PulmCrit: Myytti selättäminen nesteen bolus

johdanto: historiallinen perspektiivi

vuosisatojen ajan, lääketieteen asiantuntijat harjoiteltu verenvuodatus erilaisia vaivoja. Tämän uskottiin yleisesti hankkiutuvan eroon pahoista humoristeista. Kun potilaat eivät reagoineet hyvin, tämän uskottiin heijastavan riittämätöntä tai viivästynyttä verenvuodatusta. Harjoittajat kilpailivat nähdäkseen, kuka voisi osallistua nopeimpaan ja aggressiivisimpaan verenvuodatukseen.,

joitakin vuosisatoja myöhemmin verenvuodatus on korvattu nestebolusoinnilla. Verenmyrkytysoikeudenkäynti nosti tämän otsikoihin vuonna 2001. Keskeinen hoito septinen sokki tuli aikaisin ja aggressiivinen bolusing suuria määriä kristalloidi. Tämä käytäntö kasvoi suosio ja etäpesäkkeitä muille lääketieteen alueille (esim.haimatulehdus). Nary potilas poistui pelastuslaitokselta saamatta nestebolusta.

tällä Hetkellä, useimmat harjoittajat olisivat pilkkaavat verenvuodatus, vaikka epäilemättä hyväksyä nojalla nesteen boluksina., Useimmissa tautiprosesseissa nämä kaksi hoitoa voivat kuitenkin olla samalla tavalla harhaan johdettuja. Iatrogeeniset volyyminvaihtelut eivät luultavasti ole ihanteellinen hoito useimmille akuuteille sairauksille.

puute diagnostinen arvo

Perinteinen opetus on ollut, että hallinto nestettä lisäannokset tarjoaa diagnostista arvoa koskevat potilaan tilan tilavuus:

Jos potilas reagoi fluidadministration, tämä paljastaa, että he olivat nestevaje.
Jos potilaan tilavuus ei parane, potilas ei ole hypovoleeminen.,

Tämä tuntuu hyvin loogiselta, ja olen käyttänyt näitä periaatteita vuosia. Vaikka tämä käsite on kuinka houkutteleva tahansa, sillä ei valitettavasti ole todistusaineistoa.

Kaksi provosoiva Rct osoittaa, että nesteen lämpötila on määräävä vaikutus potilaan hemodynaaminen vaste, vain kylmää nestettä lisäämällä verenpainetta.1,2 Näin ollen on mahdollista, että parannusta verenpaine seuraavat nesteen hallinto voisi olla vähän tekemistä sen kanssa, hypovolemia!, Sen sijaan ” näyttää siltä, että hypotermia käynnistää endogeenisen sympaattisen hermoston vasteen, joka nostaa verenpainetta. Joten sen sijaan bolusing kylmä neste, voisimme saada sama hemodynaaminen vaste viilentävä peitto (etuus, joka on todellakin osoitettu RCT!).3

Toisessa tutkimuksessa tarkasteltiin vaikutusta kaksi pientä juokseva neste lisäannokset edelleen verenkiertoon. Jos bolusing nesteen on hyödyllinen arviointi tilavuus tila, niin sen on oltava toistettavissa. Kahden peräkkäisen nestebolusoinnin hemodynaaminen vaikutus oli kuitenkin laajalti erilainen.,4. Niinpä, jos potilas vastaa yksi pieni bolus nesteen, tämä ei välttämättä ennustaa, että ne reagoivat hyvin ylimääräistä nestettä.

viimeinen syy, että nesteen lisäannokset ovat huono indikaattorit hemodynaamiset vasteet on, että me yleensä arvioida väärä parametri. Ihanteellinen parametri nesteboluksen seuraamisen arvioimiseksi voi todennäköisesti olla sydämen ulostulo tai kudosperfuusio. Näitä on kuitenkin vaikea arvioida – joten katsomme sen sijaan usein verenpainetta., Tämä on huono ominaisuus (esimerkiksi nestehoidon voisi parantaa sydämen tuotos, liipaisu refleksiivinen vähentää endogeenisen verisuonten supistumista, ja siten aiheuttaa ei parannusta verenpaine).

lopputulos jokapäiväiseen kliiniseen käytäntöön on, että antamalla nestettä, bolusten ja sitten yrittää selvittää, jos neste on ollut hyödyllistä, on kyseenalainen diagnostinen testi.,

puute terapeuttista hyötyä

On olemassa lukuisia välivaiheita, jotka ovat tarpeen välillä tarjoamalla potilaan neste-ja saada kliinistä paranemista., Käydään läpi nämä vaiheet yksilöllisesti…

(1) Neste on lisätä sydämen tuotos (”neste reagointikykyä”)

jotta nesteen hallinto parantaa sydämen tuotos, sekä oikean kammion ja vasemman kammion on oltava toimiva jyrkillä osa Starling käyrä (jossa lisääntynyt täyttö parantaa sydämen tuotos). Tämä riippuu tilavuus tila ja toiminta molempien kammiot.,

Nestevaste vaihtelee potilasjoukon ja kliinisen skenaarion mukaan. Yleisesti arvioiden mukaan vain puolet kriittisesti sairaista potilaista reagoi nesteeseen. Monet potilaat eivät saa hyötyä nesteboluksesta.

