TAPAUKSESSA ESITYS

aktiivinen 62-vuotias nainen, jolla on pitkä historia suonikohjuja ja tuntematon suoneen menettely suoritetaan 20 vuotta aikaisemmin alun perin esitetty pieni, kivulias, vasen mediaaliset malleoluksen haavauma (kliininen, etiologia, anatominen, luokittelu ja patofysiologia kliininen luokka 6; Laskimoiden Kliininen Vakavuus Pisteet 19) (Kuva 1), joka parantunut puristus., Tämän jälkeen hän koki endothermal ablaatio suuri refluksointia suuri jalkavarreniholaskimon (GSV) yhdessä microphlebectomy, rei ’ itin sitomiseen, ja vaahto skleroterapian (Kuva 2).

Kolme vuotta myöhemmin potilas palaa kasvu turvotusta ja oireita kipeä ja sykkivä hänen jalka seisoo ja liikunta (CEAP-luokka 5, VCSS 11) (Kuva 3)., Pinnallinen ja syvä laskimoiden duplex ultraääni osoittaa ablated GSV, on anterior lisävaruste jalkavarreniholaskimon, joka on 10 cm pitkä, on suurin halkaisija on 11 mm, ja on 4,6 sekunnissa refluksi. Aiemmin parantuneen haavauman alueella on myös perforaattorilaskimo, jonka halkaisija on 6 mm (Kuva 4). Hän on 1,5 sekuntia refluksi yhteisen reisiluun ja reisiluun laskimoon, mutta ei refluksi hänen polvitaipeen tai sääriluun suonet., Hän on normaali spontaani faasisten virtaus ulkoinen suoliluun suoneen, mutta duplex-ultraääni viittaa siihen, että hän on puristus hänen vasen yhteiseen suoliluun suoneen, jonka ylitys lonkkavaltimon (Kuva 5).

On muita imaging tarvitaan työtä hänen mahdollista ulosvirtauksen ahtauma?

Tri Dillavou: Koska hän on CEAP-luokassa 5 potilas, hänen olisi tehtävä vasemman suoliluun venogram kanssa intravaskulaarinen ultraääni (IVUS); tämä voi olla tekijä, hänen haavaumia sekä hänen toistuva vasemman jalan laskimoiden patologian.

Drs. Garcia ja Gasparis: B-tilassa ultraääni kuva näkyy > 50% halkaisija vähentäminen vasen yhteiseen suoliluun suoneen, joka on epäilyttävä varten nonthrombotic suoliluun suoneen vaurio., Kun taas syvä laskimoiden refluksi yhteisen reisiluun laskimoon ja reisiluun laskimoon voi ilmoittaa postthrombotic etiologia liittyy ulosvirtauksen ahtauma, se voi olla myös toissijainen tilavuus ylikuormitus päässä pinnallinen järjestelmä.

potilaan kliinisten oireiden ja fyysisten löydösten tulisi määrätä seuraavat vaiheet diagnoosin ja hoidon suhteen. Esitetty kliinisen skenaario (lisätä turvotusta ja oireita kipeä/jyskyttävä ja mitään merkittävää etenemistä ihovaurioita) korreloi enemmän uusia pinnallinen laskimoiden tauti on osoituksena se, että alaraajan ultraäänitutkimus., On merkittävää refluksi anterior lisävaruste suuri jalkavarreniholaskimon (AAGSV), joka mittaa 11 mm ja liittyy laaja suonikohjuja.

Jos kliiniset löydökset ja oireet olivat vakavia tai ne eivät korreloi ultraääni havainnot (esim. laskimoiden katkokävely, kipu oikeassa suhteessa vakavuus pinnallinen refluksi, vakava turvotus, ihon vaurioita ja/tai toistuva haavauma), voit harkita muita imaging nouseva monisuuntaisiin venogram ja IVUS kanssa tarkoituksena hoitoon (eli ilmapallo venoplasty ja stenttaus).,

tässä potilaan kanssa lisääntynyt turvotus ja oireet kipeä/sykkivä, ei haavauma toistuminen, ja merkittävä pinnallinen laskimoiden tauti, ei ole tarvetta imaging.

