I. akut súlyos aorta regurgitáció: amit minden orvosnak tudnia kell.

akut súlyos aorta regurgitáció (AR) akkor jelentkezik, amikor az aorta szelep anatómiai integritásának gyors megzavarása következik be. Ennek következtében a nagy regurgitáns térfogat hirtelen bevezetése a bal kamrai diasztolés nyomás hirtelen növekedéséhez, valamint az elülső stroke térfogatának csökkenéséhez vezet. A klinikai korrelációk közé tartozik az akut tüdőödéma, esetenként a keringési összeomlás.,

azonban nem minden, akut légzési elégtelenségben szenvedő beteg, és néhány esetben a biventricularis szívelégtelenség klinikai tünetei mutatkoznak kifejezett légzési tünetek nélkül. Az akut súlyos AR leggyakoribb okai közé tartozik a fertőző endocarditis és az aorta disszekció.

II. diagnosztikai megerősítés: biztos benne, hogy betegének akut súlyos aorta regurgitációja van?

klinikai szcenáriók

akut súlyos AR-t kell figyelembe venni minden olyan beteg differenciáldiagnózisában, aki hirtelen megmagyarázhatatlan hemodinamikai összeomlásban és légzési elégtelenségben szenved.,

• a leggyakoribb klinikai forgatókönyv, amelyben akut súlyos AR fordul elő, az aorta szelep endocarditisben szenvedő betegben fordul elő, aki gyors fellépő szívelégtelenségben nyilvánul meg. Alternatív megoldásként azok a betegek, akiknél nem állapították meg az endocarditis diagnózisát, lázzal, cardiorespiratory elégtelenséggel és pozitív vérkultúrákkal járhatnak. A mellkasi röntgenfelvételen normál szívméret jelenlétében a tüdőödéma lehet az egyetlen bizonyíték a diagnózisra ebben a környezetben.,

• a második körülmény, amelyben a flail aortabillentyű szórólapját találják, akut a típusú aorta disszekció beállítása, amikor a disszekció az aorta szórólap alapjába nyúlik. Ebben az esetben általában hirtelen fellépő, súlyos” szakadás ” mellkasi és hátfájdalmak fordulnak elő, amelyek gyorsan kialakuló légzési elégtelenséggel járnak.

• az akut súlyos AR komplikálhatja a tompa mellkasi traumát (pl. gépjármű-baleset során a kormánykerék ütközését) vagy a lassulási sérülést, és mérlegelni kell, ha a beteg tüdő-torlódással jár., Egy új diasztolés zörejnek, különösen akkor, ha a tüdőödéma mellkasi radiográfiai jelei kísérik, figyelmeztetnie kell a klinikusot a diagnózisra. Azonban, mint már említettük, akkor is, ha a zörej nem értékelik, a konstelláció mellkasi trauma, pulmonalis torlódás fel kell hívni a gyanú traumás zavar az aorta szelep.

• ritkán súlyos AR alakulhat ki hirtelen a myxomatous fenestrated aorta cusp prolapsusa után. Ilyen körülmények között általában nincs akut uszító folyamat előzménye.,

• végül súlyos AR alakulhat ki az aorta ballon valvotomia vagy transzkatéter aortabillentyű-csere beállításakor.

B. történelem 2. rész: prevalencia:

prevalencia és kockázati tényezők

az akut súlyos AR előfordulási gyakorisága és prevalenciája nem ismert, de egyértelműen függ az AR okainak előfordulásától és előfordulásától. Míg a fertőző endocarditis előfordulása 1970-től 2000-ig változatlan, az a típusú aorta disszekció előfordulása az idő múlásával növekszik.,

Hajlamosító kockázati tényezők infective endocarditis úgy vélik, hogy a strukturális szív-rendellenességek, amelyek megzavarják az endocardium segítségével nagy sebességű jet sérülés jelenlétében vérrel terjedő baktériumok gyarmatosítani a felületek a szelep. Az aortabillentyű endocarditis leggyakoribb hajlamosító elváltozásai a kongenitálisan bicuspid aortabillentyű és a protézis szívbillentyű.

