ESET BEMUTATÁSA

aktív 62 éves nő nagy múltú, visszér, valamint egy ismeretlen véna eljárással végzett 20 évvel korábban eredetileg benyújtott egy apró, fájdalmas, bal mediális malleolar fekély (klinikai, etiológiájú, anatómiai, valamint történik besorolás klinikai osztály 6; Vénás Klinikai Súlyossága Pontszám 19) (1. Ábra), amely meggyógyította a tömörítés., Ezt követően egy nagy refluxáló nagy saphena véna (GSV) endotermikus ablációján ment keresztül, mikroflebektómiával, perforátor ligációval és habszkleroterápiával együtt (2.ábra).

három évvel később, a beteg visszatér a duzzanat növekedésével, valamint a fájdalmas és lüktető tünetek megjelenésével a lábában állva és testmozgással (CEAP 5.osztály, VCSS 11) (3. ábra)., A felületes és mélyvénás duplex ultrahang egy leeresztett GSV-t mutat, egy 10 cm hosszú saphena véna elülső tartozéka, maximális átmérője 11 mm,4,6 másodperc reflux. A korábban gyógyult fekély területén 6 mm átmérőjű perforátor véna is van (4.ábra). 1,5 másodperces refluxja van a közös femorális és femorális vénában, de nincs reflux poplitealis vagy tibialis vénáiban., Normális spontán fázisos áramlása van a külső csípő vénában, de a duplex ultrahang azt sugallja, hogy a bal közös csípő vénáját összenyomja a keresztező iliac artéria (5.ábra).

szükséges-e más képalkotás a lehetséges kiáramlási elzáródás kezeléséhez?

Dr. Dillavou: mivel CEAP 5. osztályú beteg, intravaszkuláris ultrahanggal (IVUS) kell alávetni a bal oldali iliac venogramot; ez tényező lehet fekélyében, valamint visszatérő bal láb vénás patológiájában.

Drs. Garcia és Gasparis: a B-módú ultrahang kép a > 50% – os átmérőcsökkenést mutat a bal közös iliac vénában, ami gyanús a nem-trombotikus iliac véna elváltozás esetén., Míg a mélyvénás reflux a közös femorális vénában és a femorális vénában a kiáramlási elzáródással járó poszttrombotikus etiológiát jelezheti, másodlagos lehet A felületes rendszer volumen túlterhelése is.

a beteg klinikai tünetei és fizikai eredményei a diagnózis és a kezelés tekintetében a későbbi lépéseket írják elő. A bemutatott klinikai forgatókönyv (a duzzanat és a sajgó/lüktető tünetek növekedése és a bőrkárosodás jelentős előrehaladása) jobban korrelál az új felületes vénás betegséggel, amint azt az alsó végtag ultrahangja is mutatja., Van jelentős reflux az elülső tartozék nagy saphena véna (AAGSV), amely intézkedések 11 mm, és társul kiterjedt visszerek.

Ha a klinikai tünetek voltak súlyosabb, vagy nem korrelál ultrahang megállapítások (pl. vénás sántítás, fájdalom arányban súlyossága felületes reflux, súlyos ödéma, a bőr károsodását, és/vagy visszatérő fekély), akkor fontolja meg további képalkotó növekvő multiplanar venogramot, valamint IVUS azzal a szándékkal, hogy kezelni (ie, lufi venoplasty, illetve stent implantáció).,

ebben a fokozott duzzanattal és sajgó/lüktető tünetekkel, fekély kiújulásával és jelentős felületes vénás betegséggel rendelkező betegben nincs szükség további képalkotásra.

