lascia un commento

Vikram Sinai Talaulikar MD, MRCOG

University College Hospital, London, UK

l’Anemia in gravidanza è definita come una concentrazione di emoglobina inferiore a 110 g/L (inferiore a 11 g/dL) nel sangue venoso. Colpisce più di 56 milioni di donne a livello globale, due terzi dei quali provenienti dall’Asia. Anche se più diffusa nei paesi meno dotati di risorse, anche le donne provenienti dai paesi sviluppati sono colpite. Le donne delle aree rurali e urbane sono vulnerabili., La prevalenza globale dell’anemia in gravidanza è stimata essere di circa il 41,8%, variando da un minimo del 5,7% negli Stati Uniti ad un massimo del 75% in Gambia. Un gran numero di donne provenienti da paesi con meno risorse si imbarcano in gravidanza con anemia da carenza di ferro e/o depositi di ferro esauriti. L’anemia è la principale causa contributiva o unica nel 20-40% delle morti materne.

Effetti dell’anemia sulla madre

Le donne con anemia lieve o moderata tendono spesso ad essere asintomatiche e l’anemia viene rilevata solo allo screening., Con l’avanzare dell’anemia, possono verificarsi sintomi di affaticamento, irritabilità, debolezza generalizzata, mancanza di respiro, frequenti mal di gola, mal di testa (frontale), unghie fragili, pica (desiderio insolito), diminuzione dell’appetito e disfagia (a causa della rete esofagea postcricoide). I segni clinici di anemia includono pallore, sclera blu, congiuntiva pallida, cambiamenti della pelle e delle unghie, edema delle gambe, cambiamenti di gomma e lingua (glossite e stomatite), tachicardia e soffio cardiaco funzionale .,

Effetti dell’anemia in gravidanza

L’anemia aumenta i rischi perinatali per madri e neonati; e aumenta la mortalità infantile complessiva. Le probabilità di restrizione della crescita fetale e basso peso alla nascita sono triplicate. Le probabilità di parto pretermine sono più che raddoppiate. Anche un’emorragia moderata in una donna incinta anemica può essere fatale.

Effetti dell’anemia sul feto e sul neonato

Un principio di base della biologia del ferro fetale / neonatale è che il ferro ha la priorità sui globuli rossi a scapito di altri tessuti, incluso il cervello., Quando l’offerta di ferro non soddisfa la domanda di ferro, il cervello fetale può essere a rischio anche se il bambino non è anemico. Sebbene la carenza alimentare possa contribuire, l’eziologia della stragrande maggioranza dei casi di anemia da carenza di ferro nell’infanzia e nell’infanzia è l’anemia da carenza di ferro materna in gravidanza. L’anemia influisce negativamente sulle prestazioni cognitive, sul comportamento e sulla crescita fisica dei neonati, dei bambini in età prescolare e scolare. L’anemia deprime lo stato immunitario e aumenta la morbilità da infezioni in tutte le fasce d’età., Influisce negativamente sull’uso delle fonti di energia da parte dei muscoli e quindi sulla capacità fisica e sulle prestazioni lavorative di adolescenti e adulti.

Diagnosi di anemia in gravidanza

Questo può essere suggerito dai sintomi e dai segni clinici. A emoglobina (Hb) 11 g/dL o ematocrito di

Cause di anemia in gravidanza

Adattamento fisiologico in gravidanza porta ad anemia fisiologica della gravidanza. Questo perché l’espansione del volume plasmatico è maggiore dell’aumento di massa dei globuli rossi (RBC) che causa l’emodiluizione., La gravidanza normale aumenta il fabbisogno di ferro di 2-3 volte e il fabbisogno di folato di 10-20 volte.Le principali cause di anemia sono:

• Nutrizionali di ferro, folati e vitamina B12 carenze
• Acuta o cronica, perdita di sangue (emorragia gastrointestinale/periodi pesanti)
• le Infezioni di malaria, HIV
• malattie Croniche renali, neoplasie
• Parassiti
• anemie Emolitiche, farmaci, congenita
• Emoglobinopatie – l’anemia falciforme, la talassemia

Nutrizionale anemia da carenza di ferro (IDA) è la più frequente (90%) causa di anemia in gravidanza., L’IDA è associato ad un aumento della morbilità e della mortalità materna e perinatale e ad effetti avversi a lungo termine nel neonato. Si stima che una donna incinta di 55 kg abbia bisogno di circa 1000 mg aggiuntivi di ferro durante l’intera gravidanza. È stato stimato che il fabbisogno giornaliero di ferro di una donna incinta di 55 kg aumenta da circa 0,8 mg nel primo trimestre a 4-5 mg durante il secondo trimestre e > 6 mg nel terzo trimestre. Le donne incinte hanno bisogno di ferro per coprire le loro perdite di base, l’aumento della massa RBC e la domanda da parte dell’unità fetoplacentare., Questo requisito non è soddisfatto dal solo cibo nei paesi in via di sviluppo e la supplementazione orale di ferro è giustificata.

