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I pazienti con fibrillazione atriale che sono ad aumentato rischio di ictus, ma che non sono buoni candidati a lungo termine per l’anticoagulazione orale, possono trarre beneficio dall’occlusione dell’appendice atriale sinistra (LAA). Tra questi benefici c’è un ridotto rischio di sanguinamento pericoloso per la vita.1 Tuttavia, l’impianto di un dispositivo occluder LAA comporta anche rischi a breve e lungo termine., In particolare, i pazienti sottoposti a posizionamento occludere LAA sono soggetti alla conseguenza involontaria di avere un oggetto estraneo nell’atrio sinistro che può servire come nidus per la formazione di trombi. Un recente studio osservazionale ha suggerito che il rischio di trombo correlato al dispositivo (DRT) con il posizionamento dell’occlusore LAA è del 7% all’anno.,2 Nel caso del dispositivo Watchman, un breve corso (45 giorni) di warfarin seguito da doppia terapia antipiastrinica fino a 6 mesi dopo la chiusura di LAA è stato raccomandato nell’etichetta approvata dalla Food and Drug Administration per prevenire il DRT prima che il dispositivo sia completamente endotelializzato.

Il processo biologico e il tempo necessario per la completa endotelializzazione della superficie di un dispositivo di occlusione LAA in qualsiasi singolo paziente sono poco conosciuti. Inoltre, ci sono importanti domande senza risposta riguardanti l’insorgenza e la gestione del DRT nella pratica clinica., In primo luogo, il DRT è associato a ictus embolico o embolia sistemica, la condizione che la chiusura di LAA è progettata per prevenire? In secondo luogo, quando e in chi è più probabile che si formi la DRT e potrebbe essere prevenuta identificando i pazienti a maggior rischio?,

In questo problema di Circolazione, Dukkipati e colleagues3 report sull’incidenza, predittori e risultati associati con DRT nel 1739 i pazienti da PROTECT-AF di prova (Sentinella Atriale Sinistra (Sistema di Protezione Embolica in Pazienti Con Fibrillazione Atriale) e il PREVALERE di prova (Valutazione della SENTINELLA Atriale Sinistra del Dispositivo di Chiusura in Pazienti Con Fibrillazione Atriale Rispetto a Lungo Termine con Warfarin Terapia), e il CAP (Continua Access Protocol) e PAC-2 (Accesso continuo a PREVALERE-Sentinella Atriale Sinistra Tecnologia di Chiusura) i registri., Sulla base dei dati di ecocardiografia transesofagea di 45 giorni, 6 mesi e 1 anno, gli autori hanno scoperto che il 3,74% dei pazienti aveva evidenza di DRT. La maggior parte della DRT è stata identificata a 6 e 12 mesi, dopo che i pazienti avevano interrotto l’anticoagulazione orale ed erano in monoterapia con aspirina. È interessante notare che il 25% (n=16/65) di quelli con DRT rilevato ha avuto un ictus ischemico o embolia sistemica rispetto al 6,8% (n=114/1674) in quelli senza DRT noto (hazard ratio aggiustato, 3,9; 95% CI, 2,3–6,8; P<0,001)., Dodici dei 19 eventi embolici in quelli con DRT si sono verificati entro 6 mesi dal rilevamento del trombo, suggerendo una relazione causale imperfetta ma probabile.

A causa delle limitazioni del progetto dello studio, non erano disponibili informazioni riguardanti le caratteristiche ecocardiografiche specifiche del DRT. Se il DRT fosse piatto, immobile e stratificato, rispetto a morbido, mobile ed eterogeneo, aiuterebbe nella nostra comprensione del lasso di tempo per il DRT osservato e potenzialmente del suo rischio di embolizzazione (Figura)., Inoltre, non sappiamo come i pazienti sono stati trattati e anticoagulati in seguito alla diagnosi di DRT, il che sarebbe utile per capire se questi eventi fossero prevenibili con un riconoscimento immediato. Simile a emboli cerebrali asintomatici a seguito di procedure atriali sinistra, imaging neurologico con risonanza magnetica cerebrale e test cognitivi formali di soggetti con DRT che sono stati etichettati come senza ictus o evento embolico può aiutare a chiarire l’impatto del DRT in questi pazienti.