Tri Kolluri: pidätämme aksiaalinen imaging epäillään monimutkainen anatominen poikkeavuuksia tai jos on huolta maligniteetti, joka perustuu pinta-duplex ultraääni suoliluun suonet ja alaonttolaskimo. Arvioimme myös aiemmat aksiaalikuvat, jos niitä on saatavilla. Vahvistamme myös, että potilaalle on tehty rutiininomainen, ikään sopiva syöpäseulonta. Seuraavaksi siirrymme suoraan venografiaan ja IVUKSEEN., Aksiaalinen kuvantaminen saadaan, jos venogram/IVUS-tutkimuksessa havaitaan epätyypillistä suoliluun laskimon puristusta tai poikkeavaa anatomiaa.

voisitko hoitaa ulosvirtauksen ahtauma, ja jos niin, voisitko hoitaa tämän ennen tai jälkeen hoitoon pinnallinen refluksi?

Drs. Garcia ja Gasparis: ilman merkittävää etenemistä ihon vaurioita tai toistumisen laskimoiden haavaumat, ei ole tarvetta hoitoon laskimoiden ulosvirtaus., Haluan vain harkita hoitoon ulosvirtaus laskimoiden tukkeutuminen (jos sellainen on olemassa), jos oireet pahentuneet tai jos tilan kliinistä kohenemista ei objektiivisesti havaita myöhemmin seurantakäyntien jälkeen tehokas hoito pinnallinen takaisinvirtaus.

Seuranta-arviointi käyttäen kliinisiä (CEAP, VCSS) ja laatu-of-life instruments vaikuttaa kohtuulliselta arvioida parannettavaa.

Tri Kolluri: potilaan oireet näyttävät korreloivan uudissuonittumisen alkaen anterior lisävaruste suoneen ja refluksi liittyviä suuria suonikohjuja., Nämä suuret laskimot eivät todennäköisesti hajoa suoliluun laskimotukoksen lievittyessä. Tiedämme myös, että tämä on yleinen uuvaskularisaatio endotermisen ablaation jälkeen. Aggressiivinen hoito pinnallisten laskimoiden vajaatoiminta johtaa korjaaminen yhteinen reisiluun refluksi yli 80% potilaista ja reisiluun laskimoon refluksi 30% potilailla, joilla on samanaikainen syvä laskimotukos refluksi. Suosittelen pinnallista interventiota ja puristushoitoa ensin tässä tilanteessa ja sitten kliinisten oireiden seurantaa., Harkitsisin ulosvirtauksen tukkeuman hoitoa noin 3 kuukauden kuluttua, jos laskimoverenvuodon oireet jatkuvat.

Tri Dillavou: haluan hoitaa ulosvirtauksen ahtauma kanssa sopivan kokoinen Wallstent (Boston Scientific Corporation), jos yli 50% ahtauma oli diagnosoitu. Käsittelisin tätä samoihin aikoihin distaalisen patologian kanssa.

Mikä menettely tai menettelyjä olisi käyttää kohdella häntä pinnallinen refluksi?

Dr., Kolluri: suosittelen terminen ablaatio proksimaalisen suoran osan AAGSV yhdessä microphlebectomy suurten sivujokien ja vaahto skleroterapian pienempiä suonikohjuja vasikka, kuten Tohtori Gibsonin alkuperäinen lähestymistapa. Vastaavasti, joka perustuu potilaan toivomukset, haluan myös harkita syanoakrylaattia sulkeminen proksimaalisen anterior lisävaruste jalkavarreniholaskimon sijasta thermal ablation.

Tri Dillavou: haluan laser ablate rei ’ itin kanssa 1,470-nm, 400-µm anturi ja vaahto anterior lisävaruste suoneen kanssa polidocanol microfoam.

Drs., Garcia ja Gasparis: suhteellisen suuri AAGSV klo halkaisija on 11 mm, joka on nontortuous ja on 10-cm pitkä, haluan valita lämpö-teknologia
(radiotaajuisen ablaatio tai endovenous laser-ablaatio) yli nonthermal, nontumescent (mechanochemical ablaatio, polidocanol endovenous microfoam, syanoakrylaattiliimaa). Tämä perustuu pikemminkin henkilökohtaiseen kokemukseen kuin mihinkään saatavilla olevaan tieteelliseen tietoon, koska tällaista kliinistä skenaariota vertailevaa kirjallisuutta ei ole.,

sama asetus, seuraavat hoidon AAGSV, haluan hoitaa varicosities mini-phlebectomy ja ultraääni-ohjattu skleroterapian. Lisäksi ultraääni-ohjattu skleroterapia voidaan tarvita seurannan hoitoon mitään jäljellä säiliö ihovaurioiden alueella.

haluatko kohdella häntä refluksointia perforator suoneen?

tohtori Dillavou: kyllä, koska se on suuri ja parantuneen haavauman alueella.