az aorta disszekció nemzetközi nyilvántartásában szereplő tipikus beteg a hetedik évtizedében férfi volt, magas vérnyomással., Egyéb kockázati tényezők közé tartozik a kötőszöveti rendellenességek, például a Marfan-szindróma és az Ehlers Danlos-szindróma, a bicuspid aorta szelep vagy az ateroszklerotikus betegség.

az A típusú disszekció a betegek két csoportjában fordul elő leggyakrabban, az idősebb, magas vérnyomással rendelkező férfiaknál és a fiatalabb, Marfan-szindrómás betegeknél. Az utóbbi csoportban a családi anamnézisben hirtelen megmagyarázhatatlan halál vagy fizikai vizsgálat összhangban Marfan szindróma felvetheti a gyanú boncolás etiológiája akut AR, ahol nem lett volna korábban szórakoztatta.

C., Történelem 3. rész: Versengő diagnózisok, amelyek utánozzák az akut súlyos aorta regurgitációt.

differenciáldiagnózis

számos feltételt kell figyelembe venni, ha a beteg a következőkkel jelentkezik:

1.forgatókönyv

láz, leukocytosis, légzési elégtelenség és bilaterális tüdő infiltráció a mellkas röntgenfelvételén:

1. Bilaterális pneumonia

2. Szeptikémia / szisztémás gyulladásos válasz szindróma (SIRS)

3. Akut légzési distressz szindróma (ARDS)

4., Az akut myocarditis

nehéz lehet megkülönböztetni ezeket a feltételeket az akut súlyos AR-tól, amely másodlagos a fertőző endocarditishez. A kétoldali tüdőgyulladásban szenvedő betegeknél gyakran előfordul aspiráció, köhögés, göbös anyag, rossz táplálkozás, hosszan tartó mechanikus szellőzés.

SIRS és ARDS elsöprő fertőzés, trauma, égési sérülések, pancreatitis és vérátömlesztés esetén fordulnak elő. A kórtörténetben szereplő intravénás kábítószer-visszaélés, korábbi fertőző endocarditis vagy a legutóbbi fogászati eljárások, figyelmeztetnie kell a klinikust az aorta vagy mitrális szelep endocarditis lehetőségére.,

a fizikális vizsgálat, elektrokardiográfiás és mellkasröntgen-vizsgálatok gyakran nem segítenek a diagnózis megerősítésében. Az elektrokardiogram (EKG) azonban gyakran abnormális akut myocarditisben szenvedő betegeknél.

míg a septicemiában vagy SIRS-ben szenvedő betegek gyakran meleg végtagokkal rendelkeznek, a súlyos AR-ban szenvedő betegek gyakran hideg és nyirkos végtagokat mutatnak. Hasznos lehet a laboratóriumi adatok, mint például az emelkedett natriuretikus peptidszint, de szem előtt kell tartani, hogy ezek a peptidszintek emelkedhetnek szeptikémiában és SIRS-ben szenvedő betegeknél is., Az emelkedett troponinszint a myocarditis diagnózisára utalhat. A legjobb megközelítés az, hogy magas a gyanú indexe, valamint a diagnózis megerősítése echokardiográfiával.

2. eset:

Mellkasi fájdalom, keringési rendellenesség, valamint légzési elégtelenség tünetei nélkül gyulladásos folyamat:

• Miokardiális infarktus vagy anélkül mechanikus szövődmények, mint például a kamrai septum törés vagy mitrális papilláris izom szakadás

• tüdőembóliát

a korábban leírtak, típusú aorta dissectio egy másik fontos oka a súlyos, akut AR., A diagnózis általában akkor nyilvánvaló, ha klinikai gyanúja van az aorta disszekciójának, valamint a pulmonalis érrendszeri torlódások megnyilvánulásainak a myocardialis ischaemia jellegzetes elektrokardiográfiás jeleinek hiányában.

