Az élet végén a bruttó hematuria rendkívül nyomasztó szövődmény a betegek és a családok számára. Biztosítani a legjobb szupportív ezekben az esetekben a klinikus kell kombinálni, készségek, egészségügyi, ápolási, menedzsment, kommunikáció, valamint annak tisztázását, a beteg célok, valamint a megkönnyebbülés tünet terhet., Amikor a hematuria az urogenitális traktus súlyos vérzéséhez vezet, a következmények katasztrofálisak lehetnek, gyakran radikálisan megváltoztatják a betegek terminális pályáját, és intenzív beavatkozásokat igényelnek a kényelem előmozdítása érdekében. A hospice és palliatív Medicina (HPM) szolgáltatója számára releváns döntéshozatali kihívások és kezelési stratégiák megvitatására itt egy felnőtt beteg esetében mutatunk be egy bruttó hematuria esetét ugródeszkaként. Ebben a cikkben a mikroszkopikus hematuria, a gyermekgyógyászati specifikus kérdések, valamint az urológiai betegségmódosító ellátás nem foglalkozik.,

ESET (I. rész): Mr.J. R. 72 éves volt, áttétes prosztatarákban, amelyeket otthonról egy szabadon álló fekvőbeteg hospice egységbe vittek be a rákos fájdalom és a hiperaktív delírium kezelésére. 2 nap elteltével a fájdalom subcutan opiátokkal és kortikoszteroidokkal kontrolláltnak tűnt. Delíriumának egyszerű feldolgozása (beleértve a gyógyszeres felülvizsgálatot és a vizeletvizsgálatot, de képalkotást nem) nem eredményezett etiológiát, de agitációja jelentősen javult a jó fájdalomcsillapítással. A tervek szerint ismét hospice Támogatással mentesítenék a betegotthont., A kibocsátás előtti éjszakán vörös színű vizeletürítést tapasztalt. A hospice orvos ügyeletes kérte, hogy egy bentlakásos Foley katétert kell elhelyezni; a hospice nővér képes volt elhelyezni egy coudé katétert, amelyet a nővér úgy döntött, hogy használni fényében lehetséges húgyúti elzáródás egy idős áttétes prosztata beteg.

a bruttó hematuria először vörös vagy barna színű vizelet jelenlétével gyanítható., Mindössze 1 ml vér képes egy látható színváltozás 1L vizelet 1; a mély szín nem korrelál az összeg a vérveszteség, bár a szín adhat hasznos tippeket Fürgeség vérzés, és hogy a vérrög régi vagy új. Néhány folyamat, mint például a gyógyszerek, bizonyos elfogyasztott élelmiszerek, valamint néhány jóindulatú egészségügyi feltételek, elősegítik a vöröses vizelet színe nélkül a tényleges jelenléte a vörösvértestek., Vizeletvizsgálat mérőpálca és mikroszkópos minta segíthet diagnosztizálni bruttó vérvizelés és kezdenek megkülönböztetni a lehetséges etiológiákat ; ez az olcsó teszt, könnyen elérhető a kórházi és klinikai beállítások, is rendelhető a betegek otthoni és fekvőbeteg hospice beállítások. A legtöbb esetben azonban az őszinte vér vagy vérrögök jelenléte a vizeletben kiküszöböli az ilyen vizsgálatok szükségességét. Amikor az új hematuria lázzal, delíriummal vagy új fájdalommal jár (az előrehaladott betegségben szenvedő betegeknél már gyakori tünetek), a vizeletkultúra segíthet kizárni a fertőző etiológiát., Az antikoaguláns betegek továbbra is megfelelő vizsgálatot igényelnek, mivel a hematuria a betegek legfeljebb 25% – ánál azonosítható elváltozást fedez fel 2.

a bruttó hematuria diagnózisának megállapítása után a kezdeti értékelés célja a hematuria anatómiai eredetének meghatározása az urogenitális (GU) traktus mentén. Bár a differenciáldiagnózis hosszadalmas lehet, előrehaladott betegség esetén gyakran a gondos kórtörténet és a fókuszált fizikális vizsgálat feltárhatja a valószínű forrásokat., A tranziens hematuria nagyobb valószínűséggel fertőzésből, nephrolithiasisból vagy traumából eredhet; a perzisztens hematuria glomeruláris betegségre utal, különösen időseknél, rosszindulatú daganat vagy jóindulatú prosztata hipertrófia.

