bár a lipoproteint(a) vagy az Lp(A) – t 50 évvel ezelőtt fedezték fel, a cardiovascularis betegségben (CVD) betöltött szerepe továbbra is kihívást jelent mind az alapvető tudósok, mind a klinikusok számára. Az emelkedett Lp (a) az ateroszklerotikus koszorúér-betegség (CAD) és a stroke független kockázati tényezője, különösen azoknál, akiknél magas az alacsony sűrűségű lipoprotein koleszterin (LDL-C) vagy nem nagy sűrűségű lipoprotein koleszterin (nem HDL-C)., A cardiovascularis mortalitás és a morbiditás fokozott kockázatával járó emelkedett Lp(a) összefüggés arra utal, hogy az Lp(a) csökkentése a rendelkezésre álló terápiás lehetőségek alkalmazásával előnyös lehet.
Lp(A) és a szív—és érrendszeri betegségek
Lp(a) az apolipoproteinhez(a) vagy az apo(a) – az Lp(a) funkcionális tulajdonságaiért felelős különálló fehérjéhez-kapcsolódó LDL-részecskéből áll. Az apo (a) jelenléte növeli az LP(a) sűrűségét az LDL-C-hez képest, és csökkenti az LDL receptor iránti affinitását. Az Lp (A) elősegíti a trombózist a fibrinolitikus út megzavarásával., Az apo(a) mérete és molekulatömege jelentős heterogenitást mutat, mindkettőt az LPA gén határozza meg.
több tanulmány független és folyamatos összefüggést talált az Lp(A) és a CVD között, míg mások azt mutatják, hogy az Lp(a) szélsőséges szintjein a kockázat jelentősen nagyobb. Az Lp(a) mérete modulálja a CAD kockázatát, a kisebb apo(a) izoformák pedig erősebben társulnak a CAD kockázatával., Az LPA gén polimorfizmusa szintén befolyásolja az Lp (a)szintet, és növeli a miokardiális infarktus kockázatát, mivel az LPA gén néhány gyakori változata több mint 50% – os szívbetegségek kockázatával jár. Az Lp(a) a plazmakoncentrációk széles körében (20 mg/L-től több mint 2000 mg/L-ig) fordul elő, az egyének közel 20% – a szélsőséges szinten.
annak ellenére, hogy az emelkedett Lp(A) ismert CAD kockázati tényező, az emelkedett Lp(a) prevenció prognosztikai tényezőjeként történő alkalmazásának klinikai hasznossága nem teljesen bizonyított., Ennek oka az lehet, hogy az eddig elvégzett klinikai vizsgálatok nem mutatnak következetességet a betegek kiválasztásában, a dózisokban és a kezelés időtartamában, valamint az Lp(a) mérésére alkalmazott módszerekben.
vizsgálati és kezelési lehetőségek
Nordestgaard és kollégái azt javasolják, hogy az Lp(A) – t olyan betegeknél kell mérni, akiknél:
• familiáris hypercholesterinaemia áll fenn.
* erős családi története CVD.
* a korai CVD személyes története.
* a sztatin kezelés ellenére visszatérő CVD.
* a sztatinokra adott nem megfelelő válasz.
az ismételt mérés csak magas Lp(A) – val kezelt betegeknél javasolt.,
az emelkedett LDL-C-vel ellentétben az emelkedett Lp (a) rezisztens mind az életmódmódosítással, mind a sztatin kezeléssel szemben. A sztatinok csak szerényen csökkentik az Lp(A) értéket. Familiáris hypercholesterinaemiában szenvedő betegeknél a sztatinokról kimutatták, hogy az Lp(A) – t 17% – ról 22% – ra csökkentik. Az egyetlen olyan kezelés, amely hatékonyan csökkenti az Lp(a)-T dózisreakciós módon, a niacin önmagában vagy sztatinnal kombinálva. Az LP(a) szinteknél a csökkenés nagyobbnak tűnik, és számos tanulmány kimutatta, hogy a niacin akár 40% – kal is csökkenti az Lp(A) – t., A niacinnak más jótékony hatásai is vannak, mint például az LDL-C és a trigliceridek csökkentése, valamint a HDL-C emelése.
egyéb, az Lp(A) – re kisebb hatást gyakorló szerek (kevesebb mint 10% – kal csökkentve) az aszpirin, az ösztrogén, a tiroxin-helyettesítő, a halolaj és a kalcium antagonisták.
a Lipoprotein apheresis a leghatékonyabb módja az Lp(A) csökkentésének. A Mipomersen, egy antiszense oligonukleotid, egy új szer, amely csökkenti mind az Lp(a), mind az LDL-t az apolipoprotein B szintézisének gátlásával., A protein convertase subtilisin / kexin-type 9 (PCSK9) inhibitor és a koleszterin-észter transzfer protein (cetp) inhibitor két másik vegyület, amelyek az Lp(A) – T 40% – kal, illetve 17% – kal csökkentik, de jelenleg 3.fázisú klinikai vizsgálatokban vesznek részt.
annak ellenére, hogy a niacin 40%-kal csökkenti az Lp(A) – t, a Nemzeti koleszterin oktatási Program (NCEP) felnőtt kezelési Panel III szerint nem világos, hogy ez a niacin által kiváltott LP(a) csökkenés csökkenti-e a CAD kockázatát. Azoknál a betegeknél, akiknél emelkedett LP(A) Van emelkedett LDL-C jelenlétében, az első LDL-C lépésnek le kell csökkentenie a szintet., Számos tanulmány kimutatta, hogy Lp(a) társuló cardiovascularis kockázat jelentősen csökkent a betegek LDL-C szint alatt 2.0 mmol/L. Következésképpen, a következő kezelési módszerek vannak feltüntetve:
• Ha az Lp(a) szint nagyobb, mint 300 mg/L (a fenti a 75 percentilis a legtöbb populációk) a beteget kell kezelni, maximálisan tolerálható dózis a sztatin és/vagy más LDL-csökkentő gyógyszerek, hogy csökkenjen az LDL-C alábbi 2.0 mmol/L.
