Két nappal azután, hogy a rituximab az infúzió, az izmos tónus csökkent, kéri csökkentett intravénás benzodiazepin adag. A második adag után, 15 évvel később, spasmák nélkül tolerálta az orális diazepámot. Ez a beteg klinikai javulást mutatott, de más jelentésekkel ellentétben az anti-GAD titerek a rituximab ellenére továbbra is emelkednek. A szerzők azt sugallták, hogy az anti-GAD antitest titernek nincs köze a betegség klinikai megjelenéséhez., Baker et al. (2005) Case report egy 41 éves, SPS diagnózissal rendelkező, a nyakra, a hátra, a karokra és a lábakra ható, hosszan tartó és fájdalmas extenzor spasmákkal kórházba került. Ő volt ágyhoz kötött több hónapig. A rendszeres gyógyszerek közé tartozott a baclofen 40 mg tds, a dantrolén-nátrium TDS, a fentanil 25 mg path hetente kétszer, és legfeljebb 80 mg parenterális diazepám naponta, legfeljebb 25 mg diamorfin. Az Anti-GAD antitestek pozitívak voltak., A görcsoldókat és a különböző betegségmódosító kezeléseket az év során jelentős haszon nélkül próbálták ki. A kórházi kezelés során rituximabot kapott. tizenöt nappal a rituximab infúziója után a merevség kezdett feloldódni, és a beteg több mint két év alatt először tudott zuhanyozni. Az Anti-GAD titerek a kezelés után 17 nappal észrevehetetlenné váltak. A hatodik hét után újra felvették és egy másik rituximab-és mikofenolát-mofetil-kezeléssel kezelték. Állapota javult, és segítséggel tudott állni és járni, ülni és zuhanyozni., Ez a jelentés az első a rituximab sikeres alkalmazása az SPS kezelésében.

Table3: a rituximab SPS

SPS, Stiff-person szindróma; GAD, glutaminsav dekarboxiláz; CSF, cerebrospinális folyadék; TDS: naponta háromszor; bd: naponta kétszer.

nincs bizonyíték annak megállapítására, hogy a rituximab javítja-e a betegek SPS-vel kapcsolatos tüneteit és eredményeit., Bár az esettanulmányok és a szerkesztőknek küldött levelek előnyösnek bizonyultak a leírt betegeknél, a placebo-kontrollos randomizált vizsgálat, amely a legösszetettebb vizsgálat, nem mutatott statisztikailag szignifikáns különbséget. Fontos figyelembe venni, hogy még akkor is, ha a sorozat a klinikai vizsgálatban az SPS-ben végzett legnagyobb vizsgálatot jelenti, az érintett betegek száma továbbra is kicsi lehet. Több vizsgálat tűnik kulcsfontosságúnak annak megállapításához, hogy az anti-B sejt szerek hasznosak-e vagy sem.

takrolimusz

két olyan beteget kezeltek takrolimusszal, akik más módozatok sikertelen kezelését végezték., A takrolimusz ugyanabba a gyógyszerosztályba tartozik, mint a ciklosporin (kalcineurin inhibitor), de hatásosabb. A takrolimusz gátolja a T-sejtek aktivitását . A kezelés kezdetén mindkét betegnél izommerevség, görcs és magas GAD antitestek termelődtek. Az első beteget takrolimusszal és intravénás Ig-vel kezelték. A második beteget prednizonnal és takrolimusszal kezelték. A betegek tünetei négy hét után javultak, és az antitestszintek csökkentek. A mechanizmus, amellyel a takrolimusz kölcsönhatásba lép, nagyon érdekes., A takrolimusz csökkenti az IL-2 szintjét, ami rontotta a T helper sejtek működését. Ha a T helper sejtek képesek ellátni funkciójukat, akkor a B-sejtek kevésbé aktiválódnak antitestek előállítására.

érdekes módon a takrolimusznak neuroprotektív hatása is van . Jelenleg több bizonyíték van a rituximab hatékonyságára a takrolimusszal szemben. Jelenleg a rituximabot részesíthetjük előnyben a takrolimusszal szemben. Az új tanulmányok azonban megváltoztathatják perspektívánkat a jövőben.

intravénás immunglobulin terápia

az SPS alapkezelése a tünetek kontrollja., A súlyos vagy nem kielégítő tünetekkel rendelkező betegeknek immunmodulátorokat kell kezdeményezniük, mint például az IVIG, a hagyományos terápiáktól eltérően . Egy kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálatban 2 g / kg IVIG-t alkalmaztak naponta kétszer három hónapon keresztül, szemben a fél-normál sóoldattal placebóként. Három hónappal a tanfolyam befejezése után a vizsgálat a merev területek száma alapján értékelte a betegeket. A vizsgálatban részt vevő 16 beteg közül hat kapott IVIG-t és szignifikáns javulást mutatott a vizsgált klinikai paraméterben., A betegek segítség nélkül tudtak járni, abbahagyták az esést, átkeltek az utcán, a háztartási házimunka során nem észleltek görcsöket.

