Metodi

dati Demografici

Tutti i pazienti sottoposti elettiva laparoscopica del colon sigmoideo resezione con fistola resezione per diverticolare CVF dal 2014 al 2019 sono stati identificati nel nostro prospettico, monocentrico istituzionale database. I casi emergenti non sono stati inclusi.,

Tutti i pazienti sono stati sottoposti a colonscopia preoperatoria, tomografia computerizzata e risonanza magnetica (MRI) per confermare CVF ed eliminare la possibilità di cancro al colon. La cistoscopia è stata eseguita anche su tutti i pazienti per confermare la pervietà di entrambi gli orifizi ureterali ed escludere la malignità urologica.

I dati dei pazienti sono stati raccolti attraverso sistemi elettronici di cartelle cliniche., I dati includevano informazioni su età, sesso, indice di massa corporea (BMI), precedenti operazioni addominali, classificazione dello stato fisico dell’American Society of Anesthesiologists (ASA–PS) e risultati infiammatori ematologici preoperatori inclusi globuli bianchi (WBCS) e proteina C-reattiva (CRP).

In tutti i casi, la strategia chirurgica, inclusa l’estensione combinata della resezione della parete vescicale, è stata determinata sulla base dei risultati della risonanza magnetica preoperatoria., Le immagini MR sono state valutate per le seguenti caratteristiche: posizione della fistola sulla vescica, pervietà della sacca rettovesica e area di contatto stimata (eCA) tra il colon sigmoideo e la vescica. L’eCA è stato calcolato come il prodotto della lunghezza e della larghezza tra il colon sigmoideo e la vescica su immagini MR bidimensionali (Fig. 1). Le misurazioni intraoperatorie di interesse includevano il tempo operativo, la perdita di sangue, il tasso di test di perdita della vescica positivi, il tipo di riparazione della vescica, la creazione di stomia, le complicanze e il COS., Le misurazioni postoperatorie di interesse includevano morbilità, tempi di rimozione del catetere di Foley, durata della degenza ospedaliera, reintervento e mortalità. Il catetere di Foley è stato rimosso il giorno postoperatorio 7 dopo aver confermato i risultati negativi utilizzando la cistografia; tuttavia, il programma è stato spostato in avanti se i pazienti lo richiedevano ed è stato ritardato quando c’era preoccupazione per la perdita.

Il consenso informato scritto è stato ottenuto preoperativamente da tutti i pazienti. Il protocollo per questo studio retrospettivo è stato approvato dal comitato etico dell’Ospedale dell’Università di Tsukuba (registrazione n. R01–271)., Lo studio è conforme alle disposizioni della Dichiarazione di Helsinki nel 1964 (come rivisto in Brasile nel 2013).

Tecnica operativa

La laparoscopia è stata eseguita utilizzando cinque porte. In primo luogo, il colon sigmoideo è stato staccato dalla vescica usando l’elettrocauterizzazione. L’uretere sinistro, i vasi gonadici, il plesso mesenterico inferiore e il plesso ipogastrico superiore sono stati identificati e conservati. Nei pazienti con grave infiammazione, sono stati inseriti stent dell’uretere sinistro o bilaterale per facilitare l’identificazione dell’uretere., La resezione della fistola è stata eseguita, seguita dalla resezione del colon sigmoideo in modo standard. La transezione rettale è stata eseguita con una pinzatrice lineare e il campione è stato estratto attraverso la porta dell’ombelico. Le anastomosi sono state eseguite utilizzando una cucitrice circolare introdotta per retto e un test di tenuta della vescica è stato eseguito di routine. Quando i risultati sono stati positivi, è stata eseguita la riparazione della parete della vescica. Quando i risultati erano negativi, è stato ritenuto non necessario. Infine, è stato inserito uno scarico pelvico.,