az aorta disszekciója, amelyet súlyos AR komplikál, és a jobb koszorúér vagy a bal fő ostium bevonása a plakk törése következtében fellépő akut miokardiális infarktusnak álcázhat. A tüdőembólia általában nem társul a kifejezett pulmonalis érrendszeri torlódás jeleivel.,

3. szcenárió:

légzési elégtelenség másodlagos pulmonalis vaszkuláris torlódás a normál méretű szív mellkasröntgen beállításakor:

1. Szívelégtelenség tartósított ejekciós frakcióval

2. Mitralis stenosis

3. Legutóbbi fellépő bal kamrai diszfunkció

a szívelégtelenségre jellemző korábbi hospitalizációk története, amely a megőrzött ejekciós frakcióval rendelkező szívelégtelenségben szenvedő betegekre jellemző, gyakorlatilag kizárja a súlyos AR diagnózisát, mint a pulmonalis torlódás okát., A dekompenzált szívelégtelenség által komplikált újonnan kialakuló kardiomiopátia nehéz lehet megkülönböztetni az akut súlyos AR-tól. Légzési elégtelenség a mitrális stenosis beállításában mindig látható a pitvarfibrilláció gyors kamrai válasz esetén.

D. fizikai vizsgálati eredmények.

a krónikus, súlyos AR jellegzetes fizikai eredményei gyakran hiányoznak az akut AR-ban., A tachycardia konstellációja, hiányzik vagy lágy első szívhang, egykomponensű második szívhang, hangos harmadik szívhang, rövid vagy közepes hosszúságú decrescendo diasztolés zörej, valamint pozitív Duroziez jel az akut súlyos AR tipikus eredményei.

míg a krónikus, súlyos AR-ban a klasszikus eredmények többsége a megnövekedett pulzusnyomástól függ, az impulzusnyomás általában csökken, a csökkent stroke-térfogat és az akut AR-ban megnövekedett perifériás vaszkuláris rezisztencia miatt., Hasonlóképpen, a krónikus AR tipikus decrescendo diasztolés zúgása akut AR-ban csonkolható, mivel az aorta és a bal kamrai diasztolés nyomás gyorsan kiegyenlítődik (1.ábra).

1.ábra.

• egyéb fizikai vizsgálati eredmények, például láz és szilánkvérzések, endocarditisben vagy az aorta disszekció következtében fellépő impulzusok hiányában az AR okára utalhatnak., A mitrális szelepnek a térfogat túlterheléséből eredő megnövekedett diasztolés nyomás által okozott preklozíciója az S1 lágyságát vagy szinte hiányát okozza. Hasonlóképpen a myocardialis tályog által okozott növekvő P–R intervallum is csökkenti az S1 intenzitását. A csökkentett S1 intenzitás mindkét etiológiája azonnali aorta szelepcserét igényel.

milyen laboratóriumi vizsgálatokat (ha vannak ilyenek) kell elrendelni a diagnózis megállapításához? Hogyan kell értelmezni az eredményeket?

E., Diagnosztikai vizsgálatok

Laboratóriumi vizsgálatok

Rutin laboratóriumi vizsgálatok tartalmaznia kell a teljes vérkép, szérum elektrolit, kreatinin, illetve becslés a glomeruláris filtrációs ráta, a glükóz, a májfunkciós vizsgálatok, valamint húgyúti elemzés. Vérkultúrákat kell beszerezni, ha endocarditis gyanúja merül fel.

a natriuretikus peptidek plazmaszintjei (B-típusú natriuretikus és peptid és N-terminális pro-BNP hasznos biomarkerek, ha a légzési elégtelenség etiológiája bizonytalan. A kezeletlen beteg normál koncentrációja robusztus negatív prediktív értékkel rendelkezik.,

milyen képalkotó vizsgálatokat (ha vannak ilyenek) kell elrendelni a diagnózis megállapításához? Hogyan kell értelmezni az eredményeket?

