L’approccio in tre fasi per differenziare stabile da frattura fibulare instabile
Primo passo: Guardare la mortasa
Ogni serie caviglia include una vista mortasa, una radiografia quasi AP che viene ruotato per mostrare la mortasa nella sua interezza. Lo spazio articolare della mortasa dovrebbe essere uniformemente< 4mm e l’articolazione tibio-fibulare distale dovrebbe essere< 5,5 mm., La rottura o l’allargamento dell’anatomia normale è la prova di un modello di lesione instabile, e l’allargamento della mortasa al malleolo mediale, in particolare, suggerisce lesioni al legamento deltoide.
Nel nostro caso la vista iniziale della mortasa è normale (ad eccezione della frattura del perone), ma non è stata eseguita.
Vista da infilare alla caviglia (Figura di Schwartz 2008)
Secondo passo: guarda la fibula
Nessuna discussione ortopedica è completa senza un sistema di classificazione delle fratture, e ti darò due., Il sistema di Lauge-Hansen si basa sulle forze sottostanti che causano un modello individuale o lesioni, e l’ordine in cui si verificano. Il sistema è un po ‘ complicato, ed è probabilmente al di là di ciò che la maggior parte di noi può memorizzare per l’uso nella pratica quotidiana.
Fortunatamente la classificazione Danis-Weber divide le fratture della caviglia in base alla posizione della lesione fibulare rispetto alla mortasa della caviglia livellata. All’interno di questi due sistemi la maggior parte delle fratture della caviglia rientrano in tre categorie distinte.,
Classificazioni delle lesioni alla caviglia
A: In una lesione da supinazione-adduzione il perone si rompe per primo, con una frattura al di sotto del livello della mortasa (Danis-Webber A). Nei casi più gravi la tibia rompe anche attraverso il malleolo mediale, e una volta che entrambi i malleoli sono rotti l’articolazione diventa instabile e l’astragalo può spostarsi all’interno della mortasa.
B: In Supinazione Lesione di rotazione esterna il perone si rompe a livello della mortasa (Danis-Webber B)., Il perone si rompe per primo, la lesione successiva (con gravità crescente) è una frattura del malleolo mediale O un legamento deltoide è lacrima. Poiché una lesione del legamento deltoide non è vista sulle radiografie semplici, una lesione instabile può sembrare stabile su una vista da infilare standard (cioè senza stress). Il modo semplice e veloce per differenziare questi due sono tramite vista stress della caviglia.
C: In Danis-Webber C la frattura del perone è al di sopra del livello della mortasa. Queste lesioni sono causate dalla pronazione e dalla rotazione esterna. Sono quasi tutte lesioni instabili., La fibula si rompe dopo l’infortunio al malleolo mediale o al legamento deltoide. Anche se si può tranquillamente supporre che la lesione è instabile, una vista stress è ancora utile per documentare l’instabilità grado.
Classificazione delle lesioni alla caviglia (Schwartz 2008)
Terzo passo: controllare una vista dello stress
Classificare correttamente questa lesione come Dennis-Webber B (la frattura del perone è a livello della mortasa)., Come abbiamo appena appreso, non c’è modo di dire guardando la radiografia sopra se la frattura è una lesione isolata (cioè un SER 2), o se è associata a uno strappo occulto del legamento deltoide (SER 4). Viene indicata una vista stress.
Ma il suo malleolo mediale non è tenero per l’esame, come può avere una lesione deltoide?
Ha senso intuitivo che una lesione al legamento deltoide dovrebbe causare tenerezza sulla caviglia mediale e che l’assenza di tenerezza potrebbe escludere una lesione instabile senza ulteriori radiografie.
Sfortunatamente, non è così., In uno studio del 2007 su 55 pazienti con fratture isolate di Danis-Webber B, DeAngelis et al. ha scoperto che la tenerezza mediale era solo 57% sensibile e 59% specifico per una lesione del legamento deltoide (identificata sulla successiva radiografia dello stress alla caviglia) (DeAngelis 2007).
OK, ma come si fa a fare una vista stress?