Analisi statistica

I dati quantitativi sono stati riportati come mediana (intervallo) e confrontati utilizzando il test Mann–Whitney U. I dati qualitativi sono stati riportati come il numero di pazienti (percentuale) utilizzando il test esatto di Fisher. Tutti i test eseguiti erano a due code con il livello di significatività impostato su p < 0.05. Tutte le analisi statistiche sono state condotte utilizzando EZR (Saitama Medical Center, Jichi Medical University, Saitama, Giappone), un’interfaccia utente grafica per R (The R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria)., EZR è una versione modificata di R commander progettata per funzioni statistiche frequentemente utilizzate in biostatistica . Abbiamo utilizzato le statistiche in modo descrittivo, rendendoci conto che con il numero di soggetti, nessuna analisi statistica robusta era possibile.

Risultati

Durante il periodo di studio, undici pazienti sono stati sottoposti a resezione laparoscopica del colon sigmoideo con resezione della fistola per CVF diverticolare. Le caratteristiche del paziente sono descritte nella Tabella 1. L’età media della coorte era di 55 anni (29-73) e il 91% (10/11) dei pazienti era di sesso maschile., Il BMI mediano era di 24 kg/m2 (20-29 kg / m2) e la maggior parte dei pazienti era di classe ASA–PS 2 o 3 (totale 82%, 9/11). Nessuno dei pazienti è stato sottoposto a precedenti operazioni addominali. Per quanto riguarda i risultati di laboratorio preoperatori, il WBC mediano era 6900/µL (4300-14.000/µL) e la PCR mediana era 0,64 mg/dL (< 0,03–3,93 mg/dL). Gli studi di risonanza magnetica preoperatoria hanno mostrato che la maggior parte delle fistole si trovavano sulla superficie superiore della vescica (73%, 8/11) piuttosto che sulla superficie posteriore., La pervietà della sacca rettovesica è stata osservata nel 55% (6/11) dei pazienti e l’eCA mediana è stata di 450 mm2 (100-1575 mm2).

Intraoperatorie e postoperatorie risultati

Il tempo operatorio mediano è stato di 251 min (207-385 min), e la perdita di sangue mediana 100 mL (0-560 mL). La semplice chiusura della parete della vescica è stata eseguita in sei pazienti (55%) con un test di tenuta della vescica positivo., Non si sono verificate complicanze intraoperatorie e non sono stati necessari stomaci. L’incidenza complessiva di COS è stata del 27% (3/11 pazienti) (Tabella 1).

L’incidenza complessiva di morbilità postoperatoria (classificazione Clavien–Dindo Grado II o superiore) è stata del 36% (4/11 pazienti). Le UTI si sono verificate in due pazienti e l’ileo e l’ascesso pelvico si sono verificati in uno ciascuno. La tempistica mediana della rimozione del catetere di Foley è stata il giorno 7 postoperatorio (intervallo 3-11) e la degenza ospedaliera mediana è stata di 13 giorni (intervallo 8-21). Non si sono verificati reinterventi o decessi (Tabella 1).,

Fattori di rischio preoperatori per COS

La relazione tra ciascuna variabile e l’incidenza di COS è riassunta nella tabella 2. Per quanto riguarda l’influenza della posizione della fistola, le fistole posteriori della vescica erano significativamente associate al COS, mentre le fistole superiori non lo erano (3/3 contro 0/8 ). L’età, il sesso, il BMI, il laboratorio preoperatorio e gli altri risultati della risonanza magnetica non erano associati al COS.,

Discussione

Abbiamo rivisto la nostra esperienza con la chirurgia laparoscopica per diverticolare CVF. Nella nostra coorte, non sono state osservate gravi morbosità o mortalità. L’incidenza di COS era alta come 27%, e una posizione fistola vescicale posteriore era un fattore di rischio.,