képalkotó vizsgálatok

mellkasröntgen: kétoldali pulmonalis parenchymalis infiltrátumok vagy pulmonalis interstitialis változások, amelyek a pulmonalis vénás torlódásra utalnak, gyakran fordulnak elő akut AR-ben szenvedő betegeknél. Ezek a megállapítások nem specifikusak erre a feltételre, és más megerősítő képalkotó vizsgálatokra van szükség. A kiszélesedett mediastinum megtalálása növeli az aorta gyökér tágulásának és disszekciójának spektrumát.,

echokardiográfia: egy átfogó, kétdimenziós transthoracic echokardiográfiás vizsgálat általában biztosítja a diagnózist. A legtöbb esetben az echokardiográfia információt nyújt az aorta regurgitáció hemodinamikai súlyosságának anatómiai rendellenességéről és jellemzéséről is.

a mitrális szelep idő előtti bezárása, amely jelentősen megnöveli a bal kamrai töltési nyomást, könnyen kimutatható M-mode echokardiográfiával (1.ábra). Az aorta szelep echokardiográfiás vizsgálata bakteriális endocarditisben általában a fertőzés bizonyítékát mutatja.,

ha extravalvularis kiterjesztés gyanúja merül fel, a legjobb a transzesophagealis képalkotás elvégzése. Az akut disszekció által okozott akut aorta regurgitációban az echokardiogram felfedheti az aorta gyökér méretét és az AR súlyosságát. Spektrális

A Doppler ultrahangot az aorta regurgitáció súlyosságának számszerűsítésére is használják. Ezek a technikák különösen fontosak, ha a kétdimenziós képalkotás szuboptimális.

számítógépes tomográfia: ez a képalkotó mód a leghasznosabb, ha az aorta disszekció gyanúja merül fel., Információt nyújt az aorta gyökér méretéről, a disztális disszekció mértékéről, valamint arról, hogy a fő artériás ágak érintettek-e.

szívkatéterezés és koszorúér arteriográfia: az invazív szív képalkotást nem rutinszerűen végzik, és nem szükséges az akut AR diagnózisához vagy kezelési tervéhez.

A. azonnali kezelés.

szinte minden akut AR-ban szenvedő beteg feszült hemodinamikát mutat, még akkor is, ha első pillantásra stabilnak tűnik., Az intenzív osztályon kezdeti stabilizációra van szükség, mielőtt megkezdődne a mögöttes ok diagnosztikai kidolgozása. Az orvosi kezelés célja a pulmonalis vénás torlódás csökkentése és a szívteljesítmény maximalizálása a műtét előtti hemodinamika stabilizálása érdekében.

a pulmonalis arteria katéter elhelyezése valószínűleg hasznos azoknál a betegeknél, akiknél az értágítóra és más terápiákra adott válasz nehéz lehet megjósolni. Ezek a betegek annyira feszesek, hogy általában jobban kezelhetők hemodinamikai adatokkal.,

az intravénás értágító és diuretikus kezelés hatékony lehet ebben a tekintetben. A nitroprusszid általában stabilizáló farmakológiai hidat jelent a határozottabb beavatkozásokhoz (például szelepcsere). A végpontok akut értágító kezelés változhat valamelyest a beteg, hogy beteg, de ésszerű hemodinamikai végpontok között egy csökkentését, a bal kamrai töltési nyomás 15 Hgmm, vagy kisebb növekedése a perctérfogat, amely biztosítja a megfelelő szöveti oxigén szállítás (általában egy szív index >2.,5 l / perc / m2), miközben a szisztémás vérnyomás 90 Hgmm vagy magasabb.

a nitroprusszid optimálisan hatékony és biztonságos alkalmazása gyakran hemodinamikai ellenőrzést igényel intraarteriális katéterek segítségével. A 0,10-0,20 µg/kg/perc kezdeti dózis fokozatosan növekszik, ha szükséges a kívánt klinikai és hemodinamikai hatások eléréséhez.

