Questo studio prospettico basato sulla popolazione ha rilevato che il 13,6% della coorte di 1761 pazienti aveva diagnosticato saldamente CPSP a 4 mesi L’incidenza di CPSP è diminuita sostanzialmente di circa due terzi (al 4,0%) dopo 2 anni. Questo studio fornisce anche informazioni esaurienti sulla posizione e le caratteristiche del dolore, in particolare per il 38.,5% dei pazienti CPSP con dolore neuropatico. Abbiamo scoperto che l’interferenza del dolore con QoL potrebbe essere rilevata principalmente dalla componente mentale dell’SF-12. Infine, anche se l’incidenza di CPSP è diminuita sostanzialmente in 2 anni, la percentuale di pazienti che hanno continuato a prendere analgesici è rimasta stabile a circa un quarto dei pazienti CPSP. Tuttavia, solo il 30% di quelli ancora in analgesici ha riferito che erano efficaci.
La percentuale di pazienti con CPSP che abbiamo diagnosticato con dolore neuropatico dopo la riparazione dell’ernia era superiore a 28.,7% altri autori identificati per mezzo di descrittori di dolore neuropatico nella forma breve McGill Pain Questionnaire ma inferiore al 64% identificato come neuropatico basato solo sul descrittore “aching” in un altro studio e il 55% identificato da un elenco di descrittori neuropatici che non facevano parte di una scala convalidata in un terzo studio . Attribuiamo queste discrepanze alle differenze nella progettazione dello studio, in particolare agli strumenti utilizzati. Pochi ricercatori valutano questo tipo di dolore utilizzando un questionario specifico che richiede un esame fisico, come il DN4., Piuttosto, si basano esclusivamente su descrittori (come dolore, bruciore, taglio, accoltellamento) associati alla neuropatia. I nostri risultati per la localizzazione del dolore sono rilevanti anche per l’interpretazione dei tassi di incidenza riportati di dolore neuropatico che non è stato diagnosticato con un esame fisico. La maggior parte dei nostri pazienti con CPSP ha riportato dolore all’inguine (42%) e/o cicatrice (32%), come in un altro studio . Tuttavia, alcuni hanno anche riportato dolore in luoghi inaspettati, anche quelli che non hanno alcuna relazione apparente con l’innervazione del campo chirurgico. Il nove percento, ad esempio, ha riferito dolore nell’addome inferiore., Questi risultati sottolineano l’importanza di un attento esame fisico nella diagnosi di CPSP e se è neuropatico o meno, anche quando il danno ai nervi da un intervento chirurgico non è sospettato o non è possibile identificare un nervo danneggiato specifico. Pertanto, il dolore rilevato in luoghi inaspettati, mentre non vi è assenza di dolore in quelli attesi, non esclude CPSP, che può svilupparsi non solo come risultato di un evidente danno ai nervi da un intervento chirurgico ma anche da una risposta infiammatoria non correlata alla neuropatia ., L’infiammazione si manifesta con lo stimolo nocicettivo dell’incisione, dopo di che il dolore può essere esacerbato dalla sensibilizzazione dei nervi periferici e del sistema nervoso centrale .
Abbiamo valutato l’interferenza del dolore con QoL con due strumenti, l’SF-12 e il BPI. Una diminuzione di 3,08 punti è stata rilevata nel punteggio della componente mentale SF-12 a 4 mesi in pazienti con CPSP, un effetto che era appena oltre la soglia considerata clinicamente importante. La diminuzione di questa misura nei pazienti senza CPSP, mentre statisticamente significativa a 1,65 punti, era ben al di sotto di tale soglia., Tuttavia, è importante ricordare che il tasso di risposta nei pazienti non CPSP è stato solo del 30,9%, mentre tutti i pazienti con CPSP hanno risposto all’SF-12. I punteggi dei componenti fisici sono cambiati poco dopo l’intervento chirurgico in tutti i pazienti, indipendentemente dalla presenza o dall’assenza di CPSP diagnosticato. Pensiamo che la presenza di un effetto mentale, ma non fisico, sulla QoL possa essere attribuita alla natura inaspettata del dolore a lungo termine. In altre parole, l’impatto fisico del dolore potrebbe essere relativamente minore, ma il fatto che ci vuole un numero considerevole di pazienti di sorpresa aggrava l’impatto emotivo., Se la nostra interpretazione è giusta, questi risultati suggeriscono che i pazienti sottoposti a procedure di riparazione dell’ernia dovrebbero essere informati della possibilità di CPSP e dare istruzioni di scarico su come e quando cercare assistenza se il dolore persiste oltre 3 mesi. Degli altri tre studi che hanno utilizzato l’SF-12 per valutare la QoL dopo la riparazione dell’ernia , uno di essi ha anche riferito che tutti i pazienti, con o senza CPSP, avevano migliorato significativamente i punteggi dei componenti fisici, ma non i punteggi dei componenti mentali, dopo 12 mesi., I nostri risultati BPI hanno rivelato che il 18% dei pazienti CPSP ha scoperto che il dolore interferiva con le attività quotidiane, il 15% ha riferito che la deambulazione era influenzata. Una revisione sistematica ha rilevato che il 32% dei pazienti ha riferito che la CPSP ha influenzato le attività quotidiane e ricreative e/o il lavoro; tuttavia, solo 2 dei 7 studi esaminati hanno utilizzato uno strumento convalidato (SF-36) .,
Un gran numero di strumenti validati sono disponibili per valutare la QoL e funzione: l’Attività della Scala di Valutazione, Attività di Restrizione Questionario, Comfort Carolinas Scala , Core Misure di Outcome Indice, danese Ernia Database Questionario, Funzionale, Test di Abilità, Registro Europeo per Ernie della Parete Addominale Qualità della Vita dello Strumento, Funzionale, l’Indice di Punteggio, Ernia specifiche di Qualità di Vita, Strumento di Valutazione, Dolore Inguinale Questionario , McGill Pain Questionnaire, il Dolore Impatto Questionario, e vari SF versioni., Gli strumenti convalidati sono usati raramente, tuttavia, secondo una recente revisione critica, che ha anche riferito che anche tra gli studi che li utilizzano, le valutazioni non sono state registrate sia prima che dopo le procedure . Suggeriamo che i questionari convalidati dovrebbero essere utilizzati sistematicamente sia dagli operatori sanitari che dai ricercatori se vogliamo essere in grado di comprendere l’impatto del CPSP sulla QoL in questo e in altri contesti chirurgici.