Prevenzione dell’anemia in gravidanza

La consulenza pre-gravidanza, la consulenza dietetica e la terapia sono molto importanti per garantire i migliori risultati di gravidanza. Si raccomanda che l’esame emocromocitometrico completo deve essere controllato alla visita di prenotazione in gravidanza e ripetuto a 28 settimane per lo screening per l’anemia. Nelle madri ad alto rischio e nelle gravidanze multiple, un ulteriore controllo dell’emoglobina deve essere eseguito a breve termine., Consigli dietetici dovrebbero essere dati a tutte le madri per migliorare l’assunzione e l’assorbimento del ferro dal cibo.
Le ricche fonti di ferro includono il ferro eme (in carne, pollame, pesce e tuorlo d’uovo), frutta secca, verdure a foglia verde scuro (spinaci, fagioli, legumi, lenticchie) e cereali fortificati di ferro. L’uso di utensili in ghisa per cucinare e assumere ferro con vitamina C (succo d’arancia) può migliorare l’assunzione e l’assorbimento. Alcuni alimenti che possono inibire l’assorbimento del ferro non devono essere assunti con alimenti ricchi di ferro., Questi includono polifenoli (in alcune verdure, caffè), tannini (nel tè), fitati (nella crusca) e calcio (nei latticini). Ferro settimanale (60 mg) e acido folico (2,8 mg) devono essere somministrati a tutte le donne mestruate, compresi gli adolescenti, periodicamente, nelle comunità in cui l’IDA è considerato un problema.
L’aumento dell’assunzione di ferro, il trattamento delle condizioni sottostanti come il vermifugo (terapia anti-elmintica) sono importanti misure preventive. Le donne incinte hanno bisogno di ferro per coprire le loro perdite di base, l’aumento della massa RBC e la domanda da parte dell’unità fetoplacentare., Le carenze di vitamina B12 e folati in gravidanza sono rare e possono essere il risultato di un’assunzione alimentare inadeguata con quest’ultima più comune. Queste vitamine svolgono un ruolo importante nell’embriogenesi e quindi eventuali carenze relative possono causare anomalie congenite. Trovare la causa sottostante è fondamentale per la gestione di queste carenze. Da una prospettiva neonatale, il bloccaggio ritardato del cordone ombelicale alla consegna (da 1-2 min) è un passo importante nella prevenzione dell’anemia neonatale.,