Ha azonban az akut AR oka az aorta disszekció, az értágítók alkalmazása növelheti az aorta nyíróerejét, és ronthatja a disszekciót. Ez nehéz klinikai dilemmát jelent., A disszekció során a béta-blokádot vasodilatátorokkal együtt alkalmazzák a vérnyomás csökkentésére. Súlyos AR esetén azonban a vérnyomás általában csökken. Így akut AR miatt boncolás kevés lehetőséget kínál a hatékony orvosi kezelés, hangsúlyozva annak fontosságát, hogy azonnali műtét.

a szívfrekvencia pitvari ingerlés útján történő növelése szintén csökkentette a regurgitant térfogatát, a bal kamrai végdiasztolés nyomást és a pulmonalis vénás nyomást súlyos AR-ban szenvedő betegeknél., Az orvosi kezelés fő célja a beteg preoperatív klinikai állapotának optimalizálása, nem pedig a végleges kezelés biztosítása, amely potenciálisan késleltetheti a műtétet.

a pontos preoperatív diagnózis felállítása és az orvosi terápiával történő kezdeti stabilizálódás előbb, mint utóbb megtörtént, a sebészeti beavatkozás általában javítja az eredményeket, és megakadályozza a késleltetett műtétek hosszú távú szövődményeit anatómiailag összetett betegekben. A benne rejlő operatív kockázat sokkal nagyobb ebben a betegcsoportban, mint azoknál, akiknek krónikus súlyos AR-je van., A megnövekedett kockázat a hemodinamikailag instabil állapothoz és az egyidejűleg fennálló patológiás rendellenességekhez, például fertőző endocarditishez vagy aorta disszekcióhoz kapcsolódik.

B. fizikai vizsgálati Tippek a menedzsment irányításához.

az értágító és dekongesztív kezelést követő légzési sebesség és oxigénigény alapján értékelt légzési állapot javulása mellett a többi fizikai vizsgálat eredményei valószínűleg nem változnak jelentősen az orvosi kezelés során.

C. laboratóriumi vizsgálatok a kezelésre adott válasz ellenőrzésére és a kezelés kiigazítására.,

• szérum vérvizsgálatok: a stabilizáció korai szakaszában az elektrolitok és a májfunkciós tesztek gyakori értékelése elengedhetetlen ahhoz, hogy a vese-vagy májfunkció romlásának korai jeleit ellenőrizni lehessen. A vesefunkció romolhat a hemodinamika romlása vagy az antibiotikumok alkalmazása, vagy a szeptikus embolia másodlagos vese infarktus vagy a veseartéria bevonása következtében az aorta disszekció beállításában. A korai májműködési zavar bizonyítéka a spirális multiorgán elégtelenség kialakulását idézheti elő.,

• natriuretikus peptidek: ezeknek a peptideknek a Soros mérésében nincs szerepe a hemodinamikai javulás nyomon követésében.

• a Vér kultúrák: Míg egyes szakemberek szilárdan hiszem, hogy ismételje meg a vér kultúrák betegek infective endocarditis kell mutatni, nincs növekedés műtét előtt, mások nem ragaszkodott hozzá, ez előtt a szelep műtét, különösen, ha bizonyíték van arra, hemodinamikai instabilitás.

E., A kezelés gyakori buktatói és mellékhatásai

gyakori buktatók

• a betegek kezelésének leggyakoribb hibája a hamis biztonságérzet, amelyet a beteg a kezdeti orvosi stabilizáció után hosszabb ideig várhat a műtétre. A műtét késleltetésével nyert nyereség minimális, a kockázat pedig jelentős.

