La revisione dei sistemi (ROS) è stato l’aspetto più frustrante della creazione di grafici come stagista. Documentare almeno 10 elementi da sistemi apparentemente estranei alla denuncia principale ha preso il tempo di un esame fisico ed è stato molto più difficile da ricordare., Per efficienza, molti di noi includono tutti i positivi e negativi pertinenti nella storia della malattia presente (HPI) e utilizzano un avvertimento ROS come “10/14 Revisione dei sistemi completata ed è negativa tranne come indicato sopra in HPI (Sistemi recensiti: Const, Eyes, ENT, Resp, CV, GI, GU, MSK, Skin, Neuro)” o “Una revisione completa dei sistemi è stata ottenuta ed è negativa tranne come indicato in HPI.”
Questo evita di documentare 10 o più sistemi separati, ma cosa succede se ti trovi in un sito in cui i programmatori non accetteranno una frase generale? Dovresti mantenere il tuo lungo HPI e quindi tracciare di nuovo le stesse informazioni?, O possiamo escogitare un ROS che sia almeno non ridondante, e forse anche utile?
Definizione CMS & Requisiti
Il ROS è “un inventario dei sistemi corporei ottenuto attraverso una serie di domande che cercano di identificare segni e/o sintomi che il paziente può sperimentare o ha sperimentato”., CMS riconosce i seguenti sistemi di organi* per ROS (1995 E/M Documentazione Linee guida, in formato PDF):
- Costituzionale
- Occhi
- le Orecchie, il Naso, la Bocca, Gola
- Cardiovascolari
- Respiratoria
- Gastrointestinale
- genito-urinario
- muscolo-scheletrico
- Tegumentaria (pelle e/o al seno)
- Neurologici
- Psichiatrica
- Endocrino
- Ematologiche/Linfatico
- Allergica/Immunologici
*sistemi di Organi: Un completo ROS deve documentare sistemi, non le regioni del corpo. Questa è una distinzione importante, ad esempio, Occhi e ENMT contano separatamente, ma Testa e HEENT non contano.,any of the possible 14 systems are reviewed:
| E/M Level | ROS Type | Systems Reviewed |
|---|---|---|
| I | None | 0 |
| II/III | Problem Pertinent | 1 |
| IV | Extended | 2-9 |
| V | Complete | 10+ |
Work Smarter, Not Harder: Resuscitating ROS
How do you make this section useful?,
- Scarica positivi e negativi pertinenti dall’HPI in ROS.
- Organizza la tua cronologia con HPI prima, poi ROS e PFSH per ultimo (imitando il modo in cui CMS organizza le linee guida E/M) in modo da poter documentare una dichiarazione HPI concisa e passare direttamente a ROS. Questo renderà il vostro grafici efficiente, ma efficace e fatturabile.
- Usa il ROS come backstop cognitivo., Come residente junior che documenta ROS, spesso mi sono reso conto di aver dimenticato alcune domande di storia, non avevo abbastanza informazioni per escludere un elemento sul mio differenziale, o che qualcosa che il paziente ha detto non si adattava al resto dell’immagine, spingendomi a rivalutare il mio differenziale.
- Avere un rapido, provato serie di domande ROS per coprire tutti i sistemi non inclusi nella storia. Ad esempio: Febbri? Cambiamenti di visione / udito? Mal di gola? Dolore toracico? Mancanza di respiro? Vomito o diarrea? Minzione dolorosa? Eruzioni cutanee? Dolori articolari o gonfiore? Intorpidimento o formicolio? Cambiamenti di umore?, Intolleranza al caldo o al freddo? Sanguinamento o lividi? Reazioni allergiche? Adatta questa domanda al tuo ambiente di pratica e ai pazienti specifici.
Suggerimenti finali
- Un elemento– positivo, negativo o normale– sarà sufficiente per ogni sistema.
- Se si utilizzano frasi dot o macro, avere un ROS di sistema 2-4 per la maggior parte dei pazienti e un ROS completo per i pazienti che raggiungeranno il livello E/M 5. Considera anche di avere un ROS pediatrico separato.
- Documentare sempre almeno 2 sistemi per impedire il downcoding a un livello E / M 2-3.,
- Il ROS può essere ottenuto dal personale ausiliario o dal questionario del paziente, purché il medico esamini e discuta con il paziente eventuali positivi o negativi pertinenti. Assicurati di annotarlo nella tua documentazione: “Ho esaminato il questionario ROS e discusso i positivi e i negativi pertinenti con il paziente.”Inoltre, iniziali qualsiasi forma fisica, ad esempio questionari per i pazienti, che hai esaminato.
- Un ROS completo può essere un ibrido, elencando positivi e negativi pertinenti per sistema, e quindi una notazione che indica “Tutti gli altri sistemi sono negativi.,”
- Entrambi i caveat utilizzati nell’introduzione sono esempi validi per CMS. Se fornisci un numero di sistemi nel tuo avvertimento, devi elencare quel numero di sistemi in seguito, quindi la seconda versione è più semplice.,
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