A legtöbb klinikai körülmények között, progresszív vagy visszatérő bruttó haematuria szükségessé teszi a gyors urológiai konzultáció, illetve a későbbi értékelés képalkotó vizsgálatok – lehetőségek közé tartozik a cisztoszkópia, intravénás vagy retrográd pyelography, ultrahang, mágneses rezonancia és/vagy urográfia, illetve hagyományos vagy multidetector komputertomográfia (CT) képalkotás. Jelenleg nincs bizonyítékokon alapuló iránymutatás az optimális képalkotási módozatokra vonatkozóan., Azonban a teljes gu-traktus teljes értékeléséhez sok szakértő javasolja a cisztoszkópia kombinációját (a húgycső, a prosztata, a húgyhólyag és az ureterális nyílások legjobb megtekintéséhez), valamint a CT urográfiát (ureterek és vesék esetén) 3, 4. Urológiai és HPM klinikusok egyaránt meg kell jegyezni, hogy intraurethral instillation lidocain gél úgy tűnik, hogy javítja a mérsékelt vagy súlyos fájdalom ellenőrzés átesett betegek rugalmas cisztoszkópia, de a késleltetés előtt hatály behelyezése nem javítja a kényelmet 5, 6., A beteg előrehaladott betegség, a figyelmet a kiterjedt képalkotó vagy invazív kivizsgálás egyensúlyban kell lennie szorosan a beteg céljainak érdekel, tünet teher, összességében prognózis.

Egyidejűleg a kezdeti vizsgálatot, a klinikus, azonnal ki kell értékelni, súlyos vérzést, elősegíti nyilvánvalóság húgyúti kiáramlása; húgycső elzáródás továbbra is a jelentős potenciális veszélyhelyzet bruttó haematuria. 4 a legtöbb esetben aszpirint, nem szteroid gyulladáscsökkentő szereket, antikoaguláns és thrombocyta-gátló kezeléseket kell tartani, legalábbis átmenetileg, amíg a beteg stabilizálódik., Monitoring a hemodinamikai instabilitás intravénás infúziós folyadék vagy vörösvértest-transzfúzió feltüntetett szükséges lehet; ugyanakkor számos előrehaladott betegségben, az ilyen beavatkozások lehet, hogy nem lenne helyénvaló, mivel egyértelművé tette céljait érdekel, vagy egyszerűen nem lehet alkalmazni egy adott érdekel beállítás (pl. otthon, hosszú távú gondozás, hospice fekvőbeteg -).

eset (II.rész): a kórházi hospice egységben kis vérrögök jelentek meg a vizeletben, de egyébként a fizikai vizsgálat nem volt figyelemre méltó., Néhány óra múlva, ismételt szakaszos katéter öntözés eredményezett bruttó vérrögök akadályozzák a vizelet áramlását. Fokozatosan a beteg egyre izgatottabbá vált, és további adag fájdalomcsillapítót igényelt, ami részben enyhítette a szorongását. A hospice nővér a következő órában folytatta a kézi öntözést a Foley katéteren keresztül.

szabadalmi urethrában szenvedő betegeknél a Foley katéterezés elkerülhető, és a vizelet kiáramlását ellenőrizni lehet. 4 Ha a bruttó hematuria vérrögképződéshez és visszatartáshoz vezet, a vizelet kiáramlásának ellenőrzése a legjobb esetben kihívást jelenthet., A klinikusoknak kézi öntözést kell kezdeményezniük a beteg számára tolerálható legnagyobb Foley katéterrel (általában 22-24 francia). Jelenleg nincs bizonyítékokon alapuló iránymutatás a húgyhólyag öntözési stratégiáiról, és az ápolóknak konzultálniuk kell az egyes ügynökségekkel vagy intézményekkel a CBI-vel kapcsolatos szokásos működési eljárásokról. Egyes szakértők tanácsot folyamatos hólyag normál sóoldat öntözés gravitáció egyedül elérni tiszta vagy rózsaszín vizelet 7., Miatt közötti egyéni különbségek a húgyhólyag mérete anatómia, hasüregi nyomás, valamint a helyzetben, CBI lehet a legtöbb biztonságosan optimális sebességgel adható be, amely megállapítja, világos rózsaszín vizelet ahelyett, hogy egy meghatározott óradíj, A nővér figyelemmel kell kísérnie a vizelet színe, jelenléte vérrögök, nyilvánvalóság, hiánya szivárgó körül katéter, valamint a bélműködést (mint székrekedés ronthatja fájdalom), hogy felmérje az öntözés hatékonyságát. 7

