absztrakt
az ektopiás terhesség előfordulása a hysterectomia után rendkívül ritka, csak 56 esetet jelentettek az orvosi szakirodalomban. Ritka előfordulása miatt ezt a diagnózist kezdetben nem lehet figyelembe venni, ha egy ilyen beteg abdominopelvikus fájdalmat okoz. Fontos diagnózis, amelyet szem előtt kell tartani, mivel a diagnózis késése halálhoz vezethet. Az alábbiakban bemutatott eset leírja a méhen kívüli terhesség rendkívül szokatlan diagnózisát, amely hat évvel a supracervical hysterectomia után történt.,
1. Bevezetés
Posthysterectomia az ektopiás terhességi eseteket korai (már létező terhesség) vagy késői kategóriába lehet sorolni a nem ismert terhesség jelenléte vagy hiánya alapján a hysterectomia idején . A szakirodalomban a posthysterectomia ektopiás terhesség 56 bejelentett esete közül kevesebb, mint a fele a késői posthysterectomia időszakban történt. A terhesség gyakorlatilag bármilyen típusú hysterectomia után fordulhat elő, a betegek akut vagy szubakut tünetekkel járhatnak hüvelyi vérzéssel vagy anélkül.
2., Esetjelentés
egy 36 éves Latin-amerikai nő, a G3 P3 kezdetben kéthetes kétoldalú alsó kvadránsos fájdalommal mutatta be a sürgősségi osztálynak egy külső kórházban, ahonnan az első tesztelés után az intézménybe utalták. A fájdalom 2 héttel ezelőtt kezdődött, egybeesik az enyhe hüvelyi vérzéssel. Tagadta a többi tünetet. Harmadik terhessége (G3) alatt császármetszésen ment keresztül magzati distressz miatt, amelyet a kontrollálhatatlan vérzés miatt császármetszés hysterectomia követett., Abban az időben supracervical hysterectomiát végeztek, amely körülbelül 6 évvel ezelőtt volt. A fizikai vizsgálat normális életjeleket tárt fel. A hasa puha volt, enyhén tapintható. Egy külső laboratóriumban végzett legújabb laboratóriumi vizsgálatok 10 587 millió NE/mL béta-HCG szintet mutattak (normál: 0-4). Kezdetben ultrahangot kaptunk, amelyet MRI vizsgálat követett a további jellemzéshez.
transzabdominális ultrahang esetén a méh hiányzott. A középvonali medencében 10 cm-es heterogén tömeg volt jelen jelentős Doppler áramlás nélkül., Ezenkívül volt egy 5 cm-es komplex heterogén bal adnexális tömeg Doppler áramlás nélkül. Hüvelyi ultrahang is bizonyította, hogy a nagy heterogén tömeg mérése 10 cm × 6,5 cm × 8.4 cm, a központi medence nem color Doppler áramlás vizsgálat később megerősítette, MRI (Adatok 1(a) 1(b)). Úgy gondolták, hogy egy szervezett hematómát képvisel, és kevésbé valószínű, hogy neoplazma. Ezenkívül a bal oldali adnexális régió 5,2 cm × 3,8 cm × 4,1 cm heterogén tömeget mutatott, amely 2,3 cm × 2,5 cm × 2 méretű anechoikus, jól körülírt, lekerekített, cisztás szerkezetet tartalmazott.,8 cm (2. ábra a)). Az anechoic cisztás szerkezet kissé vastag és echogén falakat mutatott, amelyek körülhatároló vaszkularitást mutattak a színes Doppler vizsgálat során (a megjelenést gyakran “Tűzgyűrű” megjelenésnek nevezik) (2.ábra b))). Ez azt jelentette, hogy vagy a bal petefészek corpus luteum cisztáját képviseli, vagy egy ektopiás terhességi zsákot. A normál petefészket sem transzabdominális, sem transzvaginális megközelítéssel nem ábrázolták egyértelműen mindkét oldalon.,
(a)
(b)
(a)
(b)
Kép (egy) egy hüvelyi nyílirányú kép Doppler keresztül a középvonali medence, amelyek bizonyítják, hogy a nagy központi heterogén tömeg a medencében, amely nem mutat belső áramlását, valószínűleg képviselő szervező vérömleny. A (b) kép egy T2 súlyozott sagittalis MR kép a medencén keresztül, amely nagy központi medencei hematómát mutat (kis nyilak)., A Nabothian cisztát (nagy nyíl) tartalmazó kiemelkedő nyaki csonkot a hólyag mögött észlelik.
