Amnionite, infezione da liquido amniotico, infezione intra-amniotica (IAI), infezione intrapartum. Ai fini di questa recensione, useremo l’abbreviazione IAI.

Caratteristiche cliniche e incidenza

Le infezioni neonatali ad esordio precoce hanno spesso origine in utero. L’esposizione intrauterina ai batteri può essere la causa di importanti esiti avversi neonatali, tra cui paralisi cerebrale e sindrome da distress respiratorio. La corretta diagnosi e il trattamento della corioamnionite (cioè l’infezione intra-amniotica, o IAI) dovrebbero comportare un miglioramento degli esiti neonatali.,

IAI clinicamente evidente durante la seconda metà della gravidanza si sviluppa nell ‘ 1-10% delle donne in gravidanza. Gli studi più vecchi riportano tassi nell’intervallo 1-2%, mentre gli studi più recenti riportano tassi nell’intervallo 4-10%. A causa di numerosi termini per descrivere IAI e le differenze nelle definizioni è difficile ottenere vera incidenza di questa malattia. Ad esempio, la IAI istologica viene diagnosticata in seguito alla revisione patologica della placenta molto più frequentemente della IAI clinica; questa diagnosi viene effettuata nel 20% delle consegne a termine e in più del 50% delle consegne pretermine., IAI a seguito di rottura prematura prematura delle membrane è stata riportata nel 40% delle donne ricoverate con contrazioni.

Fattori di rischio

La maggior parte dei casi di IAI si verificano a termine e i fattori di rischio sono principalmente quelli del travaglio complicato o prolungato. I fattori di rischio includono:

• Bassa parità.

• Durata prolungata del travaglio, compresa una maggiore lunghezza della rottura della membrana.

• Maggior numero di esami vaginali, specialmente con membrane rotte.

• Durata del monitoraggio fetale interno.,

I fattori di rischio modificabili più importanti sono il numero di esami digitali e la durata del travaglio. La gestione attiva del lavoro con il riconoscimento precoce delle anomalie del lavoro e il successivo intervento, come l’aumento dell’ossitocina, si traduce in tassi più bassi di IAI.

Fisiopatologia

La cavità amniotica è quasi sempre sterile prima del travaglio e della rottura delle membrane. Le membrane placentari intatte e il muco cervicale di solito sono efficaci nel prevenire l’ingresso di batteri., Con l’inizio del travaglio o la rottura delle membrane, i batteri del tratto genitale inferiore, compresa la vagina e la cervice, salgono comunemente nella cavità amniotica. Questa via ascendente è la via più comune per lo sviluppo di IAI.

IAI in assenza di travaglio o rottura delle membrane supporta una presunta via ematogena o transplacentare di infezione, come si vede con i batteri Listeria monocytogenes. Gli streptococchi di gruppo A (GAS), un altro organismo virulento, portano anche a un’infezione trasmessa dal sangue., Sia la listeria che il GAS possono portare a una significativa morbilità materna e fetale e occasionalmente alla mortalità.

Raramente, IAI può verificarsi come complicazione di procedure diagnostiche invasive, come amniocentesi (raramente), trasfusione intrauterina, prelievo di villi coriali, prelievo di sangue ombelicale percutaneo e procedure di smistamento fetale.

La causa di IAI è spesso polimicrobica, coinvolgendo sia organismi aerobici che anaerobici. Nel 50% dei pazienti con invasione microbica, più di un organismo è isolato dalla cavità amniotica.,

Ureaplasma urealyticum 47-50%

Mycoplasma hominis 31-35%

Anaerobi

Prevotella bivia 11-29%

Peptostreptococcus 7-33%

specie Fusobacterium 6-7%

Aerobi

Gruppo Bstreptococci 12-19%

Enterococchi 5-11%

Escherichia coli 33%

Altri aerobi gram-negativi, aste 5-10%

Gardnerella vaginalis 24%

Bassa virulenza organismi come i lattobacilli, diptheroids e Staphylococcus epidermidisare isolato in un simile numero di donne con IAI e controlli (non infetto e donne nel lavoro), e non sono pensato per essere di diagnostica per l’infezione., Se questi organismi sono isolati dal liquido amniotico, come quando una donna con parto pretermine ha un’amniocentesi per escludere IAI, non trattare il paziente come se avesse IAI e cercare altri indizi per aiutare nella diagnosi corretta per spiegare i suoi sintomi.

