Dimensioni del broncoscopio o del catetere. I broncoscopi sono disponibili in dimensioni fisse, quindi, per i bambini di diverse dimensioni, verranno campionate diverse proporzioni del tratto respiratorio inferiore per un determinato volume di lavaggio. L’uso di un piccolo broncoscopio (ad esempio, 3.,6 mm di diametro esterno) si tradurrà nel lavaggio di una parte più periferica del polmone in un bambino più grande e più grande che in un bambino piccolo. Inoltre, è stato osservato che l’incuneamento di un broncoscopio stretto in un bambino più grande è associato a un volume di recupero più piccolo (probabilmente a causa del collasso delle vie aeree distali) (18).
In cieco BAL nonbronchoscopic, il catetere utilizzato ha un diametro esterno stretto (ad esempio, 8 calibro francese con diametro esterno di 2,6 mm), permettendo incunearsi in una via aerea più distale rispetto ai broncoscopi fiberoptic attualmente disponibili., Dimensioni catetere è stato variato con le dimensioni del tubo endotracheale (ETT) (6F indicatore < 3.5 ETT, 7F indicatore 3.5 ETT, 8F indicatore > 3,5 a 5 ETT, e 10F indicatore > 5.5 ETT) e quindi con la dimensione del bambino (15, 16).
Quando l’incuneamento broncoscopico si verifica centralmente, ciò potrebbe comportare un BAL con percentuali di neutrofili aumentate ma con meno macrofagi (7, 9, 12, 13).
Volume di fluido instillato., Il volume di liquido instillato può essere variato nel tentativo di correggere le dimensioni del paziente ed è variato da 0,5 a 3 ml/kg in diversi studi. Ratjen e Bruch (11) hanno suggerito che se il volume BAL viene regolato in base al peso corporeo si può ottenere una frazione costante del rivestimento epiteliale. Hanno affrontato questo utilizzando un BAL aggiustato per il peso di 1 ml di liquido di lavaggio per chilogrammo di peso corporeo per ciascuno dei tre lavaggi., Hanno escluso la prima aliquota e hanno scoperto che le concentrazioni assolute di urea e albumina (marcatori diluitivi) erano notevolmente costanti per tutta la fascia di età di 3-15 anni nei bambini normali.
Alcuni studi hanno utilizzato un volume fisso, ad esempio 10-20 ml indipendentemente dalle dimensioni o dal peso del paziente (2, 8, 14) e altri hanno utilizzato il 10-15% della capacità residua funzionale stimata., Quando viene utilizzato un piccolo volume fisso o se la prima aliquota BAL viene analizzata separatamente, questo è considerato un” lavaggio bronchiale ” prelevato prevalentemente dalle vie aeree conduttrici e può avere un basso numero totale di cellule e una percentuale di macrofagi ma un’alta percentuale di neutrofili (7, 9, 12, 13). Molte delle condizioni per le quali BAL viene utilizzato per la ricerca coinvolgono prevalentemente le “vie aeree” e questo campione bronchiale può essere importante. La tecnica nonbronchoscopica cieca sembra campionare sia le vie aeree prossimali che distali, almeno nei neonati intubati (13)., Il gruppo Belfast (2, 14) ha utilizzato una tecnica nonbronchoscopica per ottenere fluido BAL con una dimensione fissa del catetere e un lavaggio a volume fisso. La logica alla base di questo approccio era che nei bambini più piccoli il catetere si incuneava più prossimalmente e il volume di lavaggio fisso sarebbe proporzionalmente più grande, mentre nei bambini più grandi il catetere si incuneava più perifericamente, richiedendo un volume più piccolo per fornire un campione simile di fluido delle vie aeree. Ciò è stato dimostrato non trovando variazioni legate all’età nei valori cellulari., Nei bambini molto piccoli il volume totale effettivo recuperato anche dopo due o tre instillazioni ripetute può essere piccolo e sembra saggio conservare l’intero campione per l’analisi.
Tempo di sosta. In genere viene recuperato il 20-60% del liquido di lavaggio. In alcuni studi il volume del fluido instillato è stato aspirato immediatamente (2, 7, 8, 10, 12, 14), mentre in altri studi c’è stata una breve pausa con un tempo di permanenza più lungo (13)., L’aumento del tempo di permanenza avrà un impatto sugli studi sui fattori di diluizione quando viene utilizzato il metodo di diluizione dell’urea, poiché questo metodo si basa sul presupposto che l’urea si diffonderà indipendentemente dalla permeabilità vascolare o dai meccanismi di trasporto attivi. Pertanto, l’urea deve essere alla stessa concentrazione nel fluido di rivestimento epiteliale (ELF) come nel plasma e stabilendo la diluizione relativa si può determinare il volume esatto di ELF. Tuttavia, le limitazioni in questo metodo sono state suggerite negli studi sugli adulti, in cui sono necessarie aliquote sequenziali (e quindi un lungo tempo di permanenza efficace) per eseguire BAL., In questa situazione, l’urea si diffonde durante la procedura di lavaggio e dipende dal tempo di permanenza del fluido nel polmone (19).