(2) Lisää sydämen tuotos on kääntää lisätä hapen toimitus (DO2 reagointikykyä)

”Neste reagointikykyä” on yleensä määritelty perustuen saavuttaa lisääntyminen sydämen tuotos >15%., Nesteen reagointikyky on määritelty siten mukavuuden vuoksi, koska sydämen tuotoksen muutosten mittaaminen onnistuu helposti kliinisessä tutkimuksessa. Kuitenkin, mitä todella asioissa kehon ei ole sydämen tuotos, vaan hapen määrä toimitetaan kehon (DO2):

DO2 = (vakio)(Sydämen lähtö)(Hemoglobiini)(happisaturaatio)

keskimääräinen veren määrä aikuisen on ~5 litraa. Litra bolus aiheuttaa hemodiluutiohoidossa, jossa laskua hemoglobiini pitoisuudesta ~1/6 (16%)., Jos nestettä bolus aiheuttaa lisää sydämen tuotos on 15%, ja samanaikaisesti vähentää hemoglobiinin pitoisuus 16% sitten kaiken kaikkiaan ei mitään muutosta DO2!

Pierrakos et al arvioida muutoksia sydämen tuotos ja DO2 71 kriittisesti sairaiden potilaiden seuraavat nestettä bolus (kuva alla). Näistä potilaista vain 27 oli nestettä reagoiva määritelty lisääntyminen sydämen indeksi >15%. Näistä 27 potilaasta vain 21 potilaalla havaittiin DO2: n lisääntymistä >15%: lla.,5 niin, vain murto-osa potilaista, jotka ovat nesteen reagoiva nähdä mielekästä kasvua kudosten hapen toimitus.

(3) Parantaa hapen toimitus on aiheuttaa kasvua käyttöä hapen (VO2 reagointikykyä)

Lisätä hapen toimitus on välttämätön, mutta ei riittävä aiheuttamaan kliinistä paranemista. Lisääminen hapen luovutus kudoksille on hyödyllistä vain, jos tämä johtaa kasvuun kudosten hapen kulutus (jotain, jota voitaisiin kutsua ”VO2 reagointikykyä”).,

valitettavasti on tavallista kohdata tilanteita, joissa systeemisen hapensaannin lisääminen ei lisää kudoksen hapen käyttöä. Tämän turhauttavaa ongelma voi johtua seuraavista ilmiöistä:

Mitokondrioiden toimintahäiriöitä impairsoxygen käyttö solutasolla.
Mikroverenkierrossa häiriöt johtaa toshunting, joka aiheuttaa happipitoista verta bypassareas kudosta, joka on riistetty happea.
kudokset saavat jo riittävästi amountsof-happea eivätkä varsinaisesti tarvitse lisähappea.,

Puute VO2 reagointikykyä osittain selittää sen, miksi interventiot, kuten lisätä hemoglobiini 10 mg/dL tai kohdistaminen supra-normaalia hapen toimitus on onnistunut parantamaan hoitotuloksia. Yksinkertaisesti käynnistämällä systeeminen hapen toimitus ei välttämättä auta potilasta-ja voi todella aiheuttaa haittaa.

ei näytä olevan mitään näyttöä siitä, parantaako nestebolushoito ihmisillä kudosten hapenkulutusta., Ilman mitään näyttöä, ainoa asia, meillä on seuraavat fysiologiset yhtälö:

(Parannusta VO2) < (Parannusta DO2)

kudosten koskaan käyttää 100% happea toimitetaan heille. Tämä tarkoittaa, että lisähapen (DO2) voi yliarvioida mitään todellista kliinistä hyötyä tällaisesta kasvusta.

