Absztrakt

Infiltrativ szívbetegségek által okozott heterogén csoport zavarok; amyloidosis, sarcoidosis, valamint két leggyakoribb oka a szívizom beszivárgás, amelyek különböznek a klinikai, mind a biológiai eredménye, illetve a kezelési problémák. Az angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) magas szintje infiltratív szívbetegségben szenvedő betegeknél fokozhatja a szarkoidózis gyanúját., Mindazonáltal nincs említés az extracerebrális primer szisztémás amiloidózis fokozott ACE-szintjéről. Az elsődleges szisztémás amiloidózis két esetét mutatjuk be, ezek a szívműködés és az emelkedett ACE-szint.

1. Bevezetés

a korlátozó kardiomiopátiák (RCMS) a szívizom állapotának heterogén csoportját alkotják, amelyet a szívizom fokozott merevsége jellemez, ami a kamrai töltés és a szív kimenet csökkenését okozza., A korlátozó kardiomiopátiák többsége másodlagos egy olyan szisztémás rendellenességhez, mint az amiloidózis, sarcoidosis, scleroderma, hemochromatosis, eozinofil szívbetegség, rosszindulatú infiltráció vagy sugárkezelés következtében .

a szívelégtelenség tünetei a dyspnoe és az alacsony testmozgási tolerancia. A fizikális vizsgálat során láb oedema, ascites, hepatomegalia, fokozott központi vénás nyomás jelen lehet.

az elektrokardiogram változásai gyakran nem specifikusak., A diasztolés diszfunkció megőrzött szisztolés funkcióval gyakran az egyetlen echokardiográfiás rendellenesség, amelyet meg lehet jegyezni. A korlátozó kardiomiopátiát kórelőzmény, fizikális vizsgálat és tesztek alapján diagnosztizálják, mint például vérvizsgálatok, elektrokardiogram, mellkasi röntgen, echokardiográfia és mágneses rezonancia képalkotás., Bár van néhány tipikus képalkotó jellemzői a különböző feltételek, amelyek hatással lehetnek a töltés a szív alatt a generikus osztályozása korlátozó kardiomiopátiák, képalkotó eredmények gyakran nem specifikus, és minden feltétel egy spektrum a szív megnyilvánulásai egy nagyon korai bevonása enyhe és szubklinikai betegség egy nagyon súlyos megjelenése hatalmas kóros eredmények. Az echokardiográfia egy multimodális képalkotó technika, amely megfelelő és szakszerűen, teljes kapacitással történő alkalmazás esetén lehetővé teszi a szívműködés átfogó leírását., További képalkotó technikákat kell alkalmazni az észlelt klinikai gyanúhoz: az esetek többségében kardiális mágneses rezonancia képalkotást végeznek a kardiomiopátiák megerősítésére és leírására. Ritka esetekben az etiológia végleges diagnózisa invazív endomyocardialis biopsziát igényel, a képalkotó technikák és az extrakardiális szövetek biopsziáinak közelmúltbeli fejlődése miatt .

A plazmatikus angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) magas szintje RCM jelenlétében azt sugallja, hogy létezik a mögöttes szarkoidózis ., A plazma ACE növekedése azonban nemcsak ebben a betegségben fordul elő, hanem más granulomatózus betegségekben is, például tuberkulózisban, granulomatózus hepatitisben, lepra-ban, szilikózisban, azbesztózisban, sőt egészséges emberekben is.

két RCM-ben szenvedő beteget jelentünk, akiknél magas plazma ACE-szint volt jelen; a végső diagnózis mindkét esetben a szív amiloidózis volt, mint az elsődleges szisztémás amiloidózis klinikai megnyilvánulása, amely az immunglobulin fényláncok túltermelésével jár.

2., 1.eset

egy 57 éves nő esetében az aszimmetrikus vastagságú bal kamrai hipertrófiához és infiltratív cardiomyopathiára utaló diasztolés diszfunkcióhoz társuló ischaemiás mellkasi fájdalom miatt értékelték. A beteg a második terhessége óta 27 éven át magas vérnyomásban, valamint Hashimoto pajzsmirigygyulladása miatt elsődleges hypothyreosisban szenvedett, és két évvel ezelőtt hipertóniás kardiomiopátiát diagnosztizáltak nála. Furoszemidet, aszpirint, atorvasztatint, enalaprilt, atenololt és levotiroxint írtak fel neki., A fizikális vizsgálat normális volt, kivéve a rales jelenlétét mind a tüdő bazális szegmenseiben, mind a kétoldali malleoláris ödémában.

