Significato clinico
La causa più comune di una paralisi isolata del quarto nervo è congenita. Questi pazienti possono presentare comunemente con deviazione dell’occhio e lamentarsi della diplopia e dei cambiamenti posturali della testa. Questa caratteristica inclinazione della testa è verso il lato inalterato per compensare una mancanza di intorsion dal muscolo obliquo superiore. Le paralisi del nervo trocleare congenite sono quasi sempre unilaterali., Queste paralisi nervose nei bambini possono essere inizialmente scambiate per torcicollo a causa dell’inclinazione della testa che molti di questi bambini mostrano. Più comunemente, questo può essere corretto chirurgicamente o con prisma. Un approccio più conservativo per deviazioni minori comporta la patch di un occhio che può alleviare la diplopia. Tuttavia, se i pazienti rimandano o falliscono la terapia iniziale, gli approcci chirurgici includono il rimboccamento del tendine obliquo superiore o l’indebolimento obliquo inferiore. È interessante notare che ci sono prove che suggeriscono che la paralisi obliqua superiore congenita è più comune nei giovani maschi.,
A causa della sua fragilità e dell’ampio decorso intracranico, il nervo trocleare è particolarmente vulnerabile al trauma rispetto alla maggior parte dei nervi cranici. Pertanto, la causa più comune di un difetto acquisito del nervo trocleare è il trauma. Le paralisi traumatiche del nervo trocleare sono associate a incidenti automobilistici e boxe, in quanto comportano una rapida decelerazione della testa. Poiché il nervo trocleare è così fragile, ciò può verificarsi in lesioni alla testa minori che non comportano perdita di coscienza o frattura del cranio., Le forze di taglio possono causare interruzioni in particolare nella fessura orbitale superiore, dove il nervo trocleare entra nell’orbita.
Altre cause significative, ma meno comuni, della paralisi del quarto nervo includono la malattia microvascolare, idiopatica, l’effetto di massa da un tumore o l’aumento della pressione intracranica. La paralisi del nervo trocleare microvascolare di solito si verifica nell’ambito del diabete in pazienti di età pari o superiore a 50 anni. Il nervo, tuttavia, è meno colpito rispetto agli altri nervi oculomotori (CN III e CN VI)., Queste lesioni nervose sono relativamente transitorie con risoluzione dei sintomi in pochi mesi senza trattamento. Raramente, paralisi del nervo trocleare può essere causata da malattia di Lyme, Meningioma, sindrome di Guillain-Barre, Herpes zoster, e la sindrome del seno cavernoso.
Un’altra condizione che coinvolge il nervo trocleare è la miokimia obliqua superiore che causa spasmi del muscolo obliquo superiore. I sintomi includono diplopia verticale transitoria. L’eziologia non è nota, ma può essere correlata ad altre condizioni che causano microtremori. Raramente questo può causare debolezza muscolare obliqua superiore.,
Le lesioni del nervo trocleare possono coinvolgere il nucleo o il nervo, ma entrambi virtualmente presenti con sintomi simili. L’unica differenza è che una lesione nucleare trocleare unilaterale colpisce il nervo controlaterale e il muscolo obliquo superiore, mentre una lesione fascicolare colpisce il nervo e il muscolo ipsilaterale. La maggior parte delle paralisi del nervo trocleare sono unilaterali. Tuttavia, poiché la decussazione della coppia nervosa trocleare si verifica quando la coppia nervosa è vicina l’una all’altra, una singola lesione al mesencefalo dorsale può causare paralisi del nervo trocleare bilaterale., Se altri nervi motori oculari sono coinvolti nei sintomi dei pazienti, è più probabile una lesione nel seno cavernoso o nel mesencefalo, poiché questi nervi sono relativamente vicini l’uno all’altro in questo spazio e condividono l’apporto vascolare.
La presentazione clinica della paralisi del quarto nervo acquisita è simile a quella della paralisi congenita. I pazienti possono presentare più comunemente con diplopia, ma possono anche presentare con visione sfocata o un problema di visione minore quando si guarda verso il basso come leggere un libro o scendere le scale., La diplopia presentata nella paralisi del nervo trocleare è verticale o diagonale ed è peggiore con uno sguardo verso il basso. La compensazione per la paralisi del nervo di solito include un’inclinazione della testa verso il lato opposto e rimboccando il mento, quindi la pupilla dell’occhio interessato può spostarsi verso l’alto ed estorcere, invece che verso il basso e intort. Durante l’esame clinico, gli occhi mostreranno ipertropia con l’occhio colpito che è leggermente elevato rispetto all’altro occhio normale. Sotto copertura, l’occhio interessato mostrerà una deriva verso l’alto rispetto all’altro occhio.