La vaginosi batterica (BV) è causalmente collegata a IAI, ma gli studi hanno indicato che il trattamento di BV con gli antibiotici non riduce l’incidenza di IAI.,

Diagnosi e diagnosi differenziale

I segni clinici e i sintomi coerenti con IAI includono febbre, tachicardia materna o fetale, tenerezza uterina, cattivo odore del liquido amniotico o da os cervicale e leucocitosi. Tuttavia, è importante considerare altre diagnosi quando questi segni o sintomi sono presenti. Ad esempio, la febbre nel partoriente può essere causata da un’infezione del tratto urinario, una malattia virale o un’infezione di un altro organo., Allo stesso modo, la tachicardia fetale potrebbe essere una conseguenza o prematurità, farmaci, aritmia e forse ipossia, mentre la tachicardia materna potrebbe essere secondaria a farmaci, ipotensione, disidratazione o ansia. Questi segni e sintomi più comuni sono stati riportati nelle seguenti frequenze:

Materno febbre 85-99%

tachicardia Fetale 37-82%

tachicardia Materna 19-37%

Uterino tenerezza 13-16%

Fallo liquido amniotico 9-22%

Alcuni autori sostengono che materna febbre maggiore di 38 ° C (100.,4 F) e due criteri aggiuntivi (dall’elenco sopra) sono necessari per la diagnosi di IAI. Date le frequenze variabili di questi segni e sintomi, incluso il fatto che la febbre materna non è presente in tutti i casi, ci affidiamo al sospetto clinico con esclusione di altre possibili eziologie che potrebbero spiegare lo scenario clinico che stiamo incontrando.

Non esiste un singolo test che preveda in modo affidabile la diagnosi di IAI. I criteri clinici disponibili non sono né specifici né sensibili, richiedendo un alto indice di sospetto quando si effettua questa diagnosi., Criteri di laboratorio che vengono utilizzati in altre situazioni cliniche per diagnosticare l’infezione, come macchie positive per organismi o leucociti, si trovano più frequentemente di infezione clinicamente evidente. Il test migliore e più predittivo per IAI è una coltura di liquido amniotico positivo. Poiché potrebbero essere necessari giorni per ricevere un risultato culturale, non è ragionevole attendere tale risultato prima di prendere decisioni cliniche.,

Criteri di laboratorio

Simili ai criteri clinici per la diagnosi di IAI, i criteri di laboratorio aiutano nella diagnosi; tuttavia, non esiste un singolo test che abbia sia alta sensibilità che specificità per IAI.

Prelievo di sangue materno

La leucocitosi materna (conta periferica dei globuli bianchi superiore a 15.000 / mm3) supporta la diagnosi clinica di IAI. Questo valore supera l ‘ 80 ° percentile per la leucocitosi normale in gravidanza. La presenza di uno spostamento a sinistra (cioè un aumento della percentuale di neutrofili, in particolare forme immature) supporta ulteriormente la diagnosi., Altre eziologie per l’alta conta materna di WBC comprendono il lavoro e la somministrazione recente dei corticosteroidi prenatali. Dopo somministrazione di steroidi, leucocitosi si verifica a causa della demarginazione dei neutrofili maturi e può superare il livello 15,000/mm3 visto con true IAI.