(4) vaikka hapenkäyttö paranisi, tämä on ohimenevää nesteen ekstravasaation vuoksi.,

suurin rajoitus hyötyä nesteen lisäannokset on, että ne yleensä aiheuttavat vain ohimenevää verenkierron parantamiseen. Lukuisissa kliinisissä ja eläinkokeissa on havaittu, että kristalloidiboluksen hemodynaaminen hyöty häviää noin kahdessa tunnissa.6-13

Puute mitään kestävää hyötyä nesteen bolus selittyy nopea nesteen ekstravasaatio ulos verisuonistossa ja kudoksiin. Jopa terveillä vapaaehtoisilla, jotka on tehty hypovolemic, ~70% nesteen bolus ekstravasate kudoksiin sisällä vain 30 minuuttia!,14

potilailla, joilla on endoteelin toimintahäiriöstä johtuva verisuonitus, nesteen ekstravasaatio on vielä suurempi ongelma. Esimerkiksi joukossa septinen potilaat <5% on infusoida bolus voi jäädä suonensisäinen tunnin kuluttua.15 monilla kriittisesti sairailla potilailla on ennestään endoteelin toimintahäiriö (esim.systeemisen tulehduksen vuoksi). Muissa tapauksissa on mahdollista, että nestebolus itsessään voi edistää endoteelivaurioita (lisää tästä alla). Riippumatta mekanismista, neste yleensä nopeasti uudelleen kudoksiin.,

Uudelleenjako nestettä bolus voi johtaa noidankehä toistuva nesteen bolusing kuten edellä on osoitettu. Tämä valaisee sitä, miten ”nesteen reagointikyvyn” käsitteen liberaali soveltaminen voi olla vaarallista.

mahdolliset haitat

(1) Nesteen lisäannokset saattavat vaurioittaa verisuonten endoteelin

Nopea bolusing nestettä voi vaurioittaa verisuonten endoteelin., Esimerkiksi, Mathru et al osoitti, että ennalta ehkäisevää nesteen bolus vain 750 ml (~9 ml/kg) ennen spinaalianestesian varten valittavia C-osassa voi aiheuttaa irtoaminen endoteelin.16 Tämä vaikutus voi olla osittain ohjaavat ohimenevä suonensisäinen hypervolemia, aiheuttama nopea infuusio nesteen.17

(2) Tilavuus ylikuormitus on huono (joko suonen-tai extravascular) & luultavasti huonompi kuin hypovolemia.

tietoisuus volyymin ylikuormituksen aiheuttamista haitoista lisääntyy., Haittaa tilavuus ylikuormitus voi esiintyä riippumatta siitä, onko neste pysyy verisuonistossa tai extravasates kudoksiin:

Suonen ruuhkia lisää keski laskimoiden paineita, mikä vähentää perfuusio painetta elintärkeitä elimiä (joka on yhtä suuri KARTTA miinus CVP).
Ekstravaskulaarinesteen ylikuormitus aiheuttaa kudosödeemaa, joka voi suoraan aiheuttaa elinten vajaatoimintaa (esim.keuhkopöhö, suolen seinämän turvotus).

kokonaisuudessaan ihmiskeho kehittyi hypovolemian (esim.verenvuodon tai nälkiintymisen vuoksi) hoitoon., Meidän fysiologia on huonosti suunniteltu käsittelemään tilavuus ylikuormitus, mikä viittaa siihen, että epävarmoissa tapauksissa se voi olla parempi jättää potilaat hieman kuiva puolella.

puute todisteellista tukea

Neste lisäannokset ovat laajalti hyväksytty lääketieteellisissä, koska se on järkevää, ja aiheuttaa ohimeneviä kliinistä hyötyä. Sinänsä tästä käytännöstä ei ole paljon todisteita.

vain yhdessä tutkimuksessa arvioitiin kristalloidin infusoinnin vaikutusta eri tahtiin.18 Sankar et al., suoritettu RCT of pediatric septinen sokki, jossa lapset satunnaistettiin saamaan nestettä lisäannokset 20 ml/kg nopeasti (5-10 minuutissa) tai hitaammin (yli 15-20 minuuttia). Molempien ryhmien lapset saivat lähes identtisiä määriä nestettä. Nestettä nopeammin saaneet lapset tarvitsivat kuitenkin useammin intubaatiota (alla oleva taulukko). Valitettavasti tutkimus lopetettiin ennenaikaisesti, jolloin se oli tilastollisesti hauras. Kuitenkin, se viittaa siihen, että nopea äänenvoimakkuuden muutokset voivat aiheuttaa suuremman endoteelin toimintahäiriö ja nestettä vuotaa kuin lisää vähitellen nestettä infuusiona.,

Muut uraauurtava kokeet viittaavat myös siihen, haittaa nesteen boluksina.

