G &H le tudná írni az alkoholos hepatitis kórélettanát?
TM az alkoholos hepatitis patofiziológiája nem jól ismert. Számos rendellenesség azonban hozzájárulhat a májkárosodáshoz. Az első az oxidatív stressz előállítása, mint az etanol metabolizmusának mellékterméke. A második az endotoxin “szivárgása” a bélfalon keresztül a portál keringésébe. Az Endotoxin a Kupffer-sejtek receptoraihoz kötődik, és gyulladásos választ aktivál., A máj gyulladásos reakciója hepatocita diszfunkcióhoz és halálhoz vezet. A legfontosabb gyulladásos citokinek közé tartozik a tumor nekrózis faktor (TNF) – alfa, amelynek emelkedett szintje korrelál a májbetegség súlyosságával. A közelmúltban végzett vizsgálatok azt mutatták, hogy a hepatocita apoptózis korrelál az alkoholos hepatitis klinikai és szövettani súlyosságával.
klinikai szempontból tudjuk, hogy évtizedek óta naponta több mint 60-80 g etanolt kell inni (ami 5-8 alkoholos italnak felel meg), hogy fennálljon az alkoholos hepatitis vagy alkoholos cirrhosis kialakulásának veszélye., A nők esetében a szükséges alkoholfogyasztás aránya valamivel alacsonyabb lehet, mint a férfiaknál. Azonban az ilyen mennyiségű alkoholt fogyasztó embereknek csak körülbelül 25% – ánál alakul ki jelentős májbetegség. Nem világos, hogy mi különbözteti meg a májbetegségben szenvedő betegeket azoktól, akik nem alakulnak ki alkoholos májbetegségben vagy cirrhosisban. Az sem ismert, hogy az alkoholos hepatitis miért igényel ilyen hosszú expozíciós időt a fejlődéshez,vagy milyen pontos mechanizmus váltja ki egy adott időpontban.,
g&H mik az alkoholos hepatitisben szenvedő betegek bemutató tünetei és jellemzői?
TM az alkoholos hepatitis jellemzője a sárgaság (az összbilirubinszint és a közvetlen bilirubinszint emelkedése). A súlyos alkoholos hepatitist 10-15 mg/dL feletti bilirubinszint jellemzi. Az aszpartát-aminotranszferáz (AST) szintje általában 100 és 200 U/L között van, és szinte mindig kevesebb, mint 400 U/L. az alanin-aminotranszferáz (ALT) általában körülbelül 25-50% az AST értéke, valahol az 50-150 U/l tartományban., Egyéb tipikus eredmények közé tartozik a láz, leukocytosis (fehérvérsejt >10 000/µL), ascites és tender hepatomegalia.
Az Egyesült Államokban a legtöbb klinikus nem végez májbiopsziát, vagy legalábbis a májbiopsziát nem tekintik a pozitív diagnózis követelményének. Az egyik vizsgálat szerint az 5500/µL-nél nagyobb neutrofilszámban szenvedő betegek valószínűleg alkoholos hepatitiszben szenvednek,és nem igényelnek biopsziát. Európában meglehetősen gyakori a transzjuguláris májbiopszia elvégzése az alkoholos hepatitis diagnosztizálására., Fibrózis van jelen a máj biopszia minden beteg alkoholos hepatitis. Az alkoholos hepatitisben szenvedő betegek körülbelül 50% – ánál a diagnózis idején cirrhosis is lesz.
saját gyakorlatomban kényelmes az alkoholos hepatitis diagnosztizálása az alkoholfogyasztás hosszú története alapján, a bilirubin 10 mg/dL fölé emelkedett, jellemző AST és ALT értékek, és nincs bizonyíték más májbetegségekre (pl. hepatitis B, kábítószer-toxicitás, autoimmun májbetegség)., Meg kell azonban jegyezni, hogy az alkoholos hepatitisben szenvedő emberek körülbelül 20-50% – a krónikus hepatitis C vírusfertőzéssel is rendelkezik. A gyakorlatban általában nem nehéz megkülönböztetni a súlyos alkoholos hepatitist az akut hepatitis C-től.
