Amnionitis, amniotikus folyadékfertőzés, intra-amnion fertőzés (IAI), intrapartum fertőzés. E felülvizsgálat céljából az IAI rövidítést fogjuk használni.

klinikai jellemzők és előfordulási gyakoriság

a korai újszülöttkori fertőzések gyakran a méhből származnak. A baktériumok intrauterin expozíciója okozhat fontos újszülöttkori mellékhatásokat, beleértve az agyi bénulást és a légzési distressz szindrómát. A chorioamnionitis (azaz intra-amnion fertőzés vagy IAI) helyes diagnosztizálása és kezelése jobb újszülöttkori eredményeket eredményez.,

klinikailag nyilvánvaló IAI a terhesség második felében a terhes nők 1-10% – ánál alakul ki. A régebbi tanulmányok az 1-2% – os tartományban számolnak be, míg az újabb tanulmányok 4-10% – os arányt jelentenek. Az IAI leírására szolgáló számos kifejezés és a meghatározások közötti különbségek miatt nehéz megszerezni e betegség valódi előfordulását. Például, histologic IAI diagnosztizált következő kóros felülvizsgálata a méhlepény sokkal gyakrabban, mint a klinikai IAI; ez a diagnózis 20% – a kifejezés szállítások, valamint a több, mint 50% – a koraszülött szállítások., Iai a membránok koraszülött törését követően a kontrakciókkal befogadott nők 40% – ánál számoltak be.

kockázati tényezők

a legtöbb IAI eset időben fordul elő, és a kockázati tényezők elsősorban a bonyolult vagy elhúzódó munkaerő. A kockázati tényezők a következők:

• alacsony paritás.

• a munka hosszabb időtartama, beleértve a membrán szakadásának hosszabb hosszát is.

• nagyobb számú hüvelyi vizsgálat, különösen megrepedt membránok esetén.

• a belső magzati monitorozás időtartama.,

a legfontosabb módosítható kockázati tényezők a digitális vizsgálatok száma és a munkaerő hossza. A munkaerő aktív kezelése a munkaügyi rendellenességek korai felismerésével és az azt követő beavatkozással, például az oxitocin augmentációval, alacsonyabb IAI arányt eredményez.

patofiziológia

a magzatüreg szinte mindig steril a szülés és a membránok felszakadása előtt. Az ép placenta membránok és a nyaki nyálka általában hatékonyan megakadályozzák a baktériumok bejutását., A szülés vagy a membránok felszakadása esetén az alsó genitális traktusból származó baktériumok, beleértve a hüvelyt és a méhnyakot is, általában a magzatüregbe emelkednek. Ez a növekvő útvonal az IAI fejlesztésének leggyakoribb útja.

Iai munkaerő hiányában vagy a membránok törése támogatja a fertőzés feltételezett hematogén vagy transzplacentális útját, amint azt a Listeria monocytogenes baktériumokkal látják. Az a csoport streptococcusok (gáz), egy másik virulens szervezet, szintén vérfertőzéshez vezet., Mind a listeria, mind a gáz jelentős anyai és magzati morbiditást, esetenként mortalitást okozhat.

ritkán az IAI az invazív diagnosztikai eljárások komplikációjaként fordulhat elő, mint például amniocentesis (ritkán), intrauterin transzfúzió, korionos villus mintavétel, percután köldökzsinórvér mintavétel és magzati tolatási eljárások.

az IAI oka gyakran polimikrobiális, mind aerob, mind anaerob organizmusok bevonásával. A mikrobiális invázióban szenvedő betegek 50% – ában egynél több szervezetet izolálnak az amniotikus üregből.,

Ureaplasma urealyticum 47-50%

Mycoplasma hominis 31-35%

Anaeroboktól

Prevotella bivia 11-29%

Peptostreptococcus 7-33%

Fusobacterium faj 6-7%

Aerob

Csoport Bstreptococci 12-19%

Enterococci 5-11%

Escherichia coli 33%

Egyéb aerob gram-negatív pálcák, 5-10%

Gardnerella vaginalis 24%

Alacsony-virulencia szervezetek, például a lactobacilli, diptheroids, illetve Staphylococcus epidermidisare elszigetelt hasonló számokat nők IAI, valamint szabályozza (nem fertőzött nők munkaerő), de nem gondoltam, hogy lehet diagnosztikai fertőzés., Ha ezeket a szervezeteket izolálják a magzatvízből, például amikor egy koraszülött nőnek amniocentesise van, hogy kizárja az IAI-t, ne kezelje a beteget úgy, mintha IAI-val rendelkezik, és keressen más nyomokat, hogy segítsen a megfelelő diagnózisban, hogy elmagyarázza tüneteit.

