Angiografia cerebrale è stata per decenni di inestimabile valore nella diagnosi e nella valutazione delle malattie del sistema nervoso centrale, in particolare per le lesioni vascolari come aneurismi, malformazioni artero-venose (Mav) e fistole (AVFs), CNS, vasculite, e la malattia vascolare aterosclerotica., E ‘ stato niente di meno che essenziale nella valutazione e nella pianificazione del trattamento di queste malattie, e ha favorito la nostra comprensione della natura di questi processi di malattia. Tuttavia, l’angiografia del catetere rimane una procedura invasiva, anche se” minimamente”, che coinvolge il posizionamento” innaturale ” di cateteri in arterie molto importanti e talvolta sensibili., Non c’è modo di eliminare completamente il rischio per queste arterie e per il cervello da questa procedura, e l’angiografo riflette primum non nocere quando descrive il rischio di ictus o morte al paziente durante il processo di consenso informato. Il focus di questa recensione è la domanda in corso: nell’ambito delle capacità di angiografia CT (CTA) e MR (MRA) in costante miglioramento, assolutamente non invasiva, l’angiografia cerebrale diagnostica è un test brutale del passato?,
L’angiografia cerebrale nacque nel 1927, quando Antonio Caetano de Abreu Freire, un intrigante medico e politico portoghese che usava il nome Egas Moniz, descrisse per la prima volta questa procedura negli esseri umani. Dei suoi primi sei pazienti, due hanno sviluppato la sindrome di Horner da stravaso perivascolare del materiale di contrasto, uno ha sviluppato afasia transitoria e uno è morto di tromboembolia alla circolazione anteriore . Apparentemente, Moniz non ha fatto riferimento al consenso del paziente e la valutazione preclinica della tossicità del materiale di contrasto al bromuro di stronzio inizialmente utilizzato è stata meno approfondita .,
Questa era l’infanzia dell’angiografia cerebrale, quando le arterie carotidi erano esposte chirurgicamente per l’iniezione. Nel 1931, Moniz iniziò a utilizzare il torotrasto (biossido di torio colloidale, un mezzo di contrasto non più utilizzato), con la sua emissione perpetua di α-particelle (dimezzamento biologico di 500 anni) e tumori maligni indotti risultanti . Nel 1936 fu introdotta l’angiografia carotidea percutanea ., Era il 1953 quando Seldinger fece l’introduzione monumentale della tecnica del cateterismo transfemorale percutaneo e presto seguì lo sviluppo di cateteri preformati per la selezione dei vasi brachiocefalici .
Nei giorni precedenti l’imaging trasversale, quando la radiografia del cranio e la pneumoencefalografia erano gli unici mezzi nonangiografici di imaging della testa, l’angiografia cerebrale era un’opzione meravigliosa., Naturalmente, le lesioni vascolari come aneurismi e AVMS sono state ben valutate, ma l’angiografia potrebbe anche rappresentare l’unica possibilità di valutare i tumori del SNC—ricordate i turni quadrati e rotondi? C’era solo quel problema persistente e inevitabile che i pazienti potevano soffrire di infarti, o addirittura di morte, dall’angiografia cerebrale.
In due dei 100 articoli AJR più citati dal suo primo secolo di pubblicazione, Mani et al. e Earnest et al. , rispettivamente, riportato sui tassi di complicazione dell’angiografia cerebrale su 5.000 angiogrammi retrospettivamente e 1.517 angiogrammi pro spectivamente., Riportando deficit neurologici permanenti dello 0,06% e dello 0,33%, rispettivamente, questi articoli assicuravano ai professionisti che, sebbene fosse inevitabile un certo rischio di angiografia cerebrale, i rischi assoluti erano piuttosto bassi. Almeno in parte come risultato di questi ri assicurando bassi tassi di complicanze, angiografia catetere fiorì, sostenuta da innovazioni come angiografia biplano, angiografia sottrazione digitale, cateteri preformati intrecciati, materiale di contrasto non ionico, e sistemi a filo salino pressurizzati.,
In parallelo con questi progressi nell’angiografia cerebrale, la TC e la risonanza magnetica irrompono sulla scena, producendo la meraviglia del tumore “diretto” e di altre immagini di lesioni cerebrali. Successivamente, è arrivata la CTA e la MRA, e la vascolarizzazione cervicale e intracranica potrebbe essere visualizzata solo con il piccolo rischio di allergia o nefropatia correlata al materiale di contrasto. Ora, le barriere ai pazienti che ricevono MRA o CTA sembrano inesistenti e legioni di chirurghi operano su molte lesioni cervicocerebrovascolari basate solo sui risultati di MRA o CTA., L’angiografia MDCT richiede solo pochi secondi, ha una risoluzione spaziale sub millimetrica e può anche essere eseguita in modo dinamico . Ora ci sono molte varianti di MRA, MR venography (MRV) e persino MRA a risoluzione temporale per la valutazione delle lesioni vascolari di smistamento .
