az agyi perfúziós nyomás (CPP) monitorozása és kezelése a traumás agysérülés (TBI) kezelésének kulcsfontosságú eleme. Könnyen mérhető, folyamatosan monitorozható, a megfelelő agyi véráramlás fenntartásához elegendő CPP (CBF) fenntartása az agyi Trauma Alapítvány (BTF) irányítási irányelveinek részét képezi.,1

bár a CPP-t a TBI után befolyásoló tényezőként jelentős kutatás tárgyát képezte, kevés bizonyíték van a randomizált, kontrollált vizsgálatokból egy adott CPP-cél támogatására.2 a hagyományos megközelítések magasabb CPP értékeket céloztak meg, miután bizonyították, hogy a CPP >70 Hgmm jobb eredményhez kapcsolódik.3 ennek a megközelítésnek az érvelése azon az elven alapul, hogy az autoreguláció megmaradhat, de a TBI után jobbra tolódhat, ezért a megfelelő CBF fenntartásához magasabb CPP-re van szükség., A CPP növelése csökkenti az ICP-t az értágító kaszkád megfordításával vagy elkerülésével, amely a CPP-t az autoreguláció alsó határán kíséri.3 ezen elméleti előnyök ellenére számos tanulmány kimutatta, hogy a magasabb CPP nem feltétlenül jár kedvezőbb eredménnyel,2,4, és hogy a MAP és CPP növelésére irányuló beavatkozások, mint például a nagy folyadékmennyiségek és inotropok/vazopresszorok alkalmazása, nem nélkülözik a kockázatot.,5,6 a Bft jelenlegi konszenzusos iránymutatásai azt javasolják, hogy a CPP-t 50-70 Hgmm között kell tartani, ha alacsonyabb vagy magasabb a kedvezőtlen kimenetel.1 egyre inkább elfogadják, hogy a TBI utáni CPP értékeket a legjobban egyedileg kell beállítani, nem pedig egy általános küszöbértékre, 7 a multimodális agyi monitorozás által azonosított célértékekkel, beleértve az autoregulációs állapot mérését, az agyszövet oxigénfeszültségét és az agyi anyagcserét.,Az agyi autoregulációs tartalék 8 indexe, beleértve a cerebrovaszkuláris nyomásreaktivitást, felhasználható az “optimális” CPP azonosítására, amikor az autoregulációs kapacitás maximális.9

bármelyik megközelítés is előnyös a CPP menedzsment számára, a CPP pontos mérése előfeltétel. Magától értetődik, hogy a kritikus betegségben a fiziológiai megfigyelést pontos és következetes módon kell elvégezni, de a térkép mérése a CPP kiszámításával összefüggésben kevés figyelmet kapott., Bár a nemzetközi iránymutatások a CPP célértékeit javasolják, a vérnyomás mérése, amely közvetlenül befolyásolja a számított CPP értékeket, nem kerül leírásra.1,10

a legtöbb szerv véráramlásának vezetési nyomása az artériás és vénás nyomás közötti különbség. A CPP az a nyomás, amely a vért a cerebrovascularis ágyon keresztül vezeti, ezért a különbség a beáramlási (agyi artériás) és a kiáramlási nyomás között., Mivel az agy egy merev kamrában van, és az agyi vénás rendszer összenyomható, és amikor összeomlott, Starling ellenállásként működik, a kiáramlási nyomása az intrakraniális vagy agyi vénás nyomás közül a nagyobb.11 az agyi vénás ágyban (azaz kortikális vagy áthidaló vénákban) a kiáramlási nyomást nehéz mérni, de megközelíti az ICP-t. Ezen okok miatt a CPP-t a klinikai gyakorlatban a MAP és az átlagos ICP közötti különbségként határozzák meg.,2