a bakteriális vaginosis (BV) ok-okozati összefüggésben van az IAI-val, de a vizsgálatok kimutatták, hogy a BV antibiotikumokkal történő kezelése nem csökkenti az IAI előfordulását.,

diagnózis és differenciáldiagnózis

az IAI-val összhangban álló klinikai tünetek közé tartozik a láz, az anyai vagy magzati tachycardia, a méh érzékenysége, a magzatvíz rossz szaga vagy a nyaki os és a leukocytosis. Fontos azonban más diagnózisokat is figyelembe venni, ha ezek a jelek vagy tünetek jelen vannak. Például a parturiens lázát húgyúti fertőzés, vírusos betegség vagy más szerv fertőzése okozhatja., Hasonlóképpen, magzati tachycardia lehet következménye, vagy koraszülöttség, gyógyszerek, aritmia, és talán hipoxia, míg anyai tachycardia lehet másodlagos gyógyszerek, hipotenzió, kiszáradás vagy szorongás. Ezek a leggyakoribb tünetek számoltak be az alábbi frekvenciákon:

Gyermekágyi láz 85-99%

a Magzati tachycardia 37-82%

Anyai tachycardia 19-37%

Méh gyengédség 13-16%

Hiba magzatvíz 9-22%

Egyes szerzők javasolják, hogy a gyermekágyi láz nagyobb, mint 38 ° C (100.,4 F) és két további kritérium (a fenti listából) szükséges az IAI diagnosztizálásához. Mivel a változó frekvencia ezek a tünetek, beleértve a tény, hogy a gyermekágyi láz nincs jelen minden esetben, támaszkodunk klinikai gyanú, a kirekesztés, a másik lehetséges vérszint ez talán megmagyarázza, a klinikai forgatókönyv vagyunk találkozás.

nincs egyetlen olyan teszt, amely megbízhatóan megjósolja az IAI diagnózisát. A rendelkezésre álló klinikai kritériumok nem specifikusak vagy érzékenyek, ezért a diagnózis felállításakor magas gyanú mutatót igényelnek., A fertőzés diagnosztizálására más klinikai helyzetekben alkalmazott laboratóriumi kritériumok, például a szervezetek vagy a leukociták pozitív foltjai gyakrabban fordulnak elő, mint a klinikailag nyilvánvaló fertőzés. Az IAI legjobb, leginkább prediktív tesztje pozitív amniotikus folyadékkultúra. Mivel a kulturális eredmény elérése napokig is eltarthat, nem indokolt ilyen eredményt várni a klinikai döntések meghozatala előtt.,

Laboratóriumi kritériumok

a Hasonló klinikai kritériumok a diagnózis IAI, laboratóriumi kritériumok támogatás a diagnózis; nincs azonban egyetlen tesztet, amely mind a magas érzékenység specificitás pedig az IAI.

anyai vérvétel

anyai leukocytosis (perifériás fehérvérsejtszám nagyobb, mint 15 000/mm3) támogatja az IAI klinikai diagnózisát. Ez az érték meghaladja a normál leukocitózis 80. százalékát a terhesség alatt. A bal eltolódás jelenléte (azaz a neutrofilek, különösen az éretlen formák arányának növekedése) tovább támogatja a diagnózist., A magas anyai WBC-szám egyéb etiológiái közé tartozik a szülés és az antenatális kortikoszteroidok közelmúltbeli alkalmazása. Szteroid alkalmazást követően a leukocytosis az érett neutrofilek demarginációja következtében alakul ki, és meghaladhatja a valódi Iai esetén észlelt 15 000/mm3 szintet.

amniotikus folyadék értékelése

a magzatvíz közvetlen vizsgálata fontos diagnosztikai információkat szolgáltathat. A transzabdominális amniocentézis a leggyakoribb módszer a magzatvíz megszerzésére., Az amniotikus folyadék megszerzésének egyéb módszerei közé tartozik a transzvaginális kollekció intrauterin nyomás katéteren keresztül történő aspirációval vagy az elővizek tűszívásával, bár mindkét módszert általában csak kutatási protokollokban használják. A magzatvíz összegyűjtése után javasoljuk a következő vizsgálatok megrendelését:

glükózkoncentráció. A legspecifikusabb gyorsteszt a pozitív amniotikus folyadékkultúra előrejelzésére. Az 5 mg / dL vagy annál kisebb érték pozitív prediktív értéke 90%, a 20 mg/dL vagy annál nagyobb érték negatív prediktív értéke 98%., Közbenső értékekkel (14-15 mg/dL) a pozitív amniotikus folyadékkultúra valószínűsége 30-50%. Az értékek szélsőséges értékein (nagyon alacsony vagy nagyon magas) ez a teszt önmagában nagyon hasznos az IAI előrejelzéséhez, míg a kétértelmű zónában (6-19 mg/dL) ez az eredmény más diagnosztikai tesztekkel és/vagy a klinikai kép vezet a megfelelő diagnózishoz.