Minden kiegészítő vizsgálat normális volt, beleértve a hemogramot, a véralvadást, a vasmetabolizmust, valamint a vese -, máj-és pajzsmirigyfunkciókat. A tumormarkerek, az antineutrofil citoplazmatikus antitest (ANCA), az antinukleáris antitest (ANA), a rheumatoid factor (RF), a β2 mikroglobulin és a vörösvérsejt-üledékképződés (ESR) szerológiája szintén normálisak voltak. A B-natriuretikus peptid és az ACE szintje emelkedett, a második 112 NE/l értékkel., A szérumproteinogram és a protein immunglobulinok normálisak voltak, de monoklonális IgGλ sávot mutattak ki immunofixációs elektroforézissel. A kappa-lambda fényláncok szintje a vizeletben emelkedett (: 124 mg/L, κ: 137,5 mg/L). Napi 2, 500 mg proteinuriát találtak.

elektrokardiogram regisztrált csökkent QRS komplex feszültség. A mellkasröntgen cardiomegaliát és enyhe bilaterális pleurális folyadékgyülemeket mutatott. Az echokardiográfia súlyos és aszimmetrikus bal kamrai hipertrófiát mutatott, ami apikális, posterior és anterior szegmensekben nyilvánvalóbb volt., Ejekciós frakció normális volt, valamint a miokardiális sebesség gradiensek, szelepek, és kontraktilitás funkció.

cardialis mágneses rezonancia vizsgálatot végeztek, amely a bal kamrai hipertrófiát és az interatrialis septum és a jobb pitvari szabad fal megvastagodását mutatta. Miután gadolínium-adminisztráció volt megfigyelhető, egy diffúz, késleltetett, valamint a gyenge javítása érintő mind a négy chambers elsősorban subendocardial területek megállapítások, amelyek egyértelműen összefügg egy infiltrativ folyamat nagyon szuggesztív a szív amyloidosis (1.Ábra)., An abdominal sonography showed bilateral kidney enlargement with an adequate corticomedullar differentiation.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figure 1

(a) Cardiac MRI shows diffuse infiltration with endomyocardial fibrosis including interatrial septum. Pericardial and pleural effusions demonstrate heart failure., b) A késői gadolíniumnövelés diffúz és globális mintázata, amely megegyezik az amiloid szövettani eloszlásával (szintén kilép az interauricularis septum fokozódásából).

az etiológiai diagnózist vese biopsziával sikerült elérni. A kórszövettani vizsgálat kimutatta, hogy az amiloid lerakódások Kongó vörös festéssel és polarizált fény alatt jellegzetes almazöld birefringenciát mutatnak. Tamm-Horsfall fehérjék voltak jelen a tubulusokban. A Lambda immunokémiai szempontból igen pozitív volt, de az AA amiloid és a Kappa negatív volt a vizsgálatban.,

a végleges diagnózis elsődleges szisztémás amiloidózis (AL) Volt, szív-és veseműködés mellett.

az első kezelés során autológ őssejt-transzplantációs (ASCT) programba került, de a plerixafor után a hematopoietikus őssejt (HSC) nem mobilizációja miatt nem volt lehetséges, ezért a kortikoszteroid terápiához kapcsolódó melfalan-kezelést kapott. Az evolúció során fellépő szövődmények miatt ischaemiás stroke-ot szenvedett az agyi közepes artériában neurológiai deficit nélkül a felbontás után., A kezelés ellenére normális vesefunkciójú nefrotikus szindrómát alakított ki, és a proteinuria fokozatos növekedése miatt a melfalánt a hetedik kemoterápiás ciklus után bortezomib váltotta fel. A szív érintettségéről egy évvel később echokardiográfiával kimutatták a szisztolés és súlyos diasztolés progresszív diszfunkciót.

3. 2.eset

egy 64 éves férfit szívinfarktus miatt értékeltek. A korlátozó kardiomiopátiát és interstitialis pneumopathiát a vizsgálat véletlen eredményeként fedezték fel. A stroke előtt tünetmentes volt., A beteg hiperlipidémiában szenvedett. Naponta húsz cigarettát szívott, és alkalmanként alkoholt is fogyasztott. Gyógyszerei közé tartozott az omeprazol és az atorvasztatin. Nem volt ismert allergiája a gyógyszerekre. A fizikális vizsgálat csak kevés rales-t tárt fel a tüdő bazális szegmenseiben pulmonalis auscultation keresztül.

a kiegészítő vizsgálatokban könnyű hipoproteinémiát, ismert hiperkoleszterinémiát és magas ACE-szintet találtunk (83 UI/L, normál 55 UI/L-ig)., A többi szérum vizsgálatokat normál beleértve hemogram, vese -, máj -, illetve pajzsmirigy funkciók, fehérje immunglobulinok, szérum könnyű láncok kappa-lambda, béta2 mikroglobulin, antinukleáris antitestek, illetve vérsüllyedés (ESR). A hosszú inkubációs vérkultúrák ugyanúgy készültek, mint a HIV, a HBV, a HCV, a Brucella és a szifilisz szerológia.