Studi precedenti hanno dimostrato che una colectomia laparoscopica può essere tranquillamente utilizzata per diverticolite complicata; tuttavia, la maggior parte dei rapporti erano limitati da coorti estremamente piccole e pazienti altamente selezionati . Recentemente, un ampio studio su 111 casi consecutivi di fistola diverticolare con esclusione minima è stato riportato da Martinolich et al. ., Sebbene non si riferissero alla classificazione Clavien-Dindo e ad altre fistole diverticolari, incluse le fistole colovaginali, coloenteriche, colocutanee e colocoloniche, che erano incluse nella loro coorte, l’incidenza complessiva delle complicanze postoperatorie era del 26,4%. Nel nostro studio, sebbene l’incidenza complessiva della morbilità postoperatoria fosse pari al 36%, tutti non erano superiori al grado II della classificazione Clavien–Dindo per complicanze gravi. Sulla base di questi risultati, si potrebbe concludere che la chirurgia laparoscopica per CVF diverticolare è sicura e fattibile.,

Diversi piccoli studi retrospettivi sulle fistole diverticolari hanno riportato che l’incidenza di COS varia da 0 a 50%, e pazienti con una diagnosi preoperatoria di CVF avevano più probabilità di richiedere COS. Recenti studi sul CVF di Badic et al. e Martinolich et al. i tassi di incidenza del COS riportati sono rispettivamente del 43% e del 42%, paragonabili al nostro tasso del 27%. Durante la chirurgia laparoscopica in generale, i fattori di rischio precedentemente segnalati per COS includevano la vecchiaia, il sesso maschile, l’alto BMI e le precedenti operazioni addominali ., I casi di fistola diverticolare, in particolare, hanno mostrato una grave infiammazione o fibrosi densa, impedendo la dissezione sicura o la visualizzazione ureterale come la ragione più frequente per il COS . Nel nostro studio, sebbene l’età, il BMI e le precedenti operazioni addominali non fossero significativamente correlati con il COS, ciò potrebbe semplicemente essere una conseguenza della piccola dimensione del campione. Abbiamo proposto tre nuove funzionalità di risonanza magnetica come fattori di rischio preoperatorio per COS e trovando che la posizione della fistola sulla vescica sembrava correlare con COS., Questo studio non ha potuto dimostrare che la pervietà della sacca rettovesica e dell’eCA avesse una correlazione significativa con il COS a causa delle dimensioni ridotte del campione; tuttavia, si ritiene che il COS non sia sempre influenzato da un fattore di rischio. Sarà necessario identificare più casi e approfondire ulteriormente questo argomento.

Come descritto da Engledowe et al. , piccole fistole con infiammazione concomitante della parete della vescica non sono state formalmente chiuse e il catetere di Foley è stato lasciato in posizione per la decompressione per 5-7 giorni postoperatori., Non ci sono state complicazioni correlate alla perdita urinaria in questi pazienti. Nel nostro studio, la riparazione della parete della vescica non è stata eseguita in pazienti con un test di tenuta negativo e la chiusura semplice senza resezione parziale era sufficiente, indipendentemente dal risultato del test di tenuta. Di conseguenza, non sono state osservate perdite urinarie postoperatorie nella nostra coorte.

La capacità di identificare i fattori di rischio del COS del singolo paziente può aiutare i chirurghi nella selezione di coloro che possono trarre beneficio dalla chirurgia aperta primaria, quindi potenzialmente riducendo il tempo operativo, la morbilità ed i costi ., Tuttavia, poiché i nostri risultati hanno suggerito la fattibilità della chirurgia laparoscopica per CVF, non è necessario ritardare l’approccio laparoscopico primario. Il problema convenzionale era che la decisione sul COS in sala operatoria poteva essere soggettiva e dipendente dalle capacità individuali del chirurgo. Solo identificando i fattori di rischio preoperatori oggettivi associati al COS, può fornire una soglia più bassa per procedere con l’approccio aperto potenzialmente inevitabile e può catalizzare la decisione sul COS precedente.,

Conclusioni

La chirurgia laparoscopica per CVF diverticolare era sicura, nonostante l’alta incidenza di COS. Inoltre, i CVF localizzati sulla vescica posteriore erano fattori di rischio per il COS. Infine, la comprensione dei fattori di rischio per COS preoperatorio potrebbe essere importante per guidare il corso operativo.