Maddrey diszkrimináns funkciója (DF) a standard teszt a májkárosodás súlyosságának meghatározására. A DF-et a teljes bilirubin mg/dL-ben számítják ki, amelyet a protrombin megnyúlásának 4,6-szereséhez adnak másodpercek alatt (azaz + 4,6×)., Ha a DF meghaladja a 32-et, az általános konszenzus az, hogy a beteg súlyos alkoholos hepatitisben szenved, és kezelésre jelölt. Újabban a klinikusok elkezdték használni a modell végstádiumú májbetegség (MELD) pontszám, hogy értékelje az alkoholos hepatitis. A felvételen 20-21 feletti MELD pontszám kissé hasonló a 32-nél nagyobb DF-hez.
g&H le tudja írni az alkoholos hepatitisben szenvedő betegek tipikus kezelési menetét?
TM ezeknek a betegeknek az alapvető kezelési algoritmusa a következő., Először is, az alkoholos hepatitis diagnózisát a történelem, a fizikai vizsgálat, valamint a vérvizsgálatok alapján kell elvégezni. Ezután az alkoholos hepatitis súlyosságát Maddrey diszkrimináns funkciójával vagy esetleg MELD pontszámával kell mérni. Ezenkívül a betegeket spontán hepatikus encephalopathia (zavartság vagy asterixis) kimutatására is ki kell vizsgálni. Ha a betegek 32-nél nagyobb diszkrimináns funkcióval vagy spontán hepatikus encephalopathiával rendelkeznek, súlyos alkoholos hepatitisnek tekintik őket, és kezelésre jelöltek., Ha a beteg megkülönböztető funkciója kevesebb, mint 32, a legtöbb hepatológus nem javasolja a kezelést, mivel a beteg valószínűleg spontán gyógyul kezelés nélkül.
Körülbelül 10 évvel ezelőtt, az American College of Gastroenterology (ACG) közzétett iránymutatások a kezelés az alkoholos hepatitis, amely javasolta, hogy a szájon át adott prednizolon 40 mg naponta 1 hónap a betegek egy diszkriminancia függvény nagyobb, mint 32 vagy spontán hepatikus encephalopathia., Ezek az iránymutatások több randomizált klinikai vizsgálaton és ezeknek a vizsgálatoknak a meta-analízisén alapultak, és ezeket az ACG nem változtatta meg. A prednizolon-kezelés ellenjavallatai közé tartozik a fertőzés jelenléte.
2000-ben megjelent egy cikk, amely azt mutatta, hogy a pentoxifillin napi háromszor 400 mg dózisban 1 hónapig javította a túlélést a placebo-kezeléshez képest. Ennek eredményeként jelentős számú klinikus most pentoxifillin elsődleges kezelést alkalmaz súlyos alkoholos hepatitisben szenvedő betegeknél., Különösen a pentoxifillin ésszerű alternatíva a kortikoszteroidokkal szemben ellenjavallt betegek számára (pl. krónikus hepatitis B vagy más aktív fertőzésben szenvedő betegek). Az infliximab anti-TNF-alfa hatóanyagot is vizsgálták, de összefüggésbe hozták a fertőzések fokozódásával és a mortalitás növekedésével. Az infliximabbal vagy más TNF-ellenes szerekkel végzett jövőbeli kutatások adatokat szolgáltathatnak az alkoholos hepatitis kezelésében való alkalmazásuk alátámasztására, de egyelőre csak kutatási helyzetekben szabad figyelembe venni őket.,
minden súlyos alkoholos hepatitisben szenvedő beteg alultáplált, és elengedhetetlen a megfelelő táplálkozás biztosítása. A táplálékkiegészítést az alkoholos hepatitis elsődleges kezeléseként alkalmazták, és egyes vizsgálatokban azt találták, hogy egyenlő, ha nem jobb túlélést biztosítanak a kortikoszteroid kezeléssel összehasonlítva. Jelenleg a táplálkozási támogatást önmagában a legtöbb hepatológus nem tekinti első vonalbeli kezelésnek. Azonban sok ilyen beteg anorexiás, és nem akar enni. Ezekben az esetekben szükség lehet egy nasogasztrikus etetőcsőre a megfelelő táplálkozás biztosítása érdekében., Történelmileg aggodalomra ad okot az étkezési fehérjével kapcsolatos máj encephalopathia. Azonban a legtöbb hepatológus, aki jelenleg ezzel a betegséggel foglalkozik, úgy érzi, hogy fontosabb, hogy a betegeket megfelelően táplálják, és ellenőrizzék az encephalopathia jeleit.
az alkoholtól való absztinencia a hosszú távú túlélés követelménye. Ezeket a betegeket az alkoholkezelő klinikára vagy az alkohol abbahagyására irányuló programra kell utalni., Mindegyik betegnek súlyos alkoholproblémái vannak, és bár a legtöbb gasztroenterológust nem képezték ki az alkoholizmus kezelésére, az áttétel minden bizonnyal a hosszú távú gondozás része.
a gȇh önmagában történő abbahagyása visszafordítja az alkoholos hepatitis lefolyását és hatásait?