különösen fontos a valódi vizeletmennyiség rögzítése a teljes kimenet mennyiségének (vizelet plusz öntözőanyag) mínusz infúzióval történő dokumentálásával., 7 Megindítása CBI nem garantálja ellen új vérrög kialakulását, így a nővérek továbbra is óránkénti ellenőrzése, valamint tartsa be a szükséges időszakos kézi öntözés, csak kiterjesztése ez az időszak, amikor a beteg úgy tűnik, hogy vérrög ingyenes. Az élet végén releváns bejelentendő állapotok közé tartoznak a megoldatlan vagy fokozott fájdalom vagy hólyaggörcsök, húgyhólyag-disztencia, diszlokált vagy akadályozott katéterek. 7 ha a vérrögképződés minimálisnak és szakaszosnak tűnik, megengedhető a spontán ürítés megfigyelésének vizsgálata., Ha a spontán ürítés kihívásnak vagy megbízhatatlannak bizonyul, ésszerű egy lumen standard Foley katéter, vagy egy Coudé-végű katéter, amikor prosztata hipertrófia várható.

a hospice és palliatív gyógyászatban, ahol az invazív beavatkozások végrehajtása mindig egyensúlyban van a kényelem maximalizálása érdekében, még a bentlakásos katéter rutinszerű elhelyezése is mérlegelést érdemel arról, hogyan lehet minimalizálni a beteg további szorongását. A sürgősségi helyiségben a betegek arról számoltak be, hogy a húgyhólyag katéterezése az egyik legfájdalmasabb rutin eljárás., 8 az anesztézia utáni ápolási egység beállításánál a 18fr-nél nagyobb férfi nem és katéter átmérője független előrejelzője volt a katéterrel kapcsolatos mérsékelt vagy súlyos húgyhólyag-diszkomfortnak (CRBD). 9 a sürgősségi helyiségben a már meglévő fájdalommal rendelkező nők szignifikánsan nagyobb kényelmetlenséget tapasztaltak a húgycső katéterezése során. 10

sok előrehaladott betegségben szenvedő betegnek gyakran anatómiai rendellenességei vannak a GU-traktusban az alapbetegség folyamataiból vagy a kezelésből, különösen a sugárzásból vagy a sebészeti beavatkozásokból., Bár a támogató vizsgálatok szűkösek, a katéter behelyezése előtt a lidokain 2% – os gél intrauretrális injekciója alacsony költségű, alacsony kockázatú intézkedést jelent, amely enyhítheti az eljárással kapcsolatos kényelmetlenséget. 11 míg a vizeletretenció mély zsigeri fájdalmától való mentesség mindig kívánatos, a bentlakásos katéterek tünetileg nehezen tolerálhatók. Egyes szakértők javasolják a belladonna és ópium kúpok vizsgálatát, amelyeket szükség szerint naponta háromszor-négyszer rektálisan adnak be., Bár eddig csak kis sebészeti populációkban tanulmányozták, a belső katéterek zsigeri kellemetlensége önmagában jelentősen enyhülhet oxibutininnal vagy tolterodinnal, de valószínűleg nem fenazopiridinnel. 12, 13

