mivel a pszichiátriai rendellenességek diagnosztizálására való képességünk kifinomultabbá vált, nagy akadály marad: az a képesség, hogy megkülönböztessük az elsődleges bipoláris I-es rendellenességet (BDI) major depressziós epizód, szemben az unipoláris major depressziós epizóddal egy újonnan bemutatott betegben, amely megfelel a DSM-5 major depressziós epizód egyértelmű diagnosztikai kritériumainak., Jelentősen, mint a mentális rendellenességek pszichiátriai diagnosztikai és statisztikai kézikönyvének korábbi kiadásaiban, a DSM-5 kritériumok egy major depressziós epizód esetében azonosak mind az unipoláris depresszió, mind a bipoláris depresszió esetében.
téves diagnózis és az ebből eredő problémák
epidemiológiai szempontból az Egyesült Államokban élő egyének 17% – ának életében legalább egy unipoláris major depressziós epizódja lesz, szemben a BDI-vel diagnosztizált 1% – kal, legfeljebb 4% – kal, amelyet bipoláris II rendellenességgel (BDII) diagnosztizálnak., (Mind a bipoláris I, mind a II rendellenességekben a depresszió gyakoribb hangulati állapot, mint a mánia/hypomania.) Egy bonyolítja járványügyi valóság az, hogy 50% – os, a betegek, hogy végül diagnosztizálnak, mint hogy BDI kezdetben jelen egy major depressziós epizód (inkább, mint a mánia vagy a hipománia), de sokan visszatérő depressziós epizód időszakok, a mánia vagy a hipománia akár 5 év után az első depressziós epizód. Ez gyakran rossz diagnózishoz vezet, következésképpen kevésbé optimális kezelés.,
például egy általánosan hivatkozott kiadvány szerint a bipoláris rendellenességgel diagnosztizált 600 beteg 169% – át kezdetben tévesen diagnosztizálták, és a leggyakoribb téves diagnózis az unipoláris depresszió volt. Még riasztóbb, 10 vagy több évig tartott, amíg az eredetileg rosszul diagnosztizált betegek egyharmada pontosan diagnosztizálta a bipoláris rendellenességet.
Hasonló árak a diagnózis találtak a gyermekek vizsgálata (átlag életkor=10.3 év) ivarérett major depresszív zavar kik voltak a résztvevők egy klinikai vizsgálatban a nortriptyline a gyermekkori depresszió.,2 körülbelül 10 éves utánkövetési (átlag életkor=20.7), 33.3% volt, ezt követően diagnosztizáltak BDI pedig 48,6% – uk a “Bipoláris zavar vagy bipoláris II zavar, vagy a hipománia.”A szerzők arra a következtetésre jutottak ,hogy” a mániára való áttérés magas aránya fontos szempont a prepubertális major depressziós rendellenesség kezelésében, mivel az antidepresszánsok súlyosbíthatják a gyermekkori mániát.”