I singoli fattori associati alla DRT includevano la presenza di fibrillazione atriale permanente, aumento del punteggio CHA2DS2-VASc, diametro LAA maggiore, velocità di flusso di svuotamento LAA inferiore e presenza di insufficienza cardiaca. È probabile che questi fattori siano marcatori di un atrio più fibrotico e immobile con uno stato di basso flusso e un contrasto spontaneo di ecocardiogramma nell’atrio sinistro, che non è stato riportato. Il tasso di DRT era coerente con i dati precedenti del grande registro europeo con un’incidenza cumulativa di DRT del 2,6% a 3 mesi, 3.,7% a 12 mesi e 4,1% dopo 2 anni.4-6 È da notare che i pazienti del registro europeo EWOLUTION (Registry on Watchman Outcomes in Real-Life Utilization) avevano maggiori probabilità di essere rimandati a casa solo in terapia antipiastrinica doppia o in monoterapia con aspirina dopo l’impianto (67%). Poiché la maggior parte della DRT viene rilevata oltre i 45 giorni, un singolo ecocardiogramma transesofageo a 45 giorni potrebbe non essere ottimale e potrebbe essere che la sorveglianza ecocardiografica transesofagea raccomandata debba essere eseguita dopo la cessazione dell’anticoagulazione orale a 4 o 6 mesi dopo l’impianto., Anche se questo sembra ragionevole sulla base dei dati disponibili, è un’ipotesi che dovrebbe essere testata.

La formazione di trombi su dispositivi di chiusura del forame ovale pervio in pazienti con ictus criptogenetico sembra essere meno comune di DRT su dispositivi di occlusione LAA. Gli occluderi ovali del forame di brevetto sono impiantati in pazienti molto più giovani e più sani che di solito non hanno malattie vascolari o fibrillazione atriale e sono trattati solo con terapia antipiastrinica dopo l’impianto.,7 Forse la fibrillazione atriale stessa è uno stato protrombotico supportato dall’associazione di fibrillazione atriale permanente con DRT in Dukkipati et al.3

È probabile che anche i fattori procedurali svolgano un ruolo nello sviluppo della DRT. L’impianto profondo di dispositivi di occlusione LAA con trabecole esposte/scoperte, metallo esposto alla vite di fissaggio e un’eccessiva compressione del dispositivo che causa la deformazione della superficie del dispositivo possono aumentare la probabilità di formazione di trombi dopo l’arresto dell’anticoagulazione e giustificare ulteriori studi., La domanda rimane, c’è un regime medico postprocedura migliore che potrebbe ridurre il rischio di DRT? Alcuni medici favoriscono l’anticoagulazione orale postimplant estesa oltre i 45 giorni a 3 o 6 mesi per prevenire la formazione di trombi durante il processo di endotelizzazione. Inoltre, è possibile che la terapia anticoagulante orale diretta a basse dosi sia superiore alla terapia antipiastrinica doppia tra 45 giorni e 6 mesi dopo l’occlusione di LAA. Ancora una volta, queste strategie devono essere confrontate e testate., L’incapacità di rilevare in modo non invasivo uno strato endoteliale di tessuto sopra il cappuccio del tessuto e la vite di fissaggio è una limitazione alla terapia più personalizzata e personalizzata (Figura). La ripresa dell’anticoagulazione dopo il rilevamento del DRT dovrebbe contribuire a ridurre gli eventi embolici, ma potrebbe anche aumentare gli eventi emorragici, specialmente nei pazienti che non sono buoni candidati per l’anticoagulazione orale., È curioso che, nonostante la natura ad alto rischio di questi pazienti, la stragrande maggioranza (>96%) dei pazienti dopo la chiusura di LAA non abbia rilevato DRT sulla sorveglianza transesofagea ecocardiografica di routine.

Il tempo per quanto tempo trattare un DRT e quando, o se interrompere nuovamente l’anticoagulazione orale se si risolve, non è noto. Gli autori dovrebbero essere lodati per aver rivisto la loro impressione, perché hanno pubblicato in precedenza che il DRT non era particolarmente associato a ictus o eventi embolici.,8 Il DRT è un problema impegnativo, un Catch-22 senza una facile fuga, in particolare, perché si verifica nel contesto di una procedura progettata per evitare l’anticoagulazione a lungo termine. Mantenere gli occlusori LAA privi di trombo è un obiettivo di fondamentale importanza, soprattutto in considerazione del rischio 1 su 4 di ictus quando sono presenti. Mentre continuiamo a studiare come ottimizzare il monitoraggio e la terapia medica dopo l’occlusione LAA, i futuri dispositivi di occlusione LAA dovrebbero essere progettati tenendo presente queste preoccupazioni.,

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