnosi affettiva primaria del paziente.
Riconoscimento: Psychiatric Times estende un caloroso ringraziamento ai membri del comitato editoriale Dr. Ron Pies e Dr. John Miller per il loro sostegno a questo Rapporto speciale.,
Informazioni:
Il dottor Miller è direttore medico della salute del cervello e psichiatra del personale presso il Seacoast Mental Health Center di Exeter, NH. Miller osserva che lavora come relatore / consulente per Sunovion e Otsuka / Lundbeck, e nell’ufficio del relatore per Allergan e Teva. Egli è anche un comitato consultivo per Alkermes e Janssen Virtual Feedback Committee, e ha consultato per Align2Action.
1. Hirschfeld R, Lewis L, Vornik L. Percezioni e impatto del disturbo bipolare: fino a che punto siamo davvero arrivati?, Risultati del National Depressive and Maniaco-Depressive Association 2000 Sondaggio di individui con disturbo bipolare. J Clin Psichiatria. 2003;64:161-174.
2. Il sito utilizza cookie tecnici e di terze parti. Disturbo bipolare al follow-up prospettico di adulti che avevano disturbo depressivo maggiore prepuberale. Am J Psichiatria. 2001;158:125-127.
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4. Ghaemi SN. Antidepressivi nella depressione bipolare: un aggiornamento., Presentato al 29th Annual US Psychiatric& Mental Health Congress; Ottobre 23, 2016; San Antonio, TX.
5. Il suo nome deriva dal greco Hir Sviluppo e validazione dello strumento di screening per il disturbo bipolare dello spettro: Il questionario sul disturbo dell’umore. Am J Psichiatria. 2000;157:1873-1875.
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