FEAST trial: tähän tutkimukseen osallistui fluidibolusten käyttöä shokkipotilaille afrikkalaisille lapsille.19 Fluid bolukset lisääntynyt kuolleisuus viivästynyt kardiovaskulaarinen romahdus – mikä on järkevää kaikista edellä mainituista syistä. Mielenkiintoista, tutkijat tämän ei-sokkoutetussa tutkimuksessa luulin, että nestettä lisäannokset olivat hyödyllisiä, koska ne aiheutti parannuksia lyhyellä aikavälillä.20 lisää tästä oikeudenkäynnistä täällä TheBottomLine.,
Andrews et al. 2017 suoritetaan RCT septinen sokki Sambiassa, joka keskittyi varhaisen annostelun nestettä boluses.21 tutkimus lopetettiin varhain haittojen vuoksi, ja aggressiivisemmat nestebolutukset lisäsivät kuolleisuutta. Lisää oikeudenkäynnistä täältä.
CLASSIC-trial: alustavien sepsis elvytys, potilaat satunnaistettiin enemmän liberaali vs. konservatiivinen nesteen strategia.22 tämä oli toteutettavuustutkimus, joten ensisijainen päätetapahtuma oli yksinkertaisesti kyky muuttaa nestehoidon eroa., Potilailla, joita hoidettiin konservatiivisella nestestrategialla (jotka saivat vähemmän nesteboluseja), munuaisten vajaatoiminnan paheneminen oli kuitenkin epätodennäköisempää. Tämä on tilastollisesti heikko löytäminen (p=0.03) toissijainen päätetapahtuma, mutta se ei tue muita tietoja, mikä viittaa siihen, signaali haittaa liberaali nestettä käyttää. Lisää oikeudenkäynnistä täältä.

minne täältä mennään?

Perinteisesti lähestymistapa hemodynaaminen epävakaus on aina alkanut nesteitä ja vain turvautuneet vasopressorit, jos nesteitä ei (neste-ensimmäinen strategia)., Tämä strategia on lähes väistämätön jos vasopressorit voidaan antaa vain keskuslaskimokatetria.

viime vuosina on yhä enemmän havaittu, että vasopressorien perifeerinen annostelu voi olla turvallista. Tämän vuoksi on logistisesti mahdollista käyttää varhaisia vasopressoreita sen sijaan, että käytettäisiin aluksi pelkästään nesteitä. Nesteboluutteihin verrattuna vasopressorit ovat nopeampia ja tehokkaampia riittävän verenpaineen saavuttamisessa. Tämän jälkeen asteittaisia nesteinfuusioita voidaan harkita korjaamaan todellista taustalla olevaa hypovolemiaa.,

meneillään oleva tutkimus toivottavasti selventää asiaa ajan myötä. Toistaiseksi voi olla järkevää välttää nesteboluseja, kun se on mahdollista. Tietenkin, on varmasti joitakin tilanteita, joissa potilaat ovat äärimmäisessä hädässä ja vaativat aggressiivinen neste-elvytys.

Neste lisäannokset eivät välttämättä tarjoavatluotettavia tietoa potilaan hemodynamiikka (varsinkin jos ne areprovided rennosti ja ilman tarkkoja hemodynaaminen seuranta).,
kuten alla on esitetty, suurin osa fluidboluseista ei johda ylläpitämään kliinistä hyötyä.
fluid bolus-hoidon riskejä olivat endoteelisen glykokalyxin ja volyymin ylikuormitus.
saatavilla olevat Nestebolustreet viittaavat siihen, että se on haitallista.
Kaiken nesteen lisäannokset saattavat aiheuttaa hetkellisiä parannuksia verenkiertoon,joka vahvistaa käytäntö tarjota niitä. Yksityiskohtaisempi arviointi löydöksistä ja fysiologiasta viittaa kuitenkin siihen, että suurin osa nesteboluseista todennäköisesti aiheuttaa haittaa.,
yleisesti suositeltu käytäntö mahdollisen infektion ja mahdollisen 30 cc/kgfluidiboluksen ”sepsiksen” hoidossa on todennäköisesti vaarallinen eikä näyttöön perustuva.

Liittyviä

Vetoomus eläkkeelle surviving sepsis campaign ohjeet
surviving sepsis campaign 1 tunnin nippu on… takaisin?,
Kuusi myyttejä edistää uuden surviving sepsis ohjeet
Vatsan lihasaitio-oireyhtymä (IBCC)

Tekijä
Viimeisimmät Viestit

Sosiaalinen Minulle.

Josh on luoja PulmCrit.org. Hän on dosentti Keuhkojen ja Critical Care Medicine, University of Vermont.,