nagyobb vagy gyakoribb vérrögképződéssel és retencióval a húgyhólyag öntözése javallott, és a két – vagy háromutas Foley katéter behelyezése körültekintő. Kezdetben a normál sóoldattal történő agresszív kézi öntözést kell alkalmazni a vérrög felbomlása és eltávolítása érdekében., Ha a vizelet színe gyorsan kitisztul, ezt megfigyeléssel lehet követni abban a reményben, hogy a hematuria önmagában korlátozott volt. Ha a konzervatív intézkedések meghiúsulnak, akkor szakaszos vagy folyamatos húgyhólyag öntözést (CBI) normál sóoldattal kell kezdeni a további vérrögképződés megelőzése érdekében. 4

számos kiegészítő terápiát alkalmaztak a vérzés jobb kontrolljának reményében, és végrehajthatók a vérzésforrás anatómiája, az ellátás helye és a beteg terápiás céljai szerint., Ha a prosztata érintett, egy 30 ml-es Foley ballon gyengéd tapadással történő vizsgálata megkönnyítheti a tamponádot; emellett az alfa-5-reduktáz inhibitorok alkalmazása csökkentheti a vérzést. 14 a vérzés hólyagforrásai esetén az aminokapronsav, a fibrinolitikus enzimek inhibitora orálisan vagy intravénásan adható be, vagy intravezikusan adható a CBI alatt, elősegítve a hematuria felbontását több mint 90% – ban, ha 24 órán keresztül adják be. 15 a mellékhatások közé tartozhatnak azonban a thromboemboliás események, ha szisztémásan alkalmazzák őket, vagy ha a CBI alatt nagy intravesical vérrögöket alkalmaznak., A CBI során beadható egyéb hatóanyagok közé tartozik az alum, az ezüst-nitrát és a formalin, amelyek mindegyike operátori tapasztalatot igényel a lehetséges szövődmények miatt. Végül, intravesically beadni hiperbár oxigén sikeresen irányítja haemorrhagiás cystitis 70-80% esetekben, valószínűleg támogatásával oxigénellátás a hólyag nyálkahártyáját, valamint a helyi érszűkület; ez azonban általában megköveteli legalább 30 kezelések., 16

Bár csak a vizsgált kis tanulmányok, szelektív embolizáció a belső csípő artériák (a húgyhólyag vérzés) vagy prosztata ággyal (a prosztata vérzés) lehet jelen, viszonylag alacsony kockázatú lehetőség ellenőrzés palliatív betegek. 17, 18 amikor a hematuria a felső gu-traktusból származik, arteriográfiára és embolizációra lehet szükség a vérzés megállításához. Kezelése ureteralis kimeneti elzáródás megkövetelheti perkután nephrostomia cső elhelyezése enyhítésére hydronephrosis., Minden esetben a masszív vérzés ellenőrzése szükségessé teheti az alsó GU elváltozások endoszkópos cauterizációját vagy a prosztata, a húgyhólyag vagy a vese sebészeti reszekcióját.

a húgyhólyag öntözésének végrehajtása nagy kényelmetlenséget és szorongást okozhat, elsősorban a húgyhólyag detrusor izomgörcséből. A mai napig nincs bizonyítékokon alapuló iránymutatás és nagyon kevés vizsgálat a fájdalom kezelésével kapcsolatban ebben a környezetben., Egy vizsgálatban az orális diazepám (4 mg 8 óránként) alkalmazása a posztoperatív CBI során jelentősen javította a prosztata transzuretrális reszekcióján (TURP) átesett prosztata hipertrófiás betegek fájdalmát és hólyagtöltődésének tudatosságát. 19 általánosságban elmondható, hogy a betegek szinte biztosan opiátterápiát igényelnek a közepesen súlyos vagy súlyos zsigeri fájdalomhoz, az adag, a gyakoriság és az alkalmazás módja szerint személyre szabva.