Ez kezelési kihívást jelent, mivel a kezelés az elsődleges diagnózistól függően jelentősen változik., Ezenkívül az egyén BDI-vel történő kezelése antidepresszáns gyógyszerekkel hozzájárulhat a szegényebb hosszú távú eredményhez. Fokozott hangulat instabilitás, rövidebb idő a hangulati epizódok között, kevésbé jelentős pszichoszociális stresszorok, amelyek hangulati epizódot idéznek elő, és a kezelésre adott rosszabb válasz a BDI diagnózis elmulasztásához vezethet.,
Ha az egyén a bipoláris depresszió kezelt egy antidepresszáns gyógyszer, különösen hiányában co-előírt hangulat stabilizátor (pl. lítium, vagy divalproex), fennáll a kockázata, hogy összedől a beteg hangulata egy mániás állapotban a mániás állapot vegyes funkciók, vagy egy depressziós állapot vegyes funkciók, amelyek következtében jelentős morbiditás, esetleg halálozás. Ezenkívül a bipoláris zavarban szenvedő beteg krónikus antidepresszáns kezelése felgyorsíthatja a hangulat instabilitását.,
a DSM változás
a DSM-5 új változása a bipoláris I-es zavar DSM-IV-TR diagnózisának megszüntetése, vegyes epizód( a jelenlegi epizód egyidejűleg megfelel egy súlyos depressziós epizód és egy mániás epizód kritériumainak legalább egy hétig). Ezt felváltotta egy új specifikáció mind a bipoláris zavar, mind az unipoláris depresszió számára, amelyet vegyes jellemzőknek neveznek. A vegyes funkciók specifier szerepel, ha az elsődleges hangulat állapot együtt létezik három tünetek általában társított ellenkező hangulat állapotát., Bizonyíték gyűlik össze, hogy a súlyos depresszió vegyes funkciók jelenthet a lakosság a depressziós betegek fokozott veszélynek, hogy egy kapcsolót hipománia vagy mánia során antidepresszáns kezelés, esetleg egy súlyosabb természetesen a betegség.,
Az antidepresszáns kérdés
Mivel a kiadvány a 2007-es New England Journal of Medicine Rendszeres Kezelés Javítása Program a Bipoláris Zavar (STEP-BD) study3 összehasonlítása kezelés a depressziós betegek bipoláris zavar a hangulatjavítót kimutatta, hogy nincs statisztikai különbség a között, hozzátéve, egy placebo vs egy antidepresszáns, hogy a beteg elsődleges hangulatjavítót, az egészséges párbeszéd történt, mint hogy van-e szerepe az antidepresszánsok, a kezelés a bipoláris depresszió., Bár a klinikusok továbbra is vitatják ezt a pontot, a növekvő konszenzus az, hogy az antidepresszáns gyógyszereket el kell kerülni a BDI kezelésében. Megalapozott bipoláris depresszió szakértő S. Nassir Ghaemi, MD, odáig ment, hogy azt mondja: “mielőtt kitalálná, mit kell tennie, tudnia kell, mit ne tegyen… hagyja abba az antidepresszánsok használatát. Ez a történet fele.”4
továbbá, az Egyesült Államok FDA által jóváhagyott antidepresszánsok egyike sem az unipoláris depressziós epizód kezelésére (összesen körülbelül 29) az FDA jóváhagyta a bipoláris depresszió kezelésére., (Az érthetőség kedvéért: egyesek azzal érvelnek, hogy a fluoxetin a bipoláris depresszió kezelésére engedélyezett készítmény/olanzapinnal kombinációban. Ez az érvelés azonban nem érvényes, mivel a fluoxetint monoterápiaként nem hagyják jóvá.) A bipoláris depresszió kezelésére az FDA által jóváhagyott első gyógyszer az olanzapin-fluoxetin kombináció volt 2003-ban. Az egyetlen más gyógyszer, amelyet jelenleg az FDA jóváhagyott a bipoláris depresszió kezelésére, a kvetiapin (2006-ban jóváhagyott) és a lurazidon (2013-ban jóváhagyott)., Számos sikertelen kettős-vak / placebo-kontrollos vizsgálat történt más szerekkel az évek során, tovább kiemelve a bipoláris depresszió kezelésének nehézségét.