voltak emelkedett immunglobulin könnyű láncok a vizeletben, különösen lambda könnyű lánc (2.8 mg/dL, hogy normális, amíg 0.39 mg/dL)., A mellkasröntgen kétoldali interstitialis infiltrációt mutatott Kerley-B vonalakkal és bizonyos fokú prekapilláris pulmonalis hypertoniával. Ezt az interstitialis mintát egy mellkas nagy felbontású számítógépes tomográfiával erősítették meg, amely III. típusú szarkoidózist vagy szisztémás amiloidózist javasolt, mint a legmegbízhatóbb diagnózisok. Az echokardiográfia a bal kamra hipertrófiáját mutatta ki normál ejekciós frakcióval. A szív mágneses rezonancia képalkotása korlátozó mintát mutatott diffúz infiltratív kardiomiopátiával, amelyet mindkét kamra hatalmas falvastagsága fejez ki, domináns subendocardialis eloszlással.,

mivel szisztémás infiltratív betegség gyanúja merült fel, hasi subcutan lapos biopsziát vettek, ami normális volt. Aztán úgy döntöttünk, hogy egy bronchiális biopszia révén bronchoszkópia a bronchoalveoláris, amely festett termesztett, hogy kizárják a Pneumocystis jirovecii, valamint mycobaktérium fertőzések. A patológiai vizsgálat azonosított extracelluláris amiloid lerakódások a Kongó vörös festés megtekintése polarizált fény alatt, ahol amiloid lerakódások készítsen egy jellegzetes apple-zöld birefringence (2.Ábra)., A mintában a para-aminoszalicilsav (PAS) és az AA amiloid meghatározása negatív volt. Tehát a diagnózis szisztémás AL amiloidózis volt.

ASCT-t végeztek, korábban melfalánnal (140 mg/m2 két adagban egy nap) történő kondicionálást, amely nem volt elég hatékony (tartósan emelkedett immunglobulin fényláncok a vizeletben). A beteg pangásos szívelégtelenségben (CHF) és enyhe mucositisben szenvedett mellékhatásként, melyeket farmakológiai kezeléssel oldottak meg.

ezt követte a bortezomib és prednizon kezelés melfalán nélkül., A beteg hat ciklust kapott ebből a kezelésből, teljes választ adva az immunglobulin fényláncok eltűnésével a vizeletben. Ezekben a ciklusokban a beteg több CHF-epizódot szenvedett, főleg, amelyeket furoszemiddel kezeltek. Valójában a szívátültetés lehetőségét értékelik a tüneti CHF-vel járó infiltratív kardiomiopátia miatt.

4., Vita

A két betegnél feltételezett szisztémás infiltrativ betegség, amely a szív jelek, tünetek, valamint a vizsgálatok eredményei kompatibilis mind amyloidosis, sarcoidosis, valamint. Az első esetben, a beteg szenvedett ischaemiás mellkasi fájdalom hipertrófiás bal kamrai echokardiográfia, valamint felfedeztük nephrosis szindróma végzett vizsgálatok. A második esetben a beteg tünetmentes volt, de az echokardiográfiában a mellkasröntgenben és a hypertrophiás bal kamrában egy interstitialis tüdőbetegség mintája volt., Mindkettőjüknek emelkedett szérum ACE-szintje volt, amelyek kompatibilisek voltak a szarkoidózissal, de mindkét emelkedett immunglobulin könnyű láncot találtak a vizeletben, ami az AL amiloidózis gyanúját eredményezte. A végső diagnózis mindkét esetben szükséges extrakardiális szövet biopszia (vesebiopszia az 1. esetben, bronchiális biopszia a 2.esetben), ami a végleges diagnózis AL amyloidosis.

az RCM nem fogadta el egységesen a diagnosztikai kritériumokat. Más kardiomiopátiákkal ellentétben az RCM funkcionális osztályozás., Az RCM klasszikus anatómiai jellemzői a bal oldali kis ventriculus, jelentős pitvari dilatációval és normál szisztolés funkcióval. A kórélettani jellemzők a megnövekedett kamrai töltés és nyomás, a dip-and-plateau mintával a korai diasztolés nyomásokban . Az RCMs-t kórtörténet, fizikális vizsgálat, vérvizsgálat, elektrokardiogram, mellkasröntgen, echokardiográfia és szív mágneses rezonancia képalkotás alapján diagnosztizálják., Ez az utolsó két kiegészítő vizsgálat, valamint az extrakardiális szövetek biopszia általában elég diagnosztizálni az etiológiája RCM, így invazív endomyocardialis biopszia végzik ritkán.