Drs., Garcia ja Gasparis: ohjeiden Society for verisuonikirurgia/Amerikan Laskimoiden Forum viittaavat siihen, että kokenut interventionalists pitäisi kohdella patologisen lävistävän suonet (ne, joilla on ulospäin virtaus > 500 ms ajaksi, joiden halkaisija > 3.5 mm, alapuolella on parantunut tai avoin laskimoiden haavaumat), ellei syvä suonet ovat tukossa (grade 2B).,

– meidän käytännössä meidän rajoittaa hoito lävistävän suonet potilaille, joilla on vastahakoinen tai toistuvia haavaumia, jotka kokemus mitään parannusta sen jälkeen, kun tehokas hoito tahansa taustalla pinnallinen refluksi ja/tai proksimaalinen krooninen laskimoiden tukos. Käytämme mieluummin termistä ablaatiota ja ultraääniohjattua skleroterapiaa.

Tri Kolluri: Tämä perforator sopii ”patologisen perforator” kuvaus kohti Society for verisuonikirurgia/Amerikan Laskimoiden Foorumin ohjeet. Olen kuitenkin yleensä vaiheessa perforator ablaatio, ellei ole aktiivinen nonhealing haavauma., Tilaukseni hoito potilas olisi suorittaa aksiaalinen refluksi hoito kuten aiemmin mainittiin, odota 3 kuukautta ja hoitoon ulosvirtauksen ahtauma (jos oireet jatkuvat), ja 3 kuukautta myöhemmin, ablate rei ’ itin (jos oireet jatkuvat).

tähän potilaaseen on yhdistetty pinnallinen, syvä ja perforatorinen refluksi sekä syvä laskimotukos. Kroonisen laskimoiden vajaatoiminnan hoitoon on olemassa useita elektiivisiä lähestymistapoja. Ilman näyttöön perustuvaa tai ohje-pohjainen hoito algoritmit, uskon jaettua päätöksentekoa, jonka tavoitteena on hoitaa potilasta eikä suoneen., On loogista siirtyä vähiten invasiivisista kaikkein invasiivisimpiin hoitoihin ja seurata potilaiden hoitovastetta muutaman kuukauden ajan. Krooninen laskimoiden vajaatoiminta on osuvasti nimetty, sillä oireet ovat kroonisia ja hoidot elektiivisiä. Aika on puolellamme.

Kathleen Gibson, MD
Lake Washington Verisuonten Kirurgit
Bellevue, Washington

tilinpäätöksessä Esitettävät tiedot: Konsultti Medtronic; puhuja Medtronic, BTG Kansainvälinen, ja Verisuonten Oivalluksia; tutkimuksen tuki Medtronic, BTG Kansainvälinen, Verisuonten Oivalluksia, ja AngioDynamics.

Ellen D., Dillavou, MD, FACS
dosentti
Jako verisuonikirurgia
Duke University Medical Center
Duke Hospital Regional
Durham, Pohjois-Carolina

tilinpäätöksessä Esitettävät tiedot: Konsultti BTG Kansainvälinen ja Verisuonten Oivalluksia.

Raudel Garcia, MD
Laskimoiden Kaveri
Jako Verisuoni-ja Suonensisäiset Leikkaus
Stony Brook Medicine
Stony Brook, New York
tilinpäätöksessä Esitettävät tiedot: Ei ole.

Antonios P., Gasparis, MD
Professori Leikkaus
Johtaja, Center for Vein Care
Jako Verisuoni-ja Suonensisäiset Leikkaus
Stony Brook Medicine
Stony Brook, New York

tilinpäätöksessä Esitettävät tiedot: Konsultti/kaiutin Medtronic, Cook Medical, Verisuonten Oivalluksia, Philips Tulivuori, BTG Kansainvälinen.,

Raghu Kolluri, MS, MD, RVT
System Medical Director
Vascular Medicine and Vascular Laboratories
Medical Director
OhioHealth Core Vascular Laboratory
Columbus, Ohio

Disclosures: Consultant for BTG International, Boston Scientific Corporation, Medtronic, Philips Volcano; data safety board for Bard Peripheral Vascular, BD.