eszközök a helyes diagnózis eléréséhez
amikor egy új beteg súlyos depressziós epizód kezelésére jelentkezik, célszerű, ha a klinikus időt tölt a klinikai interjúban, olyan történelem megszerzése, amely elősegítheti a bipoláris depresszió megkülönböztetését egy unipoláris depressziótól., A BDI-depresszió megkülönböztetése az unipoláris depressziótól egyszerű lehet, ha a beteg (vagy családja/ügyvédje/gyámja) pontos történész, vagy ha átfogó múltbeli kezelési nyilvántartást tud nyújtani a hangulati epizódokról. Ha a beteg egy korábbi epizód mánia vagy mánia vegyes funkciók, a diagnózis a BDI lehet, valamint antidepresszáns gyógyszerek kerülni kell. Sajnos az átfogó és pontos pszichiátriai kórtörténet megszerzése több okból is nehéz lehet., Ezenkívül gyakori, hogy a betegek nem tekintik problematikusnak a hypomania epizódjait (valójában a betegek a hypomania-t produktív és élvezetes hangulati állapotként tapasztalhatják meg). Ez a jelentés hiányához vezethet.,
Bár fáradságos, részletes kezdeti pszichiátriai vizsgálatra van szükség, illetve tartalmaznia kell: egy család története (főleg az első fokú rokonok), részletei előtt hangulati epizódok, korábbi kezelések, hogy lehet, hogy lelepleződtek utaló tünetek jelentkeznek mánia vagy hipománia, tünetek, hogy lehet, hogy megelőzte anyag használata betegségek, hatásait, elmúlt kezelés antidepresszánsok (azaz a korábban kezelt depresszió, szorongásos zavarok, székrekedés hasmenés zavar, kényszeres zavar, poszttraumás stressz zavar, vagy más rendellenességek)., Hasonlóképpen, a partner, a családtag vagy a barát további előzményeinek megszerzése segítheti a tájékozottabb klinikai értékelést arról, hogy mi lehet az elsődleges pszichiátriai rendellenesség.
a Hirschfeld és kollégái által kidolgozott hangulatzavar-kérdőív (MDQ) 5 szűrőeszközként szolgálhat, és depressziós betegeknek kell adni, hogy felmérjék egy korábbi mániás vagy hipomániás epizód valószínűségét. Az MDQ 13 Igen / Nem kérdésből áll, amelyek a bipolaritás és a klinikai tapasztalatok DSM-IV kritériumaiból származnak., Ha a beteg hét vagy több “igen” választ ellenőriz, ezek közül az “igen” tünetek közül több együtt fordult elő, és ez legalább mérsékelt pszichoszociális károsodást eredményezett, akkor nagy a valószínűsége egy múltbeli mániás vagy hipomániás epizódnak. A MDQ volt érvényesített egy tanulmány 198 kezelt betegek járóbeteg pszichiátriai klinikák, valamint kimutatták, hogy a betegek egy szűrés pontszám 7 vagy több “igen” választ el érzékenysége 0.73, valamint egy sajátossága 0.90 azonosító betegek a bipoláris spektrum zavar.,5 így, bár az MDQ nem diagnosztikus a bipolaritás szempontjából, segíthet az értékelő klinikus irányításában a klinikai interjú irányításában.
egy nemrégiben készült tanulmány kimutatta a jó családi történelem megszerzésének fontosságát. A study6 célja az volt, hogy azonosítsa jellemzők lenne megjósolni, átalakítási egypólusú depresszió, bipoláris depresszió, majd 91,587 dán diagnosztizált betegek egypólusú depresszió 1995-től 2016-ig., A nyomon követési időszak alatt, amely 702,710 személyévet tartalmazott, a bipoláris zavar szülői története volt a konverzió legerősebb előrejelzője.
