2004 októberében, a Federal Drug Administration (FDA) kiadott egy “black-box” címke figyelmeztetés, jelezve, hogy a használata bizonyos antidepresszánsok kezelésére major depressziós rendellenesség (MDD) serdülőknél növelheti a kockázatot az öngyilkossági gondolatok és viselkedés., A figyelmeztetés röviddel azután érkezett, hogy az FDA brit megfelelője, a Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) arra a következtetésre jutott, hogy a szelektív szerotonin újrafelvétel-gátlók (SSRI-k) a fluoxetin (Prozac) kivételével nem alkalmazhatók súlyos depressziós rendellenességekkel küzdő serdülők kezelésére.

az MHRA 2003. évi ajánlása a gyógyszerbiztonsági Bizottság szakértői munkacsoportjának jelentése alapján megállapítja, hogy a fluoxetin kivételével az SSRI-ket nem találták hatékonynak randomizált klinikai vizsgálatokban ., Ezenkívül a csoport észlelte az öngyilkossági magatartás fokozott kockázatát az SSRI-kkel kezelt serdülő betegek körében, és úgy ítélte meg, hogy a kockázatok és előnyök egyensúlya nem kedvezett az SSRI-k alkalmazásának az MDD-vel rendelkező serdülők számára. Csak a fluoxetin mutatott jelentős terápiás előnyöket; a fluvoxaminnak (Luvox) nem volt bizonyítéka a költség-haszon elemzésre.

az MHRA vizsgálata az SSRI-k biztonságosságáról súlyos depressziós rendellenességben szenvedő serdülők kezelésében serendipitously történt., A GlaxoSmithKline obszesszív kompulzív zavarban (OCD) és szociális szorongásos zavarban szenvedő serdülők kezelésére a paroxetin (Paxil) alkalmazásának jóváhagyására irányuló kérelmének értékelése során az MHRA minden adatot kért, beleértve a GlaxoSmithKline-től nem publikált vizsgálatokat is. Az adatok vizsgálata azt mutatta, hogy az öngyilkossági kísérletek aránya magasabb volt a paroxetint MDD-re szedő serdülő betegek körében, mint a placebo-kontrollos csoportban . Az MHRA ezután szélesebb körű vizsgálatot indított az SSRI-k biztonságosságára vonatkozóan, és minden adatot kért a gyógyszeripari vállalatoktól., Az újonnan felfedezett bizonyítékok metaanalízise vezette a szakértői munkacsoport ajánlását . Az MHRA ajánlására válaszul az FDA saját vizsgálatot indított annak megállapítására, hogy az SSRI-kkel kezelt MDD-ben szenvedő gyermekgyógyászati betegek körében fokozott-e az öngyilkossági kockázat .

az FDA tanulmánya és az MHRA tanulmánya között jelentős különbség volt, hogy az FDA független öngyilkossági osztályozást végzett., Mivel az eredeti vizsgálatok nem vizsgálták kifejezetten az SSRI-k és az öngyilkossági viselkedések közötti kapcsolatot, az FDA attól tartott, hogy az adatok nem használnak következetes öngyilkossági méréseket a vizsgálatok során. A Columbia Egyetem által szervezett 10 gyermekgyógyászból álló csoport önálló és vak átsorolást vezetett. Az átsorolt adatok felhasználásával végzett metaanalízis következtetése az volt, hogy az összes antidepresszáns alkalmazása növelte az öngyilkossági kockázatot az MDD-ben szenvedő gyermekgyógyászati betegek körében ., Ennek eredményeként az FDA kiadott egy fekete doboz figyelmeztetést a kilenc antidepresszánsok citalopram (Celexa), fluvoxamin (Luvoxine), paroxetin (Paxil), fluoxetin (Prozac), szertralin (Zoloft), venlafaxin (Effexor), mirtazapin (Remeron), nefazodon (Serzone), és bupropion (Wellbutrin).