továbbá a placebo-csoportba sorolt betegek nem mutattak szignifikáns változásokat; az IVIG-kezelés után azonban ezek a betegek jelentősen javultak, de a placebo után romlottak. A biztonságosság szempontjából az IVIG biztonságos és hatékony volt, amint azt a klinikai eredmények is mutatták . Hasonlóképpen, egy cross-over vizsgálatban az IVIG-t három hónapig alkalmazták a placebóval szemben. A vizsgálatot egy hónapos kimosási időszak, majd három hónapos terápia követte alternatív kezeléssel., Az IVIG-kezelés alatt álló betegeknél alacsonyabb volt a merevségi pontszám a placebo-csoporthoz képest. Az IVIG-kezelés biztonságos volt, és hatásosabb volt a placebo-csoportban is. Az IVIG-kezelés javulási időtartama hat héttől egy évig tartott.

továbbá, volt egy csepp IgG titer (anti-GAD), mint nem volt ez a helyzet a placebo-csoportban. Az anti-GAD szintek nem korreláltak a betegség súlyosságával . Egy másik, hat betegből álló kis klinikai vizsgálat megállapította, hogy az IVIG javítja a betegek életminőségét., Ez a tanulmány kimutatta, hogy javult a fájdalom, a társadalmi működés, a mentális egészség és az energia szintje .

Plazma Exchange (plazmaferezis) terápia

az SPS számtalan eredményt mutat; egyes betegek reagálnak a kezdeti kezelésre, míg mások nem reagálnak. Több kezelés alkalmazása után, és a betegek továbbra sem javulnak, a plazmacsere-terápia egy másik lehetőség lehet. Mindazonáltal ellentmondásos eredmények merültek fel a plazmaferezis terápiájából . A plazmaferezist általában egy ciklusban végzik, öt plazmacsere-üléssel., A Casa-Fages et al. két olyan beteget találtak, akik reagáltak a terápiára, és korábban nem reagáltak más terápiákra. Annak ellenére, hogy mindkét beteg tünetei javultak, a kezelés után az anti-GAD szint emelkedett marad .

javasolt, hogy a plazmaferezis terápiás hatása az immunrendszer eliminációs összetevőjével függ össze. Ezek közé tartoznak az immunrendszer kiegészítései, citokinjei vagy más modulációs komponensei . Egy másik esetsorozat a plazmaferezis rövid távú hatásosságát mutatta az IVIG-re refrakter kezelésben részesülő betegeknél ., Egy 10 SPS-ben szenvedő beteggel végzett klinikai vizsgálatban hat beteg folytatja a kezelést krónikusan járóbeteg-alapon. Három betegnek azonban teljes tünetmentessége van, míg hét beteg csak részben enyhíti a tüneteket . A vizsgálatok arra utalnak, hogy a plazmacsere adjuváns terápiaként is hasznos lehet, főleg olyan betegeknél, akiknél nincs IVIG-kezelésre adott válasz. Akut és hosszú távú környezetben, mint például légzésdepresszió, a plazmaferezis megmentheti a beteg életét, bár változó válasz esetén .,

kezelési protokoll létrehozása

javasoljuk a benzodiazepinekkel való kezdést, mivel az SPS kritériumok egy része a benzodiazepin tüneteinek javulása, és egyben a legrégebbi kezelés. Tehát a benzodiazepinek mind terápiában, mind diagnózisban hasznosak .

javasoljuk, hogy a LEV-t és a pregabalint elsővonalbeli kezelésként adjuk hozzá vagy váltsuk át. Mindkét gyógyszer alacsony toxicitási szinttel rendelkezik, és bizonyított hatékonysággal rendelkezik az SPS-ben szenvedő betegeknél . Mint a második sor, javasoljuk az orális baclofen-t, ha a tünetek nem javulnak., Javasoljuk immunterápia vagy intrathecalis baclofen kipróbálását, ha a tűzálló tünetek továbbra is fennállnak . A propofolt áthidaló kezelésként kell alkalmazni, ha a betegnek refrakter tünetei vannak, és arra számít, hogy tartósabb terápiára vált, így a propofolt a tünetek rövid távú kezelésére használják . Az immunterápiával kapcsolatban négy rendelkezésre álló lehetőséget tárgyaltunk: rituximab, takrolimusz, plazmacsere terápia és IVIG.

A benzodiazepinek továbbra is az előnyben részesített elsővonalbeli kezelés. Az immunterápia azonban a mellékhatások miatt második vonalbeli terápiaként is alkalmazható., Kezdhetnénk a rituximabbal, mert kevesebb tanulmány van a takrolimusszal kapcsolatban . Tegyük fel, hogy az egyik vagy mindkét kezelés kudarcot vall; ebben az esetben javasoljuk, hogy az IVIG-vel kezdjük a plazmaferezist . A plazmaferezis eredményeinkben vegyes eredményeket mutatott az IVIG-hez képest, aminek következetes hatásai és az SPS tüneteinek javulása volt .