Valutazione del liquido amniotico

L’esame diretto del liquido amniotico può fornire importanti informazioni diagnostiche. L’amniocentesi transaddominale è la tecnica più comune per ottenere il liquido amniotico., Altri metodi per ottenere il liquido amniotico includono la raccolta transvaginale mediante aspirazione attraverso un catetere a pressione intrauterino o mediante aspirazione ad ago delle acque anteriori, sebbene entrambi questi metodi siano solitamente utilizzati solo nei protocolli di ricerca. Una volta raccolto il liquido amniotico, si consiglia di ordinare i seguenti studi:

Concentrazione di glucosio. Test rapido più specifico per la previsione di una coltura di liquido amniotico positivo. Un valore pari o inferiore a 5 mg/dL ha un valore predittivo positivo del 90% e un valore pari o superiore a 20 mg/dL ha un valore predittivo negativo del 98%., Con valori intermedi (14-15 mg/dL), la probabilità di una coltura di liquido amniotico positivo è del 30-50%. Agli estremi di valori (molto bassi o molto alti), questo test da solo è abbastanza utile per predire IAI, mentre nella zona equivoca (6-19 mg/dL), questo risultato in combinazione con altri test diagnostici e/o il quadro clinico porterà a fare la diagnosi corretta.

Gram macchia. La presenza di batteri e leucociti è sospetta per l’infezione.

Numero di celle. I globuli bianchi sono sospetti per IAI., Spesso, il risultato del conteggio delle cellule mostrerà il numero totale di cellule e la percentuale di cellule epiteliali. Per calcolare il conteggio WBC, sottrarre % cellule epiteliali dal 100% per calcolare % WBC, quindi più questo % volte le cellule totali.

Coltura, compresi micoplasma e ureaplasma. Il gold standard per la diagnosi IAI è una coltura di liquido amniotico positivo, anche se non pratico per l’uso in situazioni cliniche acute a causa del tempo necessario in attesa dei risultati. Questa informazione è utile per confermare la diagnosi e aiutare nella cura del neonato.

Interleuchina-6., Questa citochina immunostimolante e mediatore chiave della risposta dell’ospite fetale all’infezione è un test più sensibile e specifico di quello che è il glucosio del liquido amniotico e la macchia di gram; tuttavia, non è tipicamente disponibile in contesti clinici.

Risultati ecografici

Il ritrovamento ecografico di “fanghi”, o la presenza di materiale iperecogeno fluttuante all’interno del liquido amniotico in prossimità della cervice uterina, è stato associato alla IAI clinica., Questo “fango” assomiglia spesso pus quando aspirato all’amniotomia dell’ago e, dalla macchia di grammo, mostra un’aggregazione dei globuli epiteliali e bianchi come pure dei batteri. In presenza di fanghi, la frequenza sia della IAI clinica che del parto pretermine spontaneo è aumentata.

Nei pazienti con contrazioni pretermine e la ricerca ecografica di fanghi, abbiamo aumentato la preoccupazione per IAI. In questo scenario, abbiamo una soglia bassa per eseguire un’amniocentesi diagnostica.

Criteri di laboratorio nella placenta

Si raccomanda di inviare la placenta alla patologia per la valutazione., Una valutazione patologica che include l’esame del cordone ombelicale, della placenta e delle membrane potrebbe identificare i neonati a rischio di infezione, con l’infiltrato dei leucociti che è il reperto istologico più comune osservato. Tuttavia, l’infiammazione placentare e / o la funisite si riscontrano spesso in assenza di evidenza clinica di infezione nella madre o nel neonato.

Gestione

La gestione della corioamnionite clinica include la somministrazione e la consegna di antibiotici. Non appena viene fatta la diagnosi di IAI, deve essere iniziata la terapia antibiotica., L’inizio antibiotico rapido, rispetto a ritardare gli antibiotici al trattamento postpartum immediato, provoca una diminuzione significativa della batteriemia neonatale e della sepsi neonatale con successivi giorni ospedalieri neonatali più brevi. Per la madre, la terapia antibiotica rapida provoca una diminuzione della degenza ospedaliera, una temperatura media inferiore dopo il parto e meno giorni febbrili dopo il parto.

Favoriamo il seguente regime antibiotico per IAI: Ampicillina 2 gm IV q6h più gentamicina 1,5 mg/kg IV carico seguito da 1,0 mg / kg IV q8h., Se il parto cesareo, aggiungere clindamicina 900 mg IV q8h

I regimi pubblicati alternativi includono ampicillina-sulbactam 3 gm IV q6h, ticarcillin-clavulanate 3.1 gm IV q4h e cefoxitin 2 gm IV q6h.