Che vantaggio ha l’angiografia cerebrale rispetto a queste tecniche non invasive? Forse una domanda migliore è ” La risoluzione spaziale e temporale incrementale e la selettività vascolare dell’angiografia cerebrale valgono il suo rischio intrinseco di complicanze?”Pensiamo che la risposta sia spesso” sì.,” Per quanto riguarda l’accuratezza e l’ampiezza delle informazioni diagnostiche offerte, l’angiografia convenzionale non è eguagliata. La risoluzione spaziale (0,2 mm) e la risoluzione temporale (0,25 secondi) dell’angiografia cerebrale del catetere rimangono incomparabili. La TC potrebbe avvicinarsi a questo per alcune applicazioni, con una risoluzione spaziale potenzialmente di 0,4 mm e una risoluzione temporale di 0,5 secondi, mentre la MR rimane un po ‘ più lontana per quanto riguarda la risoluzione temporale (ad esempio, 2 secondi). Tuttavia, l’angiografia convenzionale rimane il chiaro vincitore in queste misure di prestazioni.,
Questi fattori e altre limitazioni specifiche della tecnica di imaging trasversale, come gli artefatti, si traducono in differenze clinicamente significative nell’accuratezza tra queste tecniche non invasive (CTA e MRA) e l’angiografia convenzionale. L’accuratezza di CTA e MRA è stata valutata più accuratamente in malattie come l’aneurisma intracranico, dove nonostante alcuni rapporti ottimistici , non è ancora sufficiente per molti pazienti ., Chiaramente, un moderno esame CTA o MRA sarà più che adeguato per le esigenze di molti pazienti: ad esempio, nell’imaging di alcuni piccoli aneurismi asintomatici che non sarebbero trattati o in una malattia aterosclerotica carotidea inequivocabilmente lieve. Ma rimangono situazioni comuni, ad esempio nell’emorragia subaracnoidea, in cui un valore predittivo negativo del 90% per aneurisma con CTA o MRA non è abbastanza buono .
Per quanto riguarda il rischio, dal nostro rapporto più recente sul rischio prospettico valutato di complicanze dell’angiografia cerebrale in 19.826 pazienti, il rischio di ictus permanente rimane piccolo (0.,14%) ed è leggermente diminuito negli ultimi 20 anni . Anche altre gravi complicazioni della procedura sono rare . In definitiva, naturalmente, i medici devono stimare il rapporto rischio-beneficio per ogni singolo paziente che richiede angiografia cerebrale.
Per fortuna, l’angiografia cerebrale del catetere è necessaria meno di quando Mani et al. e Earnest et al., sono stati segnalati tassi di complicazione della procedura nel 1970 e 1980, ma rimane lo standard di riferimento nella diagnosi e valutazione della patologia neurovascolare come aneurismi intracranici, AVMs, AVFs, vasculite del SNC, e anche la malattia occlusiva aterosclerotica. Gli interventisti endovascolari hanno bisogno della risoluzione spaziale senza artefatti e dell’evitamento della sovrapposizione delle strutture vascolari adiacenti nella pianificazione dell’embolizzazione della bobina degli aneurismi intracranici e, naturalmente, richiedono un angiogramma diagnostico prima di qualsiasi intervento endovascolare., Grandi studi clinici come il North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET), European Carotid Surgery Trial (ECST) e Asintomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS) erano basati sulla misurazione del grado di carotidstenosi come determinato all’angiografia del catetere e rimangono guide fondamentali per i chirurghi . Gamma knife AVM nidus targeting e giudizio di qualsiasi residuo AVM postterapia rimangono spesso meglio valutati con angiografia catetere., La vasculite del SNC coinvolge comunemente i rami del terzo e del quarto ordine della circolazione cerebrale e questi vasi diminutivi sono ancora meglio risolti con l’angiografia del catetere.
Ci sono altri vantaggi meno tangibili della natura dinamica e altamente risolta nel tempo dell’angiografia del catetere, come giudicare il significato della limitazione del flusso dalle stenosi dei vasi e valutare la garanzia pial o la garanzia dell’arteria carotide esterna (ECA) all’arteria carotide interna (IC)., La capacità di iniettare selettivamente le arterie con l’angiografia a catetere fornisce importanti informazioni sul contributo relativo alla perfusione cerebrale di una determinata arteria (ad esempio, iniettare selettivamente l’ECA dopo che il bypass ECA-MCA ci dice della funzionalità del bypass).
Un altro pachiderma dalle grandi zanne che rimane nella stanza è il problema dell’allenamento e se la tecnica continuerà ad essere sicura o accurata, se eseguita da professionisti relativamente inesperti., Non c’è dubbio che i borsisti neuroradiologia oggi non riescono a guadagnare quasi tanta esperienza eseguendo angiografia come hanno fatto le precedenti generazioni di neuroradiologi. Avendo visto (e sperimentato personalmente) come i nuovi neuroradiologi frequentanti lottano con entrambe le abilità e la fiducia nella suite di angiografia, porta alla domanda: il futuro dell’angiografia cerebrale è ulteriormente minacciato da una formazione inadeguata?, Ipotizziamo che i neuroradiologi relativamente meno esperti nell’angiografia con catetere distorcano ulteriormente l’imaging in direzione di CTA e MRA, indipendentemente dall’accuratezza di queste tecniche non invasive rispetto all’angiografia con catetere.
Accogliamo con favore il miglioramento continuo di CTA e MRA e la loro lenta sussunzione di indicazioni per l’angiografia cerebrale con catetere diagnostico. Questo processo continuerà senza dubbio., Nella nostra pratica di angiografia cerebrale diagnostica, ci stanchiamo di informare i pazienti che, sebbene il rischio sia piccolo, complicazioni come la disabilità permanente o persino la morte non possono essere escluse. Tuttavia, anche nell’anno 2008, per molti pazienti con condizioni neurovascolari potenzialmente pericolose per la vita, noi professionisti-e quei pazienti—dobbiamo ancora accettare questi rischi per ottenere le informazioni diagnostiche potenzialmente salvavita fornite dall’angiogramma cerebrale di alta qualità.