eset (III. rész): a fekvőbeteg hospice orvos és nővér találkozott Mr. J. R.-vel.,felesége, hogy megvitassák a beteg bruttó hematuria kezelésének lehetőségeit, valamint az ellátás céljainak újraértékelését. Az orvos, a nővér elmondta, hogy a további kivizsgálást, vagy invazív beavatkozás, magában kell foglalnia urológiai konzultáció a kórházban; másrészt, a hospice fekvőbeteg-továbbra is húgyhólyag öntözési kísérlet enyhíti a szorongást a folyamatos vérzés, valamint a folyamatos szakértői tünet kezelése. Elmagyarázták, hogy valószínűnek tűnik, hogy a vérzés addig folytatódik, amíg elegendő vérrög képződik, és a vizeletáramlás fenntartása továbbra is kihívást jelent., Azt is kifejtették, hogy ez a tartós kellemetlenség fokozódhat, ezért szükségessé válhat az opiátok és/vagy benzodiazepinek fokozódó adagjának alkalmazása a szorongás enyhítésére.

a progresszív bruttó hematuria esetén az ápolók és az orvosok egyaránt folyamatosan kihívást jelentenek, hogy megtalálják a legjobb egyensúlyt a kényelem előmozdítása és a tartós vérzés elkerülése között. Az alapos kivizsgálás és beavatkozás elmaradása súlyos szorongást okozhat a betegnek a vérrög kialakulásától és a húgyhólyag eltorzulásától az akut vesekárosodás felé vezető úton., Másrészt az agresszív kezelés önmagában invazív és fájdalmas, anélkül, hogy biztos lenne abban, hogy a mögöttes etiológia szabályozható. A jobb funkcionális állapotú, a betegségmódosító terápiákra összpontosító beteg esetében az urológiai konzultációra való azonnali átállás akut ellátásra megfelelő. A súlyosan előrehaladott betegségben szenvedők vagy a rossz teljesítőképességűek kevésbé tolerálhatják a fent vázolt invazív beavatkozást és a bruttó hematuria kezelését.,

még a hospice környezetben is, ahol a fájdalomcsillapításra való figyelem elsődleges, a klinikai ellátást egyénre kell szabni. A betegeket alaposan meg kell tanácsot adni az egyes beavatkozások kockázatairól/előnyeiről, és az ellátás céljait gyakran újra kell értékelni. Az ápolási személyzet együttműködhet palliatív orvosaival vagy hospice orvosi igazgatóival annak meghatározása érdekében, hogy rendelkezésre áll-e az urológiai konzultáció otthon, a sürgősségi szobában vagy a fekvőbeteg hospice/palliatív egység beállítása., Például, szakértői elhelyezése a húgyhólyag katéter a Beállítás abnormális alsó gu anatómia, vagy gyors cisztoszkópia vizualizálni és cauterize intravesical léziók, hasznosnak bizonyulhat optimalizálása tünet ellenőrzés nélkül kórházi felvétel. Ahogy az idő engedi, az egész hospice és palliatív interdiszciplináris csapatnak lépéseket kell tennie annak értékelésére, hogy ez az orvosi komplikáció milyen hatással van a beteg életminőségére, függetlenségére és terminális pályájára.

Case (IV. rész): némi megfontolás és megbeszélés után a családtagokkal, Mr. J. R.,felesége arra a következtetésre jutott, hogy ilyen körülmények között nem szerette volna, ha egy intenzívebb kivizsgálás vagy invazív beavatkozás miatt áthelyezik egy másik akut ellátóhelyre. A fekvőbeteg hospice csapat változott szakaszos folyamatos húgyhólyag öntözés kezelésére folyamatos vérzés, mérsékelt javulás a vizelet kiáramlását. Mr. J. R. továbbra is növekvő adag parenterális opiátokat igényelt a fájdalom kezelésére. Agitációja fokozódott, de reagált a benzodiazepinekre, végül midazolám folyamatos infúziót igényelt., A család és a csapat megállapodott abban, hogy a legjobb tünetkezelés érdekében a fekvőbeteg-ellátó intézményben kell maradnia. 2 nappal később kényelmesen meghalt.

az ágya a HPM orvos, szakértői értékelés, valamint kezelése bruttó haematuria igények egyesülése készségek történelem-vesz, majd a fizikai értékelés enyhülését, a kommunikáció, az együttműködés a nem-HPM egészségügyi szolgáltató. Ha a GU-traktus vérzése továbbra is fennáll, az orvosi beavatkozásokat mindig ki kell egyensúlyozni a beteg általános gondozási céljaival.