Ha a korábbi pszichiátriai kórelőzményekben mánia, mánia vegyes jellemzőkkel vagy jelentős hypomania-val korábbi epizódok szerepelnek, a jelenlegi major depressziós epizódot BDI depresszióként kell kezelni, és az antidepresszáns gyógyszereket el kell kerülni. Ha a betegnek még soha nem volt korábbi mániás / hipomániás epizódja, a BDI megkülönböztetése az unipoláris depressziótól nagyobb kihívást jelent.,
az elmúlt két évtizedben a kutatók megkíséreltek további kockázati tényezőket azonosítani, amelyek az értékelési skálát inkább egy unipoláris depresszió vagy egy BDI valószínű diagnózisa felé billenthetik. A táblázat felsorolja azokat a kockázati tényezőket, amelyeket értékelni kell, amelyek támogatják a BDI depresszió diagnózisát, szemben az unipoláris depresszióval. Fontos azonban megjegyezni, hogy ezen kockázati tényezők egyike sem diagnosztikus a bipolaritás szempontjából.,
Záró gondolatok
a Végső döntés egy beteggel, aki bemutatja a DSM-5-ös major depressziós epizód, mint egy epizód egypólusú depresszió ellen BDI depresszió után készült faktoring minden információ elérhető a kezelés elkezdése. Hasznos egy kiegyensúlyozott skálán gondolkodni, az egyik oldalon olyan információk találhatók, amelyek az unipoláris depresszió diagnózisára utalnak, a másik oldalon pedig a BDI depresszióra. Miután az értékelés összes elemét hozzáadta a skála megfelelő végéhez, a valószínű diagnózis gyakran világossá válik.,
egy jól definiált DSM-5 major depresszív epizódot mutató beteg elsődleges diagnózisa lehet az unipoláris major depresszió vagy a BDI depresszió. Mivel a kezelések kiválasztása jelentősen különbözik, átfogó kezdeti történelem megszerzése, olyan mérlegek felhasználásával, mint az MDQ, további előzmények megszerzése a korábbi pszichiátriai kezelésből vagy olyan emberektől, akik jól ismerik a beteget, egyre nagyobb bizalmat biztosíthatnak a klinikus számára a folytatáshoz., Hacsak a kórházi kezelést nem jelzik, vagy más bonyolult tényezők jelenlétében nincs semmi baj a kezelés egy napra vagy egy hétre történő késleltetésével, miközben további történelmet kapnak. Hosszú távon megtérül egy olyan kezelés megkezdése, amely jobban megfelel a beteg elsődleges affektív diagnózisának.
nyugtázás:a pszichiátriai idők meleg köszönetet mondanak Dr. Ron Pies és Dr. John Miller szerkesztőbizottsági Tagoknak a különjelentés támogatásáért.,
Dr. Miller az Exeteri Seacoast Mental Health Center agy-és személyzeti pszichiátere. Dr. Miller megjegyzi, hogy a Sunovion és az Otsuka/Lundbeck, valamint az Allergan és a Teva elnöki irodájának előadója/tanácsadója. Tagja az Alkermes és Janssen virtuális visszajelzési Bizottság tanácsadó testületének is, és konzultált az Align2Action-val.
1. Hirschfeld R, Lewis L, Vornik L. A bipoláris zavar észlelése és hatása: milyen messzire jutottunk?, A Nemzeti depressziós és mániás depressziós Egyesület 2000-es felmérésének eredményei bipoláris zavarban szenvedő egyénekről. J Clin Pszichiátria. 2003;64:161-174.
2. Geller B., Zimmerman B., Williams M., ill. Bipoláris zavar a Prepubertális Major depressziós rendellenességben szenvedő felnőttek prospektív nyomon követésekor. J. J. Psychiatry Vagyok. 2001;158:125-127.
3. Sachs G, Nierenberg A, Calabrese J, et al. A bipoláris depresszió kiegészítő antidepresszáns kezelésének hatékonysága. N Engl J Med. 2007; 356:1711-1722
4. Ghaemi SN. Antidepresszánsok bipoláris depresszióban: frissítés., A 29 éves Amerikai Pszichiátriai & mentális egészségügyi Kongresszus; 2016. október 23.; San Antonio, TX.
5. Hirschfeld R, Williams J, Spitzer R, et al. A bipoláris Spektrumzavar Szűrőeszközének fejlesztése és validálása: The Mood Disorder Questionnaire. J. J. Psychiatry Vagyok. 2000;157:1873-1875.
6. Musliner KL, Éshergaard SD. A bipoláris zavarra való áttérés mintái és előrejelzői 91 587, unipoláris depresszióval diagnosztizált személynél. Acta Psychiatr Scand. 2018; 137:422-432.