(a)
(b)
(a)
(b)
Kép (egy) egy hüvelyi nyílirányú MINKET kép keresztül a bal adnexal régió, amely bizonyítja, hogy egy heterogén tömeg (nyilak), amely egy visszhangmentes cisztás szerkezet kissé echogenic vastag falak., A kép (b) egy Doppler amerikai kép ugyanazon a területen, amely intenzív perifériás érrendszert mutat, “Tűzgyűrű” megjelenéssel.
MRI ábrázolt postsurgical változik supracervical méheltávolítás egy nonenhancing T1 hyperintense pedig T2 hypointense tömeg a midpelvis mérési körülbelül 11 cm × 10 cm-es kompatibilis a vér termékek (Számok 3(a) 3(b) pont). Ezen kívül volt egy bal kismedencei tömeg, amely heterogén növekedést mutatott, és úgy ítélték meg, hogy egy tubo-ovarium tömegkomplexet képvisel (3.a), 3. B) és 3. C) ábra)., Az elülső oldal mentén lekerekített vastag falú cisztás szerkezet volt, amely falnövekedést mutatott(3. ábra c)).,
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
Image (a) is a noncontrast T1 axial image through the pelvis which demonstrates a large pelvic hematoma (large arrows) showing heterogeneous hyperintense signal related to the blood products., A bal medencében (kis fehér nyilak) további kisebb tubo-petefészek tömeget észlelnek, amely hátsó cisztás komponenst tartalmaz. A (b) kép egy T2 axiális kép ugyanazon a területen, amely központi hematómát (nagy nyilakat) és bal tubo-petefészek tömeget (kis nyilakat) mutat cisztás komponenssel. A kép (c) egy posztgadolinium sagittalis kép a bal adnexa-n keresztül, amely a tubo-petefészek komplex tömegének heterogén növekedését mutatja (nagy nyilak). Ennek a tömegnek a hátsó aspektusa vastag falú cisztás szerkezetet mutat a fal erősítésével (kis nyilak)., Ez megfelel a cisztás szerkezetnek, amelyet a 2.ábra B) pontjában “Tűzgyűrű” megjelenéssel látunk.
a beteget laparoszkópos műtétre vitték a műtőbe. A hemoperitoneumot kiürítették,az elülső hasfalra tapadó mentális tapadásokat pedig szabadon boncolták. Több összenövést figyeltek meg a bal medence, megnagyobbodott bal petevezeték és petefészek körül vérrögök. A jobb oldali adnexa nem volt látható, és úgy tűnt, hogy műtéti úton hiányzik. A bal adnexa tapadt a hüvelyi mandzsettához., Az adhéziókat boncolták, a lábszárat kivágták, a tubo-petefészek komplex mintáját pedig patológiára küldték. A beteg nem volt komplikált posztoperatív tanfolyam. Az 1.posztoperatív napon a kórházból megfelelő utasításokkal engedték ki. Kisüléskor a béta-HCG-értéke 4401 millió NE/mL-re csökkent 10 587 millió NE/mL-ről.
a sebészeti minták patológiás vizsgálatakor megállapították, hogy a midpelvic szövetminta zsír és szervezett vér. A bal petefészek korionos villit és vért mutatott., A diagnózis egy tubo-petefészek komplexből készült, méhen kívüli terhességgel a bal petefészekben.
egy hónappal később, a műtét utáni követési látogatás során a kvantitatív béta-HCG ismételt mérése normális <3, 0 mIU/mL (normál: 0-4) értéket mutatott.