a fekete doboz a legsúlyosabb figyelmeztetés, amelyet az FDA egy gyógyszerre helyezhet, a végleges tilalom nélkül. A boldfaced szöveg az egyes receptekhez mellékelt betegtájékoztató elején jelenik meg, figyelmeztetve, hogy a gyermekek és serdülők antidepresszáns alkalmazása növelheti az öngyilkosság kockázatát., Azt is jelzi, hogy az MDD és OCD fluoxetin, valamint az OCD szertralin és fluvoxamin kivételével az antidepresszánsok nem engedélyezettek gyermekgyógyászati betegek számára. A fekete dobozos figyelmeztetések szintén tiltják az “emlékeztető hirdetések” terjesztését (azaz olyan hirdetéseket, amelyek megemlítik a gyógyszerek nevét, de nem a jelzéseiket). Együtt egy fekete doboz figyelmeztetés, a beteg gyógyszeres útmutató kíséri minden vényköteles vagy utántöltő egy antidepresszáns . Az útmutató figyelmeztet arra, hogy a gyermek vagy serdülő öngyilkossági kockázata nőhet az antidepresszánsok MDD kezelésére., 2006 májusában az FDA kiterjesztette a figyelmeztetést 36 antidepresszánsra, és 18-ról 24-re emelte a potenciálisan veszélyeztetett betegek életkorát .

bizonyítékok

az FDA elsődleges nehézsége annak meghatározása volt, hogy milyen közegészségügyi politikát kell elfogadni szilárd bizonyítékok hiányában; megbízható és következetes adatok az antidepresszánsok hatásairól, különösen az öngyilkosságra vonatkozóan, az MDD-ben szenvedő gyermekgyógyászati betegek esetében, és továbbra is szűkösek.,

Bár az FDA meta-analízis által szolgáltatott adatok gyógyszergyártók azt jelzi, hogy a szuicidalitás kockázat a 9 antidepresszánsok, MDD vizsgálatokban 1.37 (citalopram), hogy 8.84 (bővített kiadás venlafaxin) – szer magasabb, mint a placebo, számos más tanulmányok azt mutatják, különböző eredményeket . Egy ökológiai vizsgálatban, amelyben összehasonlították az öngyilkossági arányokat az antidepresszáns vényköteles arányokkal az Egyesült Államok megyei szintjén, a nyomozók azt találták, hogy a magasabb antidepresszáns vényköteles arányok korreláltak a gyermekek alacsonyabb öngyilkossági arányával ., Az antidepresszáns kezelés kezdeti szakaszában az öngyilkossági kockázat egy másik populáción alapuló vizsgálata 65 103 beteg (nem korlátozódik a gyermekekre) nem mutatott fokozott öngyilkossági vagy öngyilkossági kísérletet, amely kórházi kezeléshez vezetett . Újabban egy metaanalízis megállapította, hogy a fluoxetin alkalmazása az MDD-ben szenvedő gyermekgyógyászati betegek kezelésére sem növelte, sem jelentősen csökkentette az öngyilkosság kockázatát .,

a megnövekedett öngyilkossági kockázat ismeretlen költsége mellett ellentmondó bizonyítékok vannak az antidepresszánsok hatékonyságáról a major depressziós betegségben szenvedő gyermekek kezelésében. Az FDA jóváhagyta fluoxetin gyermekgyógyászati MDD kezelés, valamint számos tanulmány alátámasztó bizonyíték. Mindazonáltal egy sertralinról szóló tanulmány-amelyet az FDA nem hagyott jóvá a gyermekgyógyászati depresszió kezelésére-kimutatta, hogy felülmúlta a placebos-t egy randomizált klinikai vizsgálatban .,

korlátozott bizonyítékokkal az FDA-nak meg kell határoznia, hogy az antidepresszánsok terápiás előnyei a gyermekgyógyászati MDD kezelésére meghaladják-e az öngyilkossági kockázat látszólagos emelkedett kockázatát. A dilemma az éles: nem csinál semmit leleplezheti a kamaszok, a gyerekek, akik szed antidepresszánst, hogy fokozott kockázata a szuicidalitás lehet, hogy csekély terápiás előnyöket, de korai figyelmeztetés a veszély antidepresszánsok is kedvét nagy szükség van a kezelés a betegek gyermek major depresszív zavar.,

valójában két közelmúltbeli tanulmány azonosítja az FDA antidepresszánsokra vonatkozó fekete dobozos figyelmeztetésével kapcsolatos aggályokat. A címke figyelmeztetésének fő célja az volt, hogy nagyobb felügyeletet biztosítson a gyermekgyógyászati betegek számára az antidepresszáns kezelés kezdeti szakaszában. Egy háború utáni vizsgálatban a kutatók felfedezték, hogy a betegek és a klinikusok közötti kapcsolat gyakorisága nem nőtt .

még aggasztóbb az a lehetőség, hogy az FDA figyelmeztetése mind a depresszió-diagnózisok, mind a kezelések előre nem látható csökkenéséhez vezetett., Egy 2009-es tanulmányban a nyomozók arról számoltak be, hogy 2004 (a fekete doboz figyelmeztetés megjelenésének éve) és 2007 között jelentősen csökkent az Országos diagnosztizált MDD-esetek száma, ellentétben a történelmi adatokon alapuló előrejelzésekkel . A figyelmeztetés nemcsak a gyermekgyógyászati eseteket érintette, hanem a felnőtt-és időskorúakra is kihatott.