La nostra scoperta che 24.,il 9% dei pazienti con CPSP stava assumendo un certo tipo di analgesico 4 mesi dopo l’intervento chirurgico, e che la proporzione era cambiata poco dopo 2 anni, è degno di nota. Kailliomaki et al.7 ha riportato un tasso molto più basso di uso analgesico (2%), ma non hanno esaminato quanto tempo fosse passato dall’intervento dei pazienti. Colpisce, tuttavia, che la nostra revisione della letteratura sul recupero dalla riparazione dell’ernia inguinale abbia rilevato che l’uso di analgesici non viene sistematicamente riportato o analizzato in dettaglio., I farmaci più spesso assunti dai nostri pazienti con CPSP erano farmaci antinfiammatori non steroidei e c’era poco uso di oppiodi o coadiuvanti. Quest’ultima scoperta è stata particolarmente interessante data la percentuale di pazienti con CPSP con dolore neuropatico (38,5%). Abbiamo anche osservato che le percentuali di pazienti con dolore moderato/intenso (dal 46,4 al 52,1%, a seconda del momento riportato) e quelli che assumevano analgesici (solo dal 24,9 al 28,2%) erano molto diverse. Inoltre, solo il 30% dei pazienti trattati riteneva che i loro regimi analgesici fossero efficaci., Questi dati suggeriscono che il CPSP sembra essere sotto-diagnosticato e sotto-trattato nella pratica clinica di routine, almeno nella nostra area mista urbano-rurale della Spagna orientale. L’incidenza di CPSP che abbiamo rilevato (13.6% a 4 mesi) era simile ai risultati riportati altrove , ma molto inferiore rispetto ad alcuni rapporti fino al 60%. Tale variabilità può essere attribuita a cause diverse. Il primo è la definizione stessa di CPSP, ventidue dei quali sono stati utilizzati in studi sulla riparazione dell’ernia da solo secondo Molegraaf et al, che hanno scoperto che nessuna definizione era stata resa esplicita nel 39% degli studi esaminati., Abbiamo utilizzato la definizione dell’Associazione Internazionale per lo studio del dolore modificata da Macrae e Davies, che è quella più spesso utilizzata in ambito chirurgico. Un secondo motivo di variabilità è che molti tassi di incidenza si basano su dati derivati solo da indagini postali o telefoniche, senza un successivo esame fisico. La mancanza di una diagnosi di conferma di un medico esaminatore potrebbe portare a falsi positivi, spiegando tassi di incidenza più elevati. La terza ragione della variabilità è che gli studi retrospettivi in letteratura hanno utilizzato diversi periodi di follow-up post-chirurgico.,
I tassi CPSP associati a mesh (13,8%) e non mesh (4,4%) erano dissimili nella nostra coorte ma non significativamente diversi, sebbene notiamo che il numero di riparazioni non mesh era basso (68 casi) e il numero di casi CPSP confermati era inferiore al previsto (3 piuttosto che i 9 casi che ci aspettavamo). Tuttavia, questa osservazione di non significatività e i tassi simili di dolore neuropatico dopo la riparazione di mesh e non mesh suggeriscono che l’utilizzo di una mesh sembra non svolgere un ruolo nel CPSP neuropatico., Piuttosto, le nostre osservazioni suggeriscono che i fattori correlati al paziente che fanno parte del modello di rischio del gruppo GENDOLCAT (in particolare la giovane età, il dolore precedente in campo chirurgico o altrove e il profilo psicologico) sono i principali predittori di CPSP neuropatico e non neuropatico dopo la riparazione dell’ernia, come lo sono dopo altre procedure . I tassi di CPSP nelle riparazioni sia mesh che non mesh in questo studio sono coerenti con i tassi riportati per altre impostazioni chirurgiche in cui la mesh non viene utilizzata, come toracotomie, chirurgia del seno e isterectomie addominali ., Il tasso relativamente basso di dolore neuropatico che abbiamo osservato suggerisce anche che sono necessari approcci medici piuttosto che chirurgici per prevenire e curare il dolore. Riteniamo che ciò sia particolarmente vero se consideriamo che i sintomi tendevano a risolversi per circa due terzi dei nostri pazienti con CPSP (interessando il 6,2% dopo 1 anno e il 4,0% dopo 2 anni), probabilmente attribuibili alla rarità dei danni strutturali ai nervi in campo chirurgico., Tuttavia, mentre questo potrebbe inizialmente sembrare indicare la risoluzione spontanea o attenuazione del dolore, dobbiamo sottolineare che la percentuale di pazienti CPSP con dolore moderato o intenso è rimasta abbastanza costante (dal 46,4% a 4 mesi al 51,9 e al 52,1% a 1 e 2 anni, rispettivamente). Questa costanza può essere spiegata dal sottotrattamento del CPSP di cui discutiamo sopra. Pochi altri studi hanno analizzato la CPSP in modo prospettico e a lungo termine .,