3. Vita
a hysterectomia után a méhen kívüli terhesség már létező vagy korai bemutatása gyakorlatilag mindenféle hysterectomia után előfordulhat . Az elméletek a méheltávolítás során a peritoneális üregbe ömlő petevezetékben előnyben részesített petesejtet posztulálnak ., Az ektopiás terhesség tünetei szorosan utánozzák a közös hysterectomia utáni szövődmények, például a kismedencei hematoma vagy a hüvelyi mandzsetta fertőzés tüneteit. Ennek eredményeképpen az ektopiás terhességet ritkán gyanítják, amíg a diagnózist további vizsgálatokkal vagy ismételt műtétekkel nem végzik el . A korai posthysterectomia méhen kívüli terhesség megelőzésének egyik módja a terhesség megelőzése a hysterectomia előtt., A hysterectomia nem végezhető a menstruációs ciklus luteális fázisában, kivéve, ha a beteget korábban sterilizálták, megbízható fogamzásgátlást alkalmazva, vagy a preoperatív időszakban tartózkodtak a hüvelyi közösüléstől.
a hysterectomia után 12 évvel a hysterectomia után 25 esetben jelentettek késői ektopiás terhességet. Úgy gondolják, hogy a késői bemutató posztiszterektómia méhen kívüli terhesség akkor fordul elő, amikor a sperma a hüvely és a peritoneális üreg közötti fistuláris traktuson keresztül fér hozzá egy ovulált petesejthez., Ezt a traktust gyakran fistulográfiával vagy MRI vizsgálattal lehet diagnosztizálni. Úgy gondolják, hogy egy nyitott hüvelyi mandzsetta lezárási technika, hüvelyi mandzsetta fertőzés, vérömleny kialakulása a hysterectomia után, hüvelyi mandzsetta granulációs szövet, valamint egy prolapsált petevezeték növeli a hüvelyi-peritoneális fistula kialakulásának esélyét . A hüvelyi mandzsetta bezárására a hüvelyi hysterectomia során alkalmazott technika közelebb hozza az adnexális struktúrákat a hüvelyi mandzsettához, összehasonlítva a hüvelyi mandzsetta bezárására alkalmazott módszerrel a hasi hysterectomia során ., Ez a technika közötti különbség potenciálisan hozzájárulhat a fistula kialakulásához.
A részösszeg méh, esélye, hogy egy fistulous bélrendszer formáció növelhető, így egy maradványa méhnyak (mint a mi esetünkben), vagy a hámosodási egy sokkal nagyobb hüvelyi mandzsetta bezárása terület miatt méhnyak tágítás abban az időben a császármetszés méheltávolítás . Úgy gondolják, hogy az ektopiás terhesség előfordulását potenciálisan növelheti a laparoszkópos hysterectomia, amelyet most egyre inkább végeznek ., Az ilyen típusú hysterectomia esetén a maradék proximális nyaki csatorna cauterizálódik, hogy megakadályozza a ciklikus hüvelyi vérzést, amely nem megfelelő a nyaki csatorna átjárhatóságának megakadályozására.
4. Következtetés
összefoglalva, feltétlenül fenn kell tartani a terhesség gyanújának magas indexét egy akut hasi fájdalommal járó poszthysterectomiás betegnél, ha a petefészkek in situ., MRI segíthet nemcsak abban, hogy a diagnózis a méhen kívüli után méheltávolítás, hanem a diagnózis a hüvelyi mandzsetta sipoly, ragasztott adnexális struktúrák a hüvelyi mandzsetta, valamint a diagnózis kiemelkedő nyaki maradvány.
összeférhetetlenség
a szerzők kijelentik, hogy nincs összeférhetetlenségük.