az Általános intenzív ellátásban a térképet leggyakrabban a jobb pitvar (RA) szintjén mérik a középső axilláris vonal segítségével a 4.interkostális tér szintjén, mint az artériás transzducer nulla referenciapontját. Ez biztosítja az artériás vérnyomás legmegfelelőbb meghatározását, amely megegyezik a standard vérnyomásmérési technikákkal mért nyomással.12 a CPP meghatározása azonban, amelyet először Niels Lassen írt le 1959 – ben, “a fej szintjén mért artériás vérnyomáson” alapul (azaz, a középagy szintje a fül tragusával, mint külső mérföldkővel).13 ez kritikus fontosságú, mivel a legtöbb TBI-es beteget fejmagassággal kezelik, és az artériás vérnyomás-átalakító szintje befolyásolja a mért térképet, ezért a CPP-t.12 fekvő helyzetben, amikor a fej semleges helyzetben nyugszik, a tragus nagyjából ugyanolyan magasságú, mint az RA, és a CPP kiszámításakor fekvő betegben ésszerű feltételezni, hogy a térkép a szív és az agy szintjén azonos., Azonban, ha a fej fölé emelkedik a szív hidrosztatikus hatások azt jelenti, hogy az agyi artériás vérnyomás, csökken egy nagyságrenddel függ a magasság szöge és a távolság között RA és az agy referenciapontok. A CPP pontos kiszámításához ilyen körülmények között mind a térkép, mind az ICP mérési pontjainak azonosnak kell lenniük (azaz az agy szintjén).7

a CPP mérése során az RA, nem pedig az agy alkalmazásának következményei jelentősek a térkép kalibrálási szintjére., A 30 fokos fejmagasságú és a szív és a fej közötti 30 cm-es távolság esetén a mért MAP és CPP szintek közötti különbség legfeljebb 11 Hgmm lehet attól függően, hogy hol kalibrálják a vérnyomásátalakítót.14 a különböző vérnyomásmérési szintekből származó CPP-mérések közötti eltérések súlyosbodnak a fejmagasság különböző szögeivel, valamint a magas betegeknél., Például azoknál a betegeknél, akiknél az ágy feje 50 fokosra emelkedik, az ABP mérése a szív szintjén számított CPP-t eredményez, amely legfeljebb 18 Hgmm-rel magasabb, mint amikor a vérnyomást a fül tragusán mérik.15,16 ennek eredményeként a szív szintjén mért ABP-vel kapott 60 Hgmm CPP-leolvasás valójában a <45 Hgmm “valódi” cPPP-jét jelentheti., Ez alacsonyabb, mint a BTF által javasolt minimális érték, és potenciálisan jelentős hypoperfusiós és cerebralis ischaemia kockázatát eredményezheti, annak ellenére, hogy a CPP értéke “normális”.7

a neuroanaesthesia legkorábbi napjai óta a vérnyomást rutinszerűen az agy szintjén mérték az ülő helyzetben végzett eljárások során, és a pozícióváltozások során “újra nullázták”.,17 ezután kissé meglepő, hogy ez a gyakorlat nem fordult le a neurointenzív ápolási egységbe, ahol a CPP kiszámítása során a vérnyomásméréssel kapcsolatos klinikai gyakorlat olyan széles körben változik.14,18,19 majdnem 20 évvel ezelőtt, Nates és kollégák19 kiemelték, hogy bár a TBI-betegeket rutinszerűen kezelték a 30°-os head-up helyzetben, a megkérdezett ausztrál és Új-zélandi intenzív osztályok több mint 95% – ában az artériás nyomásátalakítót a tragus szintjén kalibrálták mindössze 10% – ban., Egy európai klinikai gyakorlati felmérés megállapította, hogy a válaszadó központok 62% – a kalibrálta a vérnyomás-átalakítót a szív szintjén a TBI betegeknél, 36% pedig a fej szintjén.14 az egyik egységnek a mért ICP-től függően eltérő rutinja volt; a kezdeti kalibrálást a szív szintjén végezték, de a fej szintjén kalibrálásra vált, ha az ICP 20 mm Hg fölé emelkedett. A Neurokritikus ápolási Társaság tagjainak közelmúltbeli klinikai gyakorlati felmérése (241 válasz, 14.,3% válaszarány) megállapította, hogy az összes válaszadó közül 59% (241-ből 142) mért CPP-t az RA-ra hivatkozva, 41% – ot (241-ből 99) a tragusra hivatkozva.18 A MAP-ot azonban az RA szintjén 74% – ban, a tragus szintjén pedig az Egyesült Államok 34 neurológiai Alágazatainak Akkreditált neurointenzív ellátási egységeinek 31-ből 16% – ában mérték.,18 Néhány válaszadó az adott intézmény adott egymásnak ellentmondó válaszok, valamint a szerzők úgy vélik, hogy ez felveti amiatt, hogy az orvosok, akik a CPP-alapú döntések értem, hogy CPP, hogy mért a betegek, valamint értékelni a következményeit, ezt hibásan.

