Artikkelin, katso s 874

eteisvärinäpotilailla, joilla on lisääntynyt riski aivohalvauksen, mutta jotka eivät ole hyviä pitkän aikavälin ehdokkaita oraalinen antikoagulaatiohoito, voivat saada hyötyä vasemman eteisen lisäke (LAA) purennan. Näiden hyötyjen joukossa on hengenvaarallisen verenvuodon riskin pieneneminen.1 LAA-okkluderilaitteen kiinnittäminen aiheuttaa kuitenkin myös lyhytaikaisia ja pitkäaikaisia riskejä., Erityisesti potilaat, jotka tehdään LAA occluder sijoitus kohdistuu tahatonta seurausta, joiden vieras esine, vasemmalle atrium, joka voi toimia nidus varten trombin muodostumista. Viime havainnointitutkimuksen ehdotti, että riski laite-liittyvän trombin (DRT) kanssa LAA occluder sijoitus on 7% vuodessa.,2 tapauksessa Vartija laite, lyhyt kurssi (45 päivää) varfariinin seuraa dual verihiutaleiden hoito, kunnes 6 kuukautta sen jälkeen, kun LAA sulkeminen on suositeltavaa, Elintarvike-ja Drug Administration–hyväksytty merkintä estää DRT, ennen kuin laite on täysin endothelialized.

biologinen prosessi ja aikaa tarvitaan täydellinen endothelialization pinta on LAA purennan laitteen yksittäisen potilaan ovat huonosti. Lisäksi on olemassa tärkeitä vastaamattomia kysymyksiä DRT: n esiintymisestä ja hoidosta kliinisessä käytännössä., Ensinnäkin, onko DRT liittyy embolinen aivohalvaus tai systeeminen embolia, ehto, että LAA sulkeminen on suunniteltu estämään? Toiseksi, milloin ja kenen kanssa DRT todennäköisesti muodostuu, ja voidaanko se estää tunnistamalla potilaat, joilla on suurin riski?,

tässä numerossa Liikkeeseen, Dukkipati ja colleagues3 kertomuksen ilmaantuvuus, ennustavat, ja tuloksiin liittyy DRT vuonna 1739 potilaiden SUOJELLA-AF-tutkimuksessa (Vartia Vasemman Eteisen Lisäke Järjestelmä Embolisen Suojaa Potilailla, Joilla Eteisvärinä) ja VALLITSEVA tutkimus (Arviointi VARTIJA Vasemman Eteisen Lisäke Sulkeminen Laitteen Potilailla, Joilla Eteisvärinä Vs. Pitkän Aikavälin Varfariini-Hoito), ja KORKKI (Jatkuu Access Protocol) ja CAP-2 (Jatkuu Pääsy VALLITSEVA -Vartija Vasemman Eteisen Lisäke Sulkeminen Tekniikka) rekistereihin., Perustuen 45-päivä, 6 kuukauden ja 1 vuoden transesofageaalista ekokardiografia tietoja, kirjoittajat totesi, että 3.74% potilaista oli näyttöä DRT. Suurin osa DRT todettiin 6 ja 12 kuukautta sen jälkeen, kun potilailla oli lopetettu oraalinen antikoagulaatiohoito olivat asetyylisalisyylihappo yksinään. On huomionarvoista, että 25% (n=16/65) niistä, joilla on havaittu DRT ollut iskeeminen aivohalvaus tai systeeminen veritulppa verrattuna 6,8 prosenttia (n=114/1674) niitä ilman tiedossa DRT (oikaistu riskisuhde, 3.9; 95% LUOTTAMUSVÄLI 2.3–6.8; P<0.001)., Kaksitoista 19 embolisen tapahtumia näiden kanssa DRT tapahtui 6 kuukauden kuluessa trombi havaitseminen, mikä viittaa siihen, epätäydellinen, mutta todennäköisesti syy-yhteys.

Koska rajoitukset tutkimuksen suunnittelu ei ollut saatavilla tietoja, jotka koskevat erityisiä kaikukardiografisia ominaisuudet DRT. Onko DRT oli tasainen, liikkumaton, ja kerroksellinen, vs. pehmeä, mobiili, ja heterogeeninen, auttaisi paremmin ymmärtämään, aikataulu havaittu DRT, ja mahdollisesti sen riskin embolization (Kuva)., Emme myöskään tiedä, kuinka potilaita hoidettiin ja antikoagulanttihoitoa seuraavat diagnoosi DRT, joka olisi hyödyllistä ymmärtää, jos nämä tapahtumat olivat ehkäistävissä välitöntä tunnustamista. Samanlainen oireeton aivojen emboli seuraavat vasemman eteisen menettelyjä, neurologisia kuvantaminen aivojen magneettikuvaus ja muodollinen kognitiivinen testaus koehenkilöillä, joilla DRT, jotka olivat merkitty, joilla ei ole embolisen aivohalvaus tai tapahtuma voi auttaa selventämään vaikutusta DRT näillä potilailla.