Trattamento dell’anemia

La correzione della carenza di ferro in gravidanza comporta una dieta appropriata e un’integrazione orale di ferro. Il ferro orale quotidiano (60 mg) e l’acido folico (4 mg) dovrebbero cominciare appena possibile insieme al comportamento che cambia le comunicazioni quando una donna rimane incinta e continuato fino a 6 postpartum di mesi. La dose di ferro potrebbe essere ridotta a 30 mg nelle donne che non hanno IDA. L’obiettivo è quello di ottenere un’emoglobina di almeno 10 g/dL a termine. La scelta della preparazione del ferro si basa in larga misura sulla tolleranza del paziente., Si consiglia di prendere il ferro con succo d’arancia per migliorare il suo assorbimento. I sali ferrosi orali sono il trattamento di scelta (i sali ferrici sono meno ben assorbiti). Il solfato ferroso 200 mg 2-3 volte al giorno (ogni compressa fornisce 60 mg di ferro elementare) è la preparazione più comune utilizzata. I preparati alternativi includono gluconato ferroso e fumarato ferroso. Nella prima settimana successiva all’inizio della terapia con ferro, spesso non vi è alcun aumento del livello di emoglobina, ma si osserva reticolocitosi., Il livello di emoglobina di solito inizia a salire nella seconda settimana e il miglioramento atteso dell’emoglobina è di circa 1 g/dL a settimana. Gli effetti avversi comuni della terapia con ferro includono nausea, stitichezza e occasionalmente diarrea (ridotta assumendo compresse dopo i pasti).
Il ferro parenterale è richiesto per coloro che non tollerano il ferro orale o che hanno bisogno di una rapida correzione dell’anemia (anemia grave nell’ultimo mese di gravidanza) e dove la terapia orale ha fallito. Il ferro parenterale può essere somministrato per via intramuscolare (IM) o endovenosa (IV)., I principali inconvenienti della via IM sono il dolore, la colorazione della pelle, la mialgia, l’artralgia e l’ascesso di iniezione. Il ferro per via endovenosa può essere somministrato come infusione a dose totale; tuttavia, è necessaria la massima cautela in quanto può verificarsi anafilassi. I preparati di ferro destrano e ferro polimaltosio possono essere utilizzati sia per via IM che IV. Due nuovi preparati IV-saccarosio di ferro e gluconato ferrico sono associati a ridotti effetti collaterali. Ogni fiala di saccarosio di ferro contiene saccarosio di ferro equivalente a 50 mg di ferro elementare., Il saccarosio di ferro può essere somministrato non diluito mediante iniezione endovenosa lenta ad una velocità di 1 ml (20 mg di ferro) di soluzione al minuto non superiore a 100 mg di ferro per iniezione. Può anche essere somministrato per infusione endovenosa. L’infusione deve essere somministrata come ogni 2,5 ml di saccarosio di ferro diluito esclusivamente in un massimo di 100 ml di NaCl allo 0,9% (soluzione salina), immediatamente prima dell’infusione. La soluzione deve essere infusa ad una velocità di 100 mg / 15 minuti. La soluzione diluita non utilizzata deve essere eliminata.,
La trasfusione di sangue deve essere presa in considerazione quando un paziente ha scompensato a causa di un calo della concentrazione di emoglobina e ha bisogno di un aumento più rapido dell’emoglobina. La trasfusione di globuli rossi confezionata può essere indicata per le donne in gravidanza con anemia grave (Hb di 6 g/dL o meno) vicino alla data di scadenza o inferiore a 8 g / dL se hanno aumentato il rischio di perdita di sangue al parto.
La carenza di folato è visto nel 5% dei casi di anemia in gravidanza. È associato ad anemie emolitiche, emoglobinopatie, antiepilettici e cattiva alimentazione. Una dose di 5 mg di acido folico orale al giorno è raccomandata per la correzione dell’anemia., Nei casi di carenza di vitamina B12, 250 µg di cynacobalamin somministrato per via parenterale ogni settimana è raccomandato per il trattamento dell’anemia. Nei casi di anemia grave a breve termine-la vitamina B12 giornaliera in una dose di 100 µg deve essere somministrata per una settimana.

Gestione durante il travaglio

Il sangue incrociato dovrebbe essere disponibile se necessario in caso di emorragia significativa al momento del parto. L’asepsi rigorosa è molto importante. In caso di anemia grave con insufficienza cardiaca congestizia, la gestione attiva del terzo stadio (con metil ergometrina) è controindicata.,

Gestione postpartum

Deve essere eseguito un attento monitoraggio per i segni di scompenso, infezione o trombosi. Devono essere fornite tromboprofilassi e consigli contraccettivi appropriati e deve essere continuata la supplementazione ematinica.,

i Recenti progressi nel trattamento di anemia

Erythropoetin è il nuovo agente utilizzato nel trattamento dell’anemia nelle seguenti situazioni:

• Eritropoietina carenti anemia
• Grave o procedendo da carenza di ferro anemia
• Testimoni di Geova o altro rifiuto della trasfusione di sangue
• Placenta previa (o placenta accreta)
• pre-operatoria e post-operatorio dei pazienti
• la donazione di sangue Autologo
• Emoglobinopatie.

L’eritropoietina sta guadagnando popolarità come opzione terapeutica durante la gravidanza e il periodo postpartum., Sono necessarie ulteriori ricerche per stabilire un dosaggio standard e un intervallo di dosaggio.

Ulteriori letture

1. Organizzazione Mondiale della Sanità. Stoltzfus R, Dreyfuss M. Linee guida per l’uso di integratori di ferro per prevenire e curare l’anemia da carenza di ferro. International International Nutritional Anemie Consultative Group (INACG). www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/guidelines_for_Iron_supplementation.pdf
2. Goonewardene M, Shehata M, Hamad A. Anemia in gravidanza. Miglior Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2012;26: 3-24.
3. Kumar N, Divakar H, Manyonda I., P101 Arginare la crescente marea di anemia da carenza di ferro in gravidanza: il saccarosio di ferro per via endovenosa è una valida alternativa al programma di supplementazione di ferro-folato fallito in India? Int J Gynecol Obstet 01/2009; 107.