Gram. A baktériumok és leukociták jelenléte gyanús a fertőzésre.

sejtszám. A fehérvérsejtek gyanakvóak az IAI számára., Gyakran előfordul, hogy a sejtszám eredmény megjeleníti a sejtek teljes számát és a százalékos hámsejteket. A WBC-szám kiszámításához vonjuk le a % hámsejteket 100% – ról a %WBC kiszámításához, majd ezt a % – ot többszöröse a teljes sejtnek.

kultúra, beleértve a mycoplasmát és az ureaplasmát. Az IAI diagnosztizálására szolgáló arany standard pozitív amniotikus folyadékkultúra, bár nem praktikus az akut klinikai helyzetekben történő alkalmazásra az eredmények várakozásakor eltelt idő miatt. Ez az információ hasznos, hogy erősítse meg a diagnózist, valamint a támogatás az ellátás az újszülött.

Interleukin-6., Ez immunstimuláló citokin kulcsfontosságú közvetítő a magzati fogadó fertőzés hatására egy érzékenyebb, valamint konkrét vizsgálat, mint a magzatvíz, glükóz, gram-festés; ez azonban általában nem elérhető, szín: víztiszta, klinikai beállítások.

ultrahang megállapítások

az “iszap” szonográfiai megállapítása vagy a szabadon lebegő hiperechogén anyag jelenléte a magzatvízben a méh méhnyak közvetlen közelében, a klinikai IAI-val társult., Ez az” iszap ” gyakran hasonlít a gennyre, amikor tű amniotómiával szívják fel, grammfestékkel pedig epiteliális és fehérvérsejtek, valamint baktériumok aggregációját mutatják. Iszap jelenlétében mind a klinikai IAI, mind a spontán koraszülés gyakorisága növekszik.

koraszülötteknél és az iszap ultrahangvizsgálatánál fokozott az IAI iránti aggodalom. Ebben a forgatókönyvben alacsony küszöbérték van a diagnosztikai amniocentézis elvégzéséhez.

laboratóriumi kritériumok a placentában

ajánlott a placentát kórtani vizsgálatra küldeni., A köldökzsinór, a méhlepény és a membránok vizsgálatát is magában foglaló kórtani értékelés a fertőzés kockázatának kitett csecsemőket azonosíthatja, a leggyakoribb szövettani lelet a leukocita infiltrátum. A placenta gyulladása és / vagy funisitis azonban gyakran előfordul, ha az anyában vagy az újszülöttben nincs klinikai bizonyíték a fertőzésre.

a klinikai chorioamnionitis kezelése magában foglalja az antibiotikum beadását és beadását. Amint az IAI diagnózisa megtörténik, el kell kezdeni az antibiotikum terápiát., Az azonnali antibiotikum-kezelés, összehasonlítva az antibiotikumok azonnali szülés utáni kezelésre történő késleltetésével, az újszülöttkori bakterémia és az újszülöttkori szepszis jelentős csökkenését eredményezi, az azt követő rövidebb újszülöttkori kórházi napokon. Az anya esetében a gyors antibiotikum-kezelés a kórházi tartózkodás csökkenését, a szülés utáni alsó középhőmérsékletet és a szülés utáni kevesebb lázas napot eredményezi.

az Iai-ra a következő antibiotikum-kezelést részesítjük előnyben: Ampicillin 2 GM IV q6h plusz gentamicin 1, 5 mg/kg IV terhelés, amelyet 1, 0 mg/kg IV q8h követ., Ha a császármetszés, add klindamicin 900 mg IV q8h

alternatív közzétett kezelések közé ampicillin-szulbaktám 3 GM IV q6h, ticarcillin-klavulanát 3,1 GM IV q4h, és cefoxitin 2 GM IV q6h.

számos közzétett ajánlások időtartama antibiotikum terápia szülés után. Egyes központokban a széles spektrumú antibiotikumokat, a szállítási módtól függetlenül, addig folytatják, amíg a beteg 24 órán át nem fél., Más központokban az antibiotikumokat a hüvelyi szülés után abbahagyják (azzal a gondolattal, hogy” a tályogot lecsapolták”), majd a császármetszést követő 24 órán keresztül folytatják.