Dr. Kolluri: fenntartjuk az axiális képalkotást a feltételezett komplex anatómiai anomáliákra, vagy ha a csípő vénák felszíni duplex ultrahangja és az alsóbbrendű vena cava alapján aggodalomra ad okot a malignitás. A korábbi axiális képeket is áttekintjük, ha rendelkezésre állnak. Megerősítjük azt is, hogy a beteg rutinszerű, életkornak megfelelő rákszűrésen ment keresztül. Ezután a következő lépésként egyenesen venography-ba és IVUS-ba megyünk., Axiális képalkotást akkor kapunk, ha atipikus iliac véna kompressziót vagy anomális anatómiát észlelünk a venogram / IVUS-on.

kezelné-e a kiáramlás elzáródását, és ha igen, kezelné ezt a felületes reflux kezelése előtt vagy után?

Drs Garcia and Gasparis: a bőrkárosodás vagy a vénás fekély megismétlődésének jelentős előrehaladásának hiányában nincs szükség a vénás kiáramlás kezelésére., Csak a kiáramlási vénás obstrukció kezelését mérlegelném (ha létezik ilyen), ha a tünetek súlyosbodnak, vagy ha a felületes reflux hatékony kezelését követően a későbbi nyomon követési látogatások során objektív módon nem észlelhető klinikai javulás.

klinikai (CEAP, VCSS) és életminőség-javító eszközök alkalmazásával végzett Utóértékelés ésszerűnek tűnik a javulás értékeléséhez.

Dr. Kolluri: úgy tűnik, hogy a beteg tünetei korrelálnak az elülső kiegészítő vénából származó neovaszkularizációval, valamint a kapcsolódó nagy varikózisos vénák refluxjával., Ezek a nagy varices valószínűleg nem bomlik le a csípő véna elzáródásának megkönnyebbülésével. Azt is tudjuk, hogy ez a neovaszkularizáció közös mintája az endotermikus abláció után. A felületes vénás elégtelenség agresszív kezelése a közös femorális reflux korrekciójához vezet a betegek több mint 80% – ánál, a femorális vénás reflux pedig az egyidejűleg mélyvénás refluxban szenvedő betegek 30% – ánál. Ebben a helyzetben először felületes beavatkozást és kompressziós terápiát javasolok, majd a klinikai tünetek monitorozását., Fontolóra venném a kiáramlási elzáródás kezelését 3 hónap múlva, ha a vénás claudikáció tünetei továbbra is fennállnak.

Dr. Dillavou: a kiáramlási akadályt megfelelő méretű Wallstent (Boston Scientific Corporation) kezelném, ha több mint 50% – os szűkületet diagnosztizáltak. Körülbelül egy időben kezelném ezt, mint a disztális patológiát.

milyen módozatokat vagy módozatokat használna a felületes reflux kezelésére?

Dr., Kolluri: az AAGSV proximális egyenes részének termikus ablációját javasolnám a nagy mellékfolyók mikroflebektómiájával együtt, valamint a borjú kisebb varikózisának habszkleroterápiáját, mint Dr. Gibson kezdeti megközelítése. Hasonlóképpen, a páciens preferenciája alapján a termikus abláció helyett a proximális elülső kiegészítő saphena véna cianoakrilát lezárását is fontolóra venném.

Dr. Dillavou: a perforátort egy 1470 nm-es, 400 µm-es szondával lézerezném, az elülső kiegészítő vénát pedig polidokanol mikrofoámmal habosítanám.

Drs., Garcia és Gasparis: egy viszonylag nagy, 11 mm átmérőjű, 10 cm hosszú AAGSV-vel egy hőtechnológiát választanék
(rádiófrekvenciás abláció vagy endovénás lézeres abláció) a nem termikus, nem tumescent (mechanokémiai abláció, polidokanol endovenous microfoam, cianoakrilát ragasztó) felett. Ez a személyes tapasztalatokon alapul, nem pedig a rendelkezésre álló tudományos adatokon, mivel nincs olyan szakirodalom, amely összehasonlítana egy ilyen klinikai forgatókönyvet.,

ugyanabban a környezetben, az AAGSV kezelését követően, a varicositásokat mini phlebectomiával és ultrahang-vezérelt szkleroterápiával kezelném. További ultrahang-vezérelt szkleroterápiára lehet szükség a nyomon követéshez a bőrkárosodás területén lévő maradék tartály kezelésére.

kezelné a refluxáló perforátor vénáját?