az amiloidózis számos olyan betegségre utal, amelyekben rendellenes, oldhatatlan, extracelluláris fehérjeanyag (amiloid) helyezkedik el a szervekben és a szövetekben. Ez a szerv diszfunkciójához vezet, ahol található. Az amiloidózis különböző formái vannak., Az elsődleges szisztémás amiloidózist (AL) az immunglobulin fényláncok (kappa-lambda) lerakódásával állítják elő, amely az immunsejt funkció monoklonális rendellenességéből származik. Ez hatással lehet mindenféle szövetre, kivéve a központi idegrendszert. A leggyakrabban érintett szerv a vese, amely a legtöbb betegnél nephrosis szindrómát mutat (mint a mi esetünkben az 1. szám). A második sérült szerv gyakorisága a szív, ez az AL amiloidózisban szenvedő betegek 90% – ánál fordulhat elő. RCM-ként fejeződik ki, messze az RCM leggyakoribb oka ., A másodlagos reaktív szisztémás amiloidózist (AA amiloidózis) a májban krónikus gyulladásos betegségekben előforduló akut fázisú fehérje lerakódásával állítják elő. Ebben a formában az amiloidózis, a szív bevonása ritka, ami kevesebb szerkezeti és funkcionális károsodás, mint az AL amiloidózis. Az amiloid-β peptid (aß) az Alzheimer-kór agyi elváltozásaiban található, amelyek agyi amiloid angiopathiát okoznak. Ez egy lokalizált amyloidosis forma (aß amyloidosis), így nem befolyásolja a szívet.

a szarkoidózis ismeretlen etiológiájú multiszisztémás granulomatózus gyulladásos betegség., A szarkoid granulomák leggyakrabban a tüdőben és a nyirokcsomókban jelennek meg, de gyakorlatilag bármely szerv érintett lehet. Gyakori kezdeti tünetek a köhögés, fáradtság, éjszakai izzadás, fogyás, de a betegek körülbelül fele tünetmentes. A betegek 5% – ában tüneti szívműködés van jelen, de a szív granulomái a boncolási vizsgálatok körülbelül 25% – ában találhatók . A szarkoid granulomák ACE-t termelnek, ami a szarkoidózisban szenvedő betegek 60% – ában emelkedik . A szérum ACE-szint értéke azonban a szarkoidózis diagnosztizálásában vagy kezelésében továbbra is ellentmondásos., Normális szintet találtak a közelmúltban diagnosztizált szarkoidózisban szenvedő betegeknél, és az ACE emelkedett szintje jelen lehet más granulomatózus betegségekben, például tuberkulózisban, szilikózisban, leprában, azbesztózisban és granulomatózus hepatitisben. Mindazonáltal nem találtunk semmilyen leírást az emelkedett ACE szintekről az AL amyloidosisban. Az ACE emelkedett szintjének legalább 5% – ánál nincs mögöttes szarkoidózis, ezért egy másik diagnózist kell figyelembe venni . A szérum ACE szintjét a terápiára adott válaszban a haladás szarkoidózisának megfigyelésére használták .,

az amiloidózis és az ACE-szint emelkedésének kérdésével kapcsolatban több bizonyíték is napvilágot látott. Úgy tűnik, hogy az ACE-1 egyik enzimek megalázó az amiloid β-peptid, a központi idegrendszer, ahogy endotelin-konvertáló enzim (ECE 1, 2), neprilysin, mátrix metalloproteinases, valamint az inzulin-megalázó enzim (IDE) . Az ACE-1 aktivitása állítólag megnövekedett az Alzheimer-kórban, közvetlen kapcsolatban a parenchymalis aß amiloid terheléssel, növelve annak lehetőségét, hogy az intracerebrális ACE szinteket az agyon belüli Aß felhalmozódásra adott válaszként szabályozzák ., De nem találtunk semmilyen kapcsolatot az AL-amiloidózissal és a szérum ACE-szinttel, és nem tudjuk, hogy ennek a ténynek ugyanolyan patofiziológiai jelentősége lenne-e, mint az aß amyloidosisban. Tehát a magas szérum ACE-szint és az AL-amiloidózis közötti valódi patofiziológiai kapcsolat nem ismert. Nagyon érdekes lenne felmérni, hogy ez a megállapítás milyen gyakran fordul elő primer amiloidózisban szenvedő betegeknél annak kórélettani módjainak és jelentőségének megállapítása érdekében a betegség diagnózisában és lefolyásában.,

Ezen eredmények és a lehetséges kórélettani magyarázat után azt javasoljuk, hogy a klinikusok vegyék fel az elsődleges szisztémás amiloidózist egy feltételezett infiltratív multiorganikus betegség differenciáldiagnózisába, akkor is, ha fokozott szérum ACE-szint van jelen.,

Abbreviations

Conflict of Interests

The authors have no conflict of interests to report.,

szerzők hozzájárulása

minden szerző jelentősen hozzájárult a munkához.