Ci sono molte raccomandazioni pubblicate per la durata della terapia antibiotica dopo la consegna. In alcuni centri, gli antibiotici ad ampio spettro, indipendentemente dalla modalità di consegna, vengono continuati fino a quando il paziente non è afebrile per 24 ore., In altri centri, gli antibiotici vengono interrotti dopo il parto vaginale (con il pensiero che “l’ascesso è stato drenato”) e continuati per 24 ore dopo il parto cesareo.

Un altro regime comprende una dose aggiuntiva di una combinazione antibiotica ad ampio spettro dopo il parto. Nel nostro centro, favoriamo il primo approccio (continuazione di antibiotici ad ampio spettro fino a quando il paziente è afebrile per 24 ore dopo il parto)., Indipendentemente dal regime utilizzato, il rischio di endometrite postpartum si avvicina al 10% in questa popolazione e dovrebbe esserci una soglia bassa per riavviare gli antibiotici dopo il parto se il paziente diventa febbrile.

Modalità di consegna

Nonostante un più alto tasso di parto cesareo tra le donne con diagnosi di IAI, la presenza di IAI non è motivo di per sé per procedere a un parto addominale. Il parto cesareo dovrebbe essere riservato alle indicazioni ostetriche standard.

Il tasso di parto cesareo tra le donne con diagnosi di IAI in travaglio si avvicina al 45% in alcuni studi., Questo tasso, circa due o tre volte superiore rispetto alla popolazione generale, è dovuto alla selezione del paziente (la maggior parte dei casi si verifica nelle donne con distocia già diagnosticata e la distocia è un fattore di rischio sia per IAI che per il parto cesareo) e una scarsa risposta all’ossitocina nelle donne con IAI.

Complicazioni

Le complicanze tradizionali della IAI includono sepsi materna, sepsi neonatale, polmonite neonatale, meningite neonatale e morte neonatale., Studi recenti indicano che le complicanze della IAI dovrebbero essere ampliate per includere leucomalacia periventricolare, paralisi cerebrale, RDS e altre lesioni agli organi terminali.

Ci sono molte complicazioni materne e neonatali di IAI. Si dovrebbe avere un alto indice di sospetto, specialmente nelle gravidanze pretermine, per diagnosticare IAI. L’amniocentesi deve essere usata selettivamente e gli antibiotici ad ampio spettro devono essere iniziati al momento della diagnosi. I tempi di consegna e il percorso devono essere determinati dalle pratiche ostetriche standard.,

Materna: ci sono ramificazioni per la paziente incinta con diagnosi di IAI. La batteriemia si verifica solo nel 2-6% delle donne. C’è un aumento del tasso di parto cesareo con problemi di recupero concomitanti (degenza ospedaliera più lunga, aumento del dolore) correlati alla chirurgia addominale. Inoltre, IAI è un fattore di rischio significativo per l’atonia uterina, la necessità di trasfusioni di sangue, ascesso pelvico e tromboflebite pelvica settica.

Neonatale: per il neonato, vi è un aumentato rischio di complicanze nell’impostazione della prematurità., Il rischio di RDS e qualsiasi diagnosi di infezione neonatale è maggiore quando il neonato nasce da una donna con diagnosi di IAI. Inoltre, le convulsioni e i punteggi Apgar di 5 minuti di 3 o meno sono significativamente più alti nell’impostazione di IAI. L’esito neonatale è migliore quando il bambino pesa > 2500 gm, gli antibiotici vengono somministrati durante il travaglio e E. coli e streptococcus di gruppo bnon sono nel liquido amniotico.

Quali sono le prove per specifiche raccomandazioni di gestione e trattamento

Gibbs, RS, Castillo, MS, Rodgers, PJ. “Gestione della corioamnionite acuta”., Am J Obstet Gynecol. vol. 136. 1980. pp. 701-13.

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