Dr. Dillavou: igen, mert nagy, a gyógyult fekély területén.

Drs., Garcia, valamint Gasparis: Az iránymutatás a Társadalom Érrendszeri Műtét/Amerikai Vénás Fórum arra utalnak, hogy a tapasztalt interventionalists kell kezelni kóros, mely átfúrta erek (a külső áramlási > 500 ms időtartamú, átmérője > 3,5 mm-es, található, alatta egy gyógyult vagy nyitott vénás fekély), kivéve, ha a mély vénák akadályozott (évfolyam 2B).,

gyakorlatunkban a perforáló vénák kezelését olyan, ellenszenves vagy visszatérő fekélyekkel rendelkező betegekre korlátozzuk, akiknél a felületes reflux és/vagy proximális krónikus vénás obstrukció hatékony kezelése után nem tapasztalható javulás. Szívesebben használjuk a termikus ablációt és az ultrahang-vezérelt szkleroterápiát.

Dr. Kolluri: ez a perforátor megfelel a” patológiai perforátor ” leírásnak az érrendszeri sebészet Társasága/American vénás fórum irányelvei szerint. Általában azonban perforátor ablációt mutatok be, kivéve, ha aktív nem gyógyuló fekély van., Ennek a betegnek a kezelési sorrendje az axiális reflux kezelés elvégzése, amint azt korábban említettük, várjon 3 hónapot, és kezelje a kiáramlási elzáródást (ha a tünetek továbbra is fennállnak), majd 3 hónappal később csökkenti a perforátort (ha a tünetek továbbra is fennállnak).

Ez a beteg kombinált felületes, mély és perforátor reflux együtt mélyvénás elzáródás. A krónikus vénás elégtelenség kezelésére többféle választható megközelítés létezik. Bizonyítékokon alapuló vagy iránymutatáson alapuló kezelési algoritmusok hiányában hiszek a közös döntéshozatalban, azzal a céllal, hogy a beteget kezeljük, nem pedig a vénát., Logikus értelme a legkevésbé invazív kezelésektől a leginkább invazív kezelésekig menni, miközben néhány hónap alatt figyelemmel kíséri a betegek terápiákra adott válaszát. A krónikus vénás elégtelenséget találóan nevezik, mivel a tünetek krónikusak, a kezelések pedig elektívek. Az idő a mi oldalunkon áll.

Kathleen Gibson, MD
Lake Washington Vascular Surgeons
Bellevue, Washington

Disclosures: Consultant for Medtronic; speaker for Medtronic, BTG International, and Vascular Insights; research support from Medtronic, BTG International, vascularis Insights, and AngioDynamics.

, Dillavou, MD, FACS
egyetemi docens
Érsebészeti osztály
Duke University Medical Center
Duke Regional Hospital
Durham, North Carolina

Disclosures: Consultant for BTG International and Vascular Insights.

Raudel Garcia, MD
ér – és endovaszkuláris sebészeti osztály
Stony Brook Medicine
Stony Brook, New York

Antonios P., Gasparis,MD
sebészet professzora
igazgató, Vénaápolási Központ
ér-és endovaszkuláris sebészet osztály
köves Patakgyógyászat
Stony Brook, New York

közzétételek: Medtronic tanácsadó/hangszóró, szakács orvosi, érrendszeri betekintés, Philips vulkán, BTG International.,

Raghu Kolluri, MS, MD, RVT
System Medical Director
Vascular Medicine and Vascular Laboratories
Medical Director
OhioHealth Core Vascular Laboratory
Columbus, Ohio

Disclosures: Consultant for BTG International, Boston Scientific Corporation, Medtronic, Philips Volcano; data safety board for Bard Peripheral Vascular, BD.