TM az alkoholos hepatitis hosszú távú eredményei jelentősen eltérnek. Súlyos alkoholos hepatitis esetén a 6 hónapos halálozási arány, még kortikoszteroid kezelés esetén is, körülbelül 40%., Bár sok beteg továbbra is aszciteszben szenved, és jelentős májbetegségre (alacsony albuminszint, hosszan tartó protrombin idő) utal, néhány beteg drámai javulást mutat. 2 éves korban néhány beteg normálisnak tűnik, ascites és lényegében normális vérkép nélkül. A májbiopszia azonban továbbra is cirrhosisot mutathat. Az ilyen betegek jól működhetnek, gyakran évekig élnek. Ha azonban ezek a betegek továbbra is isznak, májbetegségük előrehalad, és cirrhosissal vagy ascitesszel térnek vissza a kórházba., Végül egy ritka, de elismert probléma a cirrhosisban szenvedő hosszú távú túlélőkben a hepatocelluláris karcinóma kialakulása. Ezért ezeket a betegeket rendszeresen ellenőrizni kell ultrahanggal a máj tömegére.
g&H milyen aggályok merülnek fel a súlyos alkoholos hepatitisben szenvedő betegek májátültetés iránti kérelme kapcsán?
a májtranszplantációval kapcsolatos aggodalmak az alkoholos hepatitis beállításában kettősek., Először is, a betegek súlyosan betegek, prognózisuk közvetlenül a transzplantációt követően, bár nem teljesen ismert, rossznak tekinthető. Mivel az akut alkoholos hepatitisben a májátültetés prognózisa nem egyértelmű, Franciaországban egy kutatócsoport egy kis klinikai vizsgálatot indít a kiválasztott alkoholos hepatitis betegek korai transzplantációjának prospektív értékelésére. Azonban, amint azt az Egyesült Államokban jelenleg gyakorolják, a transzplantációt ritkán alkalmazzák akut alkoholos hepatitis kezelésére.,
másodszor, tekintettel az átültetett betegek hosszú távú kimenetelére, aggodalomra ad okot az alkoholfogyasztás visszatérése. Az átültetett betegek recidivizmusára vonatkozó adatok körülbelül 10-15% – ban visszatérnek a súlyos alkoholfogyasztáshoz. Ezért a legtöbb transzplantációs központ olyan politikát hajt végre, amelyben az alkoholtartalmú betegeknek legalább 6 hónapig tartózkodniuk kell a jelöltség megfontolása előtt. Ez igaz a vírusos hepatitisben szenvedő transzplantált betegeknél is.,
g&H van-e olyan új kutatás ezen a területen, amely megváltoztathatja az alkoholos hepatitis betegek kezelésének módját?
TM Dr. Mathurin és kollégái a franciaországi Lille-ből a közelmúltban több mint 500 alkoholos hepatitises beteg adatait elemezték, akiket az elmúlt 15 évben kortikoszteroidokkal kezeltek., A hepatológiában való közzététel céljából elfogadott adataik azt mutatják, hogy a diagnózis idején mért 5 változó (életkor, albumin, kreatinin, bilirubin, protrombin idő) és az 1 hetes kortikoszteroid kezelés után mért 1 változó (bilirubin szint változása) jobb, mint a df, a MELD vagy a bilirubinszint változása önmagában annak előrejelzésében, hogy mely betegek reagálnak a kortikoszteroidokra, és mely betegek valószínűleg nem reagálnak. Úgy gondolom, hogy ez a modell, az úgynevezett Lille modell, megváltoztatja a kortikoszteroid kezelés alkalmazását alkoholos hepatitisben., E kutatók szerint az alkoholos hepatitisben szenvedő betegek legfeljebb 40% – a ellenáll a kortikoszteroid kezelésnek. A jövőbeli kutatások egyik területe ezeknek a betegeknek a hatékony kezelésének fejlesztése.