ugyanez a vizsgálat azt is megállapította, hogy míg az antidepresszánsok alkalmazása a major depresszív rendellenességek kezelésére csökkent, addig a helyettesítő kezelésekben nem volt megfelelő növekedés., Úgy tűnik, hogy az MDD-ben szenvedő betegek kevésbé valószínű, hogy diagnosztizálják a betegséget, és kevésbé valószínű, hogy megfelelő kezelést kapnak a black-box figyelmeztetés bevezetése óta. Továbbá, egy friss vizsgálat a tinédzserkori öngyilkosság adatokat a National Center for Sérülés and Prevention and Control azt mutatja, hogy, ellentétben a csökkenő tendencia 2003 előtti, volt egy jelentős növekedés a halandóság miatt öngyilkos tini 2003-tól 2005 ., Bár a fekete dobozos figyelmeztetés bevezetése és a tini öngyilkosságok számának növekedése között nem lehet ok-okozati összefüggést megállapítani, az adatok komoly aggályokat vetnek fel az FDA figyelmeztetésének nem szándékolt következményeivel kapcsolatban.

elemzés

megkérdőjelezhető az FDA azon döntésének bölcsessége, hogy fekete dobozos figyelmeztetést adjon ki korlátozott bizonyítékok alapján mind az öngyilkosság kockázatáról, mind az antidepresszánsok hatékonyságáról az MDD kezelésében., A lényegesebb politikai kérdés az, hogy mit kell tennie egy szabályozó Ügynökségnek, ha minőségi bizonyítékok hiányában sürgető politikai döntést kell hozni .

a teizmus védelmében William James amerikai filozófus azzal érvel, hogy azt akarja hinni, hogy a döntéseket nem mindig kell bizonyítékok alapján meghozni . Valójában bizonyos körülmények között nem lenne irracionális döntéseket hozni alátámasztó bizonyítékok hiányában., James számára a körülmények, amelyek indokolják a nem bizonyítékokon alapuló döntések meghozatalát, három feltételnek kell megfelelniük: élniük, kényszeríteniük és jelentőségteljesnek kell lenniük. Az élő döntés az, amelyben a választás vagy a hipotézis valamilyen fellebbezést tartalmaz, bár kicsi. A kényszerített döntés olyan döntés, amelyet nem lehet elkerülni. James azt sugallja, hogy az a kényszerítő, hogy “válasszon az esernyővel vagy anélkül”, nem kényszerített döntés; egyszerűen elkerülhető a döntés meghozatala azáltal, hogy nem megy ki. A logikusan kimerítő disjunction, mint például a “vagy teista vagy sem” kényszeríti a döntést., Végül egy fontos döntés az, amely jelentős részesedést von maga után.

az FDA-val szemben álló dilemma mindhárom feltételt kielégítette. Abban az értelemben élt, hogy az MDD-ben szenvedő gyermekek számára antidepresszánsok felírásának költség-haszon eredményei széles skálája elfogadható volt a bizonyítékok közel vákuuma fényében. James szerint a pragmatikus érvelés, a bizonyítékok hiánya azt jelentené, hogy a hit és a hit ellen antidepresszánsok biztonságos kezelésére gyermekgyógyászati MDD betegek egyaránt egyformán racionális., A figyelmeztetés vagy a figyelmeztetés logikusan kimerítő dilemmát jelent. Az FDA sem kerülhette el a döntést. Végül a döntés tétje nyilvánvalóan magas volt.

az FDA olyan dilemmával szembesült, amelyben episztemikusan védhető volt a nem megalapozott döntés meghozatala. De vajon erkölcsileg védhető volt-e a döntése? Nyilvános ajánlás megfogalmazásával az FDA aláásta a bizonyító semlegességet abban, hogy tanácsos-e a gyermekgyógyászati MDD antidepresszánsokkal történő kezelése. A figyelmeztetés önmagában “bizonyíték” lesz, annak ellenére, hogy az FDA döntése nem volt bizonyítékokon alapuló.,

morálisan előnyösebb út lehet A bizonyítékok hiányának egyértelmű bemutatása és a választás ésszerűségének megismétlése. Annak lehetővé tétele, hogy az egyének saját döntéseket hozzanak, bizonyítja a több racionális lehetőség tiszteletben tartását a bizonyító hiány összefüggésében.