Yksittäiset tekijät liittyvät DRT mukana läsnäolo pysyvä eteisvärinä, lisäämällä CHA2DS2-VASc pisteet, suurempi LAA halkaisija, pienempi LAA tyhjennyksen virtaus nopeus, ja läsnäolo sydämen vajaatoiminta. On todennäköistä, että nämä tekijät ovat markkereita enemmän fibroottiset, liikkumaton atrium, jossa on alhainen virtaus valtion ja spontaani sydämen ultraäänitutkimus kontrastia vasemmalle atrium, joka ei ole raportoitu. DRT: n määrä oli yhdenmukainen aiempien suurten eurooppalaisten rekisteritietojen kanssa, ja DRT: n kumulatiivinen esiintyvyys oli 2,6% 3 kuukauden kohdalla, 3.,7% 12 kuukauden kohdalla ja 4,1% 2 vuoden kuluttua.4-6 on huomattava, että potilaat Euroopan EWOLUTION rekisterin (Rekisterin Vartija Tuloksia tosielämän Käyttö) olivat todennäköisesti lähetetään kotiin dual verihiutaleiden hoito vain aspiriinia tai yksinään sen jälkeen, kun implantti (67%). Koska suurin osa DRT on havaittu yli 45 päivää, yhden transesophageal sydämen ultraäänitutkimuksessa vähintään 45 päivää ei ehkä ole paras mahdollinen, ja se voi olla, että suositeltu transesofageaalista ekokardiografia valvonta tulisi suorittaa seuraavat lopettaminen oraalinen antikoagulaatiohoito 4 tai 6 kuukautta postimplantation., Vaikka tämä vaikuttaa saatavilla olevien tietojen perusteella järkevältä, se on hypoteesi, joka olisi testattava.

Veritulpan muodostumisen patentti foramen ovale sulkeminen laitteiden potilaille, joilla on kryptogeeninen aivohalvaus näyttää olevan harvinaisempaa kuin DRT on LAA-purenta-laitteisiin. Patentti foramen ovale occluders ovat istutettu paljon nuorempia ja terveempiä potilaita, jotka eivät yleensä ole verisuonisairaus, tai eteisvärinä, ja käsitellään ainoastaan antitromboottinen hoito istutuksen jälkeen.,7 Ehkä eteisvärinä itsessään on prothrombotic valtion tukema yhdistys pysyvä eteisvärinä, jossa DRT vuonna Dukkipati et al.3

menettelylliset tekijät vaikuttavat todennäköisesti myös DRT: n kehittymiseen. Syvään istuttaminen LAA purennan laitteet altistuvat/paljastui trabeculae, altistuvat metalli kiinnitys ruuvi, ja liiallinen puristus laite aiheuttaa muodonmuutos laitteen pinta voi kaikki lisätä todennäköisyyttä veritulpan muodostumisen jälkeen, kun antikoagulaatiohoito on pysähtynyt, ja takaa lisätutkimuksia., Kysymys on edelleen, onko olemassa parempi jälkikäsittely lääketieteellinen hoito, joka voisi vähentää riskiä DRT? Jotkut kliinikot suosivat pidennettyä postimplanttista oraalista antikoagulaatiota yli 45 päivän 3 tai 6 kuukauden ajan trombin muodostumisen estämiseksi endoteelisaatioprosessin aikana. Lisäksi saattaa olla, että suun kautta annettava pieniannoksinen suora antikoagulanttihoito on parempi kuin kaksoislääkitys 45 päivän ja 6 kuukauden välillä LAA: n tukkeutumisesta. Näitä strategioita on jälleen verrattava ja testattava., Kyvyttömyys noninvasiivisesti havaita endoteelin kerros kudosta, kangasta korkki ja kiinnitys ruuvi on rajoitettu enemmän räätälöity ja yksilöllinen hoito (Kuva). Jatkaminen sen jälkeen, kun antikoagulaatiohoito DRT on havaittu pitäisi auttaa vähentämään embolisen tapahtumia, mutta voi myös lisätä verenvuotoa tapahtumat, erityisesti potilailla, jotka eivät ole hyviä ehdokkaita oraalinen antikoagulaatiohoito., Se on outoa, että, huolimatta korkean riskin luonne näistä potilaista suurin osa (>96%) potilaista sen jälkeen, kun LAA sulkeminen ei ole havaittu DRT rutiini transesofageaalista ekokardiografia valvonta.

DRT-hoidon kestoa ja milloin tai jos oraalinen antikoagulaatio lopulta lopetetaan uudelleen, jos se häviää, ei tiedetä. Kirjoittajat pitäisi kiittää tarkistaa niiden vaikutuksen, koska ne on aiemmin julkaistu, että DRT ei ollut erityisen liittyy embolisen aivohalvaus tai tapahtumia.,8 DRT on haastava ongelma, Catch-22 ei ole helppo paeta, erityisesti, koska se tapahtuu osana menettelyä, jonka tarkoituksena on välttää pitkäaikaista antikoagulanttihoitoa. On ratkaisevan tärkeää pitää LAA-okkludeerit vapaina trombeista, varsinkin kun otetaan huomioon 1/4-aivoinfarktin riski, kun ne ovat läsnä. Vaikka tutkimme edelleen, miten seuranta ja lääketieteellinen hoito voidaan optimoida LAA-tukoksen jälkeen, tulevat LAA-okkluusiolaitteet tulisi suunnitella näitä huolenaiheita silmällä pitäen.,

Alaviitteet