• a sebészek vonakodhatnak beavatkozni, ha korai bizonyíték van a vese-és májműködési zavar súlyosbodásával járó multiorgan-elégtelenségre., Bár a betegek ezen alcsoportjában a kockázat lényegesen magasabb, az elhúzódó (>48 óra) gyógyszeres kezelés stabilizációja valószínűleg nem javítja a multiorgán kudarcot, és csak sokkal magasabb sebészeti halálozási arányt eredményez.külön említést érdemel a fertőző endocarditis okozta súlyos AR. A múltban, volt vonakodás a sebészek között, hogy működik a korai betegek, akik fertőző endocarditis jelenléte miatt a fertőzött, széttöredezett szövet és hemodinamikai instabilitás., Úgy vélték, hogy a protézis beültetése egy fertőzött területen protézis endocarditishez vezethet. Ezek az aggodalmak megalapozatlannak bizonyultak, amint azt több Központ eredményei alapján ítélik meg. Így a műtétre való áttétel halasztása nem indokolt.

B. milyen bizonyítékok támasztják alá a specifikus kezelési és kezelési ajánlásokat?

Bonow, RO, Carabello, BA, Chatterjee, K. ” for the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines., 2008 fókuszált frissítés beépült az ACC / AHA 2006 iránymutatások kezelésére betegek szívbillentyű – betegség: a jelentés az American College of Cardiology / American Heart Association task force on practice guidelines (írás Bizottság, hogy vizsgálja felül a 1998 iránymutatások kezelésére betegek szívbillentyű-betegség). A szív-és érrendszeri aneszteziológusok Társasága, a cardiovascularis angiográfia és beavatkozások Társasága, valamint a mellkasi sebészek Társasága jóváhagyta”. J Am Coll Cardiol. vol. 52. 2008. pp. e1-142.

Haldar, SM, O ‘ Gara, PT., “Infective endocarditis: diagnosis and management”. Nat Clin Pract Cardiovasc Med. vol. 3. 2006. PP.310-7.

Pessotto, R, Santini, F, Pugliese, P. “az aorta szelep megőrzése akut a típusú boncolásban, amelyet az aorta regurgitáció bonyolít”. Ann Thorac Surg. vol. 67. 1999. PP.2010-2013.

Obadia, JF, Tatou, e, David, M. “tompa mellkasi sérülés által okozott aorta szelep regurgitáció”. Br szív J. vol. 74. 1995. PP.545-7.

Blaszyk, H, Witkiewicz, AJ, Edwards, WD., “Akut aorta regurgitáció a fenestrated cusp spontán törése miatt: jelentés egy 65 éves férfiban, hét további eset felülvizsgálata”. Cardiovasc Pathol. vol. 8. 1999. PP.213-6.

Grube, E, Buellesfeld, L, Mueller, R. “Progress and current status of perkután aortabillentyű csere: results of three device generations of the CoreValve Revalving system”. Circ Cardiovasc Interv. vol. 1. 2008. PP.167-75.

Isner, JM. “Akut katasztrofális szövődményei ballon aorta valvuloplasty”. J Am Coll Cardiol. vol. 17. 1991. PP.1436-44.,

Olsson, C, Thelin, S, Ståhle, E, Ekbom, Egy, Granath, F. “Mellkasi aorta aneurizma, valamint dissectio: növekvő gyakorisága, valamint jobb eredmények számolt be az országos népesség-alapú tanulmány több mint 14.000 esetekben 1987-től 2002-ig”. Keringés. vol. 114. 2006. PP.2611-8.

Siu, SC, Silversides, CK. “Bicuspid aorta szelep betegség”. J Am Coll Cardiol. vol. 55. 2010. PP.2789-800.

Cohn, LH, Birjiniuk, V. “akut aorta regurgitáció terápiája”. Cardiol Clin. vol. 9. 1991. PP.339-52.

Meyer, TE, Sareli, P, Marcus, RH, Patel, J, Berk, Mr., “A pitvari ingerlés jótékony hatása súlyos akut aorta regurgitációban és az M-módú echokardiográfia szerepe az optimális ingerlő intervallum meghatározásában”. J Kardiol Vagyok. vol. 67. 1991. 398-403.o.