Sito. Nella maggior parte dei rapporti, il broncoscopio è stato incuneato nel lobo medio o lingulare destro poiché, negli adulti, questo ha prodotto un recupero fluido elevato e uniforme. La posizione del lavaggio potrebbe non essere importante quando si studiano bambini sani (8). Tuttavia, non sappiamo se questo vale anche per le malattie polmonari presumibilmente diffuse, come l’asma e il CLD neonatale, in cui potrebbero esserci variazioni regionali., Poiché è una tecnica cieca, il lavaggio nonbronchoscopic non può essere standardizzato sul posto. Tuttavia, si pensa che se la testa del bambino è girata verso sinistra, il catetere si incunea distale al bronco destro (13, 20).
Fattore di diluizione BAL sconosciuto. Il liquido di lavaggio recuperato contiene una piccola frazione di ELF (con componenti cellulari e non cellulari) che viene diluita in misura variabile. Il grado di diluizione dipende dal volume instillato, dalla superficie con cui il liquido di lavaggio è in contatto e dal tempo di permanenza, nessuno dei quali è stato standardizzato., I marcatori diluitivi come l’urea e l’albumina sono considerati inaffidabili per la correzione della diluizione ELF (21). La concentrazione di urea in BAL è influenzata dal tempo di permanenza e, se la permeabilità epiteliale viene alterata con l’infiammazione, vi è un aumento dell’albumina nell’ELF. Tuttavia, quando il lavaggio è stato eseguito con un piccolo volume fisso e una tecnica nonbronchoscopica cieca, l’uso di urea come marcatore diluitivo ha mostrato un grado simile di diluizione in BAL da bambini e adulti normali (14)., Inoltre, Ratjen e Bruch (11) hanno suggerito che se il volume BAL viene regolato in base al peso corporeo si può ottenere una frazione costante del rivestimento epiteliale. Questo è improbabile che sia il caso in stati patologici.
È difficile determinare se queste differenze nelle tecniche di campionamento BAL siano di importanza pratica e questo dilemma di diluizione potrebbe essere una distrazione. Per superare il problema della diluizione, i conteggi di ciascun tipo di cellula possono essere espressi come percentuale del numero totale di cellule nel BAL., È importante registrare se la conta delle cellule epiteliali è stata inclusa quando vengono calcolate le percentuali degli altri tipi di cellule e se la percentuale citata è una percentuale di globuli bianchi o del numero totale di cellule. Sembra che le piccole differenze nelle percentuali osservate negli studi sui valori di riferimento cellulari normali in BAL nei bambini siano spiegate dal modo in cui la prima aliquota o “lavaggio bronchiale” è stata gestita (separatamente o raggruppata) e dal modo in cui le percentuali cellulari sono state espresse.
Non esiste un metodo standardizzato per riportare dati acellulari., È stato suggerito che un approccio semiquantitativo, non influenzato dalla diluizione, è quello di esprimere i risultati del lavaggio come proporzioni differenziali dei componenti l’uno rispetto all’altro o come quantità per millilitro con informazioni fornite sul metodo del lavaggio e sui volumi di input e di recupero (21).
È probabile che entrambi i metodi broncoscopici e non broncoscopici producano risultati simili di BAL cellulare nei bambini normali (22).
Sicurezza e questioni etiche. Il campionamento BAL è sicuro. Gli effetti collaterali transitori e di solito minori includono l’ipossia reversibile e la febbre transitoria, che di solito è lieve (23)., Nonostante ciò, è eticamente difficile giustificare la sedazione o l’anestesia richiesta per il BAL nei bambini piccoli a scopo di ricerca. Tuttavia, sono stati trovati metodi eticamente accettabili per ottenere il fluido BAL per la ricerca nei bambini. Il fluido seriale TA e BAL può essere ottenuto da campioni di aspirazione recuperati dopo la “toilette” polmonare di routine in neonati ventilati e bambini piccoli (13, 17). Campioni di BAL sono stati ottenuti in bambini normali e bambini con asma stabile che sono sottoposti a chirurgia elettiva per condizioni non polmonari(2, 9-11, 15, 16)., È stato riportato l’uso aggiuntivo di campioni di lavaggio a scopo di ricerca da bambini con asma e bambini piccoli con respiro sibilante, CF, stridore e tosse cronica sottoposti a broncoscopia clinicamente indicata (3-5, 7, 8, 12).