egy másik adagolási rend egy további adag széles spektrumú antibiotikum kombinációt tartalmaz a szülés után. Központunkban az első megközelítést részesítjük előnyben(a széles spektrumú antibiotikumok folytatása, amíg a beteg a szülés utáni 24 órán át nem fél)., Függetlenül attól, hogy milyen rendszert alkalmaznak, a szülés utáni endometritis kockázata megközelíti a 10% – ot ebben a populációban, és alacsony küszöbértéknek kell lennie az antibiotikumok újraindításához szülés után, ha a beteg lázas lesz.

szállítási mód

annak ellenére, hogy az IAI-val diagnosztizált nők körében magasabb a császármetszés, az IAI jelenléte önmagában nem ok arra, hogy hasi szállításra kerüljön. A császármetszést a szokásos szülészeti indikációk számára kell fenntartani.

egyes vizsgálatokban az IAI-val diagnosztizált nők császármetszési aránya megközelíti a 45% – ot., Ez az arány körülbelül két-háromszor magasabb, mint az általános népességben, annak köszönhető, hogy a beteg kiválasztás (a legtöbb esetben fordul elő a nők dystociát már diagnosztizált, dystociát kockázati tényező mindkét IAI, majd császármetszés szállítás), valamint egy gyenge választ, hogy az oxitocin a nők IAI.

szövődmények

az IAI hagyományos szövődményei közé tartozik az anyai szepszis, az újszülöttkori szepszis, az újszülöttkori tüdőgyulladás, az újszülöttkori agyhártyagyulladás és az újszülöttkori halál., A legújabb vizsgálatok azt mutatják, hogy az IAI szövődményeit ki kell terjeszteni a periventricularis leukomalacia, az agyi bénulás, az RDS és más szervvégi sérülések kezelésére.

az IAI számos anyai és újszülöttkori szövődménye van. Az IAI diagnosztizálásához magas gyanút kell mutatnia, különösen a koraszülött terhességek esetében. Az amniocentézist szelektíven kell alkalmazni, a diagnózis idején pedig széles spektrumú antibiotikumokat kell alkalmazni. A szállítás ütemezését és útvonalát a szokásos szülészeti gyakorlat határozza meg.,

anyai: az IAI-val diagnosztizált terhes betegre nézve vannak következmények. A bakterémia a nők mindössze 2-6% – ában fordul elő. Megnövekedett a császármetszés aránya a hasi műtéthez kapcsolódó egyidejű helyreállítási kérdésekkel (hosszabb kórházi tartózkodás, fokozott fájdalom). Ezenkívül az IAI a méh atónia, a vérátömlesztés, a kismedencei tályog és a szeptikus kismedencei thrombophlebitis jelentős kockázati tényezője.

újszülött: az újszülöttnél fokozott a szövődmények kockázata a koraszülés beállításában., Az RDS kockázata és az újszülöttkori fertőzés bármilyen diagnózisa nagyobb, ha az újszülött IAI-val diagnosztizált nőnél születik. Ráadásul az IAI beállításánál lényegesen magasabb a görcsrohamok és az 5 perces Apgar-pontszámok 3 vagy annál kisebbek. Az újszülött kimenetele jobb, ha a csecsemő súlya > 2500 g, antibiotikumokat adnak a szülésben, az E. coli és a B csoport streptococcusnem a magzatvízben vannak.

milyen bizonyítékok támasztják alá a specifikus kezelési és kezelési ajánlásokat

Gibbs, RS, Castillo, MS, Rodgers, PJ. “Az akut chorioamnionitis kezelése”., Am J Obstet Gynecol. vol. 136. 1980. pp. 701-13.

Gibbs, RS, Dinsmoor, ER, Newton, RS. “A randomized trial of intrapartum versus immediate postpartum treatment of women with intra-amniotic infection”. Obstet Gynecol. vol. 72. 1988. pp. 823-8.

Klein, LL, Gibbs, RS. “Infection and preterm birth”. Obstet Gynecol Clin North Am. vol. 32. 2005. pp. 397-410.

Livingston, JC, Llata, E, Rinehart, E. Am J Obstet Gynecol. vol. 188. 2003. pp. 149-52.

Newton, ER. “Chorioamnionitis and intraamniotic infection”. Clin Obstet Gynecol. vol. 36. 1993. pp. 795-808.