a klinikai gyakorlat változását tükrözve a CPP TBI utáni kezelésére vonatkozó jelenlegi iránymutatások olyan vizsgálatokból származó bizonyítékokra is támaszkodnak, amelyek különböző referenciapontokat alkalmaztak a vérnyomásméréshez., Egy közelmúltbeli narratív áttekintés nem tudta meghatározni, hogy a CPP kiszámításakor hogyan mérték a térképet a CPP által irányított menedzsment 32 széles körben idézett tanulmányának 50%-ában.18 abban a 16 vizsgálatban, amelyben a vérnyomásmérés módszerét meg lehetett állapítani, a MAP-ot 62% – ban az RA-ra utalták, növelve a valódi CPP alábecsülésének lehetőségét ezekben a vizsgálatokban. Megjegyzendő, hogy az ABP-t az RA szintjén mértük két vizsgálatban, amelyek rosszabb eredményeket írtak le, ha a CPP 60 Hgmm alatt van.,20,21 mivel a 30-50° – os fejmagasság gyakori a TBI után, méretlen, de esetleg klinikailag jelentős különbségek a CPP-ben (legfeljebb 18 mm Hg) a TÉRKÉPMÉRÉSI módszerhez kapcsolódóan részben megmagyarázhatják a randomizált kontrollos vizsgálatok kudarcát a CPP-vezérelt terápia előnyeinek bizonyítására.22 ezért sürgősen szükség van a CPP mérési gyakorlatainak szabványosítására.

A Nagy-Britannia és Írország Neuroanaesthesia Társasága (NASGBI) és a brit Neurológiai Sebészek Társasága (Society of British Neurological Surgeons, Sbns) a közelmúltban közös állásfoglalást adott ki a CPP kiszámításáról a TBI kezelésében., Azt javasolják, hogy a CPP kiszámításához használt térkép legyen az átlagos agyi artériás nyomás, amely becslések szerint a középső koponya fossa szintjén létezik, ami közelíthető az “artériás transzducer pozicionálásával (nullázásával) a fül tragusának szintjén”.23 azt is javasoljuk, hogy az artériás transzducert helyezze vissza, hogy a tragus szintjén maradjon, a fejmagasság változása után., Helymeghatározás (nullázás) artériás jelátalakítók szinten, a szív alatt CPP alapú TBI menedzsment kedvét, majd központok, akik továbbra is ezt a gyakorlatot arra ösztönzik, hogy tartalmaz kifejezett útmutatást a kezelési protokollok arról, hogy ez a megközelítés hatással lehet mérni, CPP, valamint az ebből származó kockázatot a alábecsült.

a NASGBI és az SBNS álláspontnyilatkozatát üdvözölni kell, mint a szakmai testületek első kísérletét a CPP mérés szabványosítására. Az Egyesült Királyság idegtudományi egységeinek haladéktalanul be kell építeniük ajánlásait., Azt is remélik, hogy közzététele a CPP mérési módszerek nemzetközi szabványosításának kidolgozásához és elfogadásához vezet, nemcsak a klinikai gyakorlatban, hanem a klinikai vizsgálatokban is.

M. S. Nagy-Britannia és Írország Neuroanaesthesia Társaságának korábbi elnöke.

finanszírozás

M. S. az UCLH Országos Egészségkutató Intézet Orvosbiológiai Kutatóközpontjának része.