Un punto di forza importante di questo studio, che è la più grande analisi prospettica a lungo termine della CPSP dopo la riparazione dell’ernia inguinale finora, è stata la sua dipendenza da un esame fisico esperto e addestrato per confermare la diagnosi CPSP. Sebbene un altro studio recente abbia incluso l’esame fisico, gli autori hanno utilizzato una singola tecnica anestetica in tutte le operazioni e hanno escluso i pazienti con diabete, dolore neuropatico precedente o malattia ischemica, limitando la generalizzabilità alla popolazione chirurgica generale., Un secondo punto di forza è stato il nostro campionamento rappresentativo di un carico di casi chirurgici precedentemente caratterizzato , in modo tale che i risultati possano essere cautamente generalizzati in contesti clinici naturali. Un punto di forza finale è stato il periodo di follow-up di 2 anni di pazienti con diagnosi confermate, che riteniamo fornisca un quadro clinico affidabile della storia naturale a lungo termine della CPSP.
Una limitazione è che i questionari che abbiamo usato per identificare i problemi di QoL (il BPI e SF-12) non erano specifici per la riparazione dell’ernia., Non abbiamo usato il questionario del dolore inguinale o la scala di comfort Carolinas perché i nostri dati sono stati estratti dal suddetto studio più ampio di una popolazione chirurgica più ampia . I due strumenti che abbiamo scelto, tuttavia, sono stati convalidati in varie impostazioni chirurgiche e sono stati adottati in altri studi di CPSP dopo la riparazione dell’ernia . In secondo luogo, classificando i pazienti non disponibili per lo screening telefonico a 3 mesi (13.7% di quelli arruolati) come non avere dolore, l’incidenza CPSP che riportiamo può essere sottovalutata., Se avessimo semplicemente eliminato questi pazienti, la percentuale di possibili casi di CPSP per l’esame sarebbe stata del 15,9%, non del 13,6%. I ricercatori hanno preso questa decisione nell’interesse di ridurre al minimo il numero di falsi positivi identificati dal modello e aumentare la sensibilità. Il nostro obiettivo nella modellazione del rischio era quello di fornire indicazioni per la pianificazione di misure preventive o la progettazione di studi per confermare la loro efficacia. Volevamo evitare di trattare pazienti che non avrebbero ricevuto alcun beneficio dalle terapie., In terzo luogo, dato che solo circa un terzo dei pazienti che non hanno riportato dolore a 3 mesi ha restituito il questionario SF-12 per posta, i risultati dovrebbero essere interpretati con cautela quando li si applica a pazienti senza CPSP diagnosticato, la cui situazione potrebbe non essere riflessa in modo affidabile dai nostri dati. In quarto luogo, il piccolo numero di riparazioni non mesh nella coorte (68 pazienti, 3.87% del totale) può essere il motivo per cui non abbiamo rilevato differenze significative nel CPSP tra riparazioni mesh e non mesh., Sebbene le condizioni statistiche per l’analisi siano state soddisfatte , vorremmo vedere i dati per un numero maggiore di casi non mesh prima di argomentare conclusioni forti dato che i tassi di CPSP tra i due gruppi erano abbastanza diversi (4.4% vs 13.9%) e si avvicinavano alla significatività. Una coorte con un numero maggiore di casi non mesh potrebbe aver dato risultati diversi. Infine, non abbiamo fatto studi neurofisiologici specifici nei pazienti CPSP a 4 mesi o in pazienti senza CPSP dopo l’intervento chirurgico., La nostra decisione è stata basata su rapporti che test standardizzati mostrano spesso una disfunzione sensoriale postoperatoria persistente in pazienti senza dolore . Inoltre, materiale e personale qualificato non erano disponibili in tutti i 23 ospedali partecipanti allo studio.