• Ha LDL marad között 2.0-2,6 mmol/L, a mellett a niacin figyelembe kell venni, hogy a 2 g-ot naponta.,
* Ha az LDL 4, 1 mmol/L vagy annál nagyobb, vagy ha a beteg progresszív CAD-vel rendelkezik, az LDL-C apher-esis-t meg kell fontolni.
a közelmúltban Bruckert és kollégái metaanalízist tettek közzé a niacin alkalmazásáról olyan emelkedett Lp(A)-ben szenvedő betegeknél, akik támogatták a következő ajánlásokat:
• az emelkedett LDL-C szintek csökkentése után az Lp(a) szintek emelkedését csökkenteni kell.
* az emelkedett Lp(a) szintet csökkenteni kell a CVD közepes vagy magas kockázatával rendelkező betegeknél, még akkor is, ha nem rendelkeznek cukorbetegséggel vagy igazolt CVD-vel.,
• Kombinációs terápia egy sztatin, valamint niacin kell használni a betegek Lp(a) nagyobb, mint 500 mg/L, valamint azokat a familiáris hypercholesterinaemia, azok, akiknek a családjában a korai CVD, magas Lp(a), azok a korai CVD, valamint a visszatérő CVD, ellenállás, hogy a sztatinok.
következtetések
Epidemiológiai és genetikai vizsgálatok az emelkedett lipoproteint(a) a szív-és érrendszeri betegségek önálló kockázati tényezőjeként azonosították. Az emelkedett Lp(a) szint elősegíti az ateroszklerózist és a trombózist. A kiválasztott betegeket szűrni és kezelni kell., Míg a niacin a leghatékonyabb farmakológiai ágens, az Lp(A) csökkentésének első lépése az LDL-C 2,0 mmol/l alatti csökkentése sztatinnal.
konkurens érdekek
nincs bejelentett.
ezt a cikket lektorálták.
1. Jacobson TA. Lipoprotein (a), szív-és érrendszeri betegségek és a modern kezelés. Mayo Clin Proc 2013; 88: 1294-1311.
2. Nordestgaard BG, Chapman MJ, Ray K, et al. Lipoprotein (A) mint kardiovaszkuláris kockázati tényező: jelenlegi állapot. EUR Heart J 2010;31: 2844-2853.
3. Lippi G, Guidi G. Lipoprotein(a): kialakuló kardiovaszkuláris kockázati tényező., Crit Rev Clin Lab Sci 2003;40: 1-42.
4. Dubé JB, Boffa MB, Hegele RA, et al. Lipoprotein (a): érdekesebb, mint valaha 50 év után. Curr Opin Lipidol 2012;23:133-140.
5. Kamstrup PR, Tybjærg-Hansen A, Nordestgaard BG. Extrém lipoprotein(A) szintek és jobb kardiovaszkuláris kockázat előrejelzés. J Am Coll Cardiol 2013;61: 1146-1156.
6. Kamstrup PR, Benn M, Tybjærg-Hansen A, et al. Extrém lipoprotein(A)szintek és a szívinfarktus kockázata a lakosság körében: a Koppenhágai városi szívvizsgálat. Forgalom 2008;117: 176-184.
7. Clarke R, Peden JF, Hopewell JC, et al., LP(a) lipoprotein szinttel és koszorúér-betegséggel összefüggő genetikai variánsok. N Engl J Med 2009;361: 2518-2528.
8. Scanu AM, Bamba R. Niacin és lipoprotein(A): tények, bizonytalanságok és klinikai megfontolások. Am J Cardiol 2008;101:44B-47B.
9. Lippi G, Targher G. optimális terápia a lipoprotein(A) csökkentésére. J Clin Pharm Ther 2012;37: 1-3.
10. van Wissen S, Smilde TJ, Trip MD, et al. A hosszú távú sztatin kezelés csökkenti a lipoprotein (a) koncentrációját heterozigóta familiáris hypercholesterinaemiában. Szív 2003; 89: 893-896.
11., A Nemzeti koleszterin oktatási Program (NCEP) szakértői testületének harmadik jelentése a magas koleszterinszint kimutatásáról, értékeléséről és kezeléséről felnőtteknél (felnőtt kezelési Panel III) zárójelentés. Forgalom 2002;106: 3143-3421.
12. Nicholls SJ, Tang WH, Scoffone H, et al. Lipoprotein(a) szint és hosszú távú cardiovascularis kockázat a sztatin-terápia mai korában. J Lipid Res 2010; 51: 3055-3061.
13. Maher VM, Brown BG, Marcovina SM, et al. Az emelkedett LDL-koleszterinszint csökkentésének hatása a lipoprotein(a) kardiovaszkuláris kockázatára. JAMA 1995;274: 1771-1774.
14., Bruckert E, Labreuche J, Amarenco P. a nikotinsav önmagában vagy kombinációban kifejtett hatásának Meta-analízise cardiovascularis eseményekre és ateroszklerózisra. Érelmeszesedés 2010;210: 353-361.
Dr. Saeedi a British Columbia Egyetem Patológiai és laboratóriumi Orvostudományi Tanszékének orvosi biokémiája. Dr. Li az egészséges szív Program kutatója a Szent Pál Kórházban. Dr. Frohlich az egészséges szív Program klinikai vizsgálatok igazgatója, az UBC Patológiai és laboratóriumi Orvostudományi Tanszékének professzora.