Brutto hematuria lopussa elämä on erittäin huolestuttava komplikaatio potilaille ja perheille. Tarjota parasta tukihoitoa näissä tapauksissa, lääkärit on yhdistää osaamista lääketieteen ja hoitotyön johtaminen, viestintä ja selkeyttää potilaan maalia, ja helpotus oire taakka., Kun hematuria etenee massiivinen verenvuoto urogenitaalinen, seuraukset voivat olla katastrofaaliset, usein radikaalisti muuttaa terminaalin kehityskaari potilaille ja edellyttää intensiivisiä interventioita, joiden tarkoituksena on edistää mukavuutta. Täällä esittelemme tapauksessa brutto hematuria aikuisen potilaan ponnahduslautana avaamisen päätöksenteon haasteet ja hallintastrategiat merkitystä saattohoidon ja palliatiivisen lääketieteen (HPM) provider. Tässä artikkelissa, mikroskooppinen hematuria, lapsipotilailla erityisiä kysymyksiä, ja urologic taudin kulkuun vaikuttavaa hoitoa ei ole osoitettu.,

TAPAUKSESSA (Osa I): Herra J. R. oli 72-vuotias metastasoitunutta eturauhassyöpää myönsi kotoa kaappiin laitoshoito saattohoito-yksikkö hoitaa syövän kipua ja hyperaktiivinen delirium. 2 päivän kuluttua hänen kipunsa näytti olevan hallinnassa ihonalaisilla opiaateilla ja kortikosteroideilla. Yksinkertainen tarkastamaan hänen delirium (mukaan lukien lääkitys tarkistaa ja virtsa, mutta ei imaging) ei tuottaa etiologia, mutta hänen levottomuus parantunut huomattavasti, hyvä kivun hallintaan. Potilaskoti aiottiin kotiuttaa uudelleen saattohoitotuella., Vuotoa edeltävänä yönä hän koki punoittavan virtsanerityksen. Saattohoidon lääkäri päivystys kysyi, että sisimmässä Foley katetri sijoitetaan; saattohoidon sairaanhoitaja pystyi aseta coudé-katetri, jossa hoitaja päätti käyttää valossa mahdollista, virtsateiden tukos, vanhusten metastaattisen eturauhassyövän potilaan.

Brutto hematuria on ensin epäillään läsnäolo punainen tai ruskea-hiven virtsaan., Niin vähän kuin 1 ml verta voi tuottaa näkyvän värin muutos 1L virtsan 1, syvyyttä väri ei korreloi määrä veren menetys, vaikka väri voi antaa hyödyllisiä vinkkejä siitä, briskness verenvuoto ja onko tukos on vanha tai uusi. Muutamat prosessit, kuten lääkkeet, tietyt nautitut elintarvikkeet ja jotkut hyvänlaatuiset sairaudet, edistävät punertavaa virtsan väriä ilman punasolujen todellista läsnäoloa., Virtsa mittatikku ja mikroskopia ja näytteen voi auttaa diagnosoimaan brutto hematuria ja alkaa erottaa mahdollista etiologies ; tämä edullinen testi, helposti saatavilla sairaalan ja klinikan asetukset, voi tilata myös potilaille, koti-ja laitoshoito saattohoito-asetukset. Useimmissa tapauksissa kuitenkin Frank-veren tai hyytymien esiintyminen virtsassa poistaa tällaisen testauksen tarpeen. Kun uusi hematuria esittelee kuume, delirium, tai uusi kipu (oireet jo yleinen potilailla, joilla on pitkälle edennyt sairaus), virtsa kulttuuri voi auttaa sulkea pois tarttuva etiologia., Antikoagulanttihoitoa potilaat vaativat edelleen asianmukaisen tarkastuksen jälkeen hematuria paljastaa tunnistettavissa oleva vaurio jopa 25% potilaista 2.

Kun diagnoosi brutto hematuria on perustettu, ensimmäisen arvioinnin tarkoituksena on rajattu anatominen alkuperä hematuria pitkin urogenitaalinen (GU) – suolikanavan. Vaikka erotusdiagnoosi voi olla pitkä, kun otetaan huomioon pitkälle edennyt sairaus, usein huolellinen historia ja keskittynyt lääkärintarkastus voi paljastaa todennäköisiä lähteitä., Ohimenevää verivirtsaisuutta voi todennäköisemmin olla infektio, munuaiskivet, tai trauma; jatkuva verivirtsaisuus viittaa glomerulusten sairaus, ja erityisesti vanhemmat henkilöt, syöpä tai hyvänlaatuinen eturauhasen liikakasvu.

useimmissa kliinisissä olosuhteissa, etenevä tai uusiutuva brutto hematuria vaatii välitöntä urologic kuuleminen ja myöhempi arviointi imaging tutkimukset – vaihtoehdot ovat kystoskopia, laskimoon tai taaksepäin pyelography, ultraääni, magneettikuvaus ja/tai urography, ja tavanomainen tai multidetector tietokonetomografia (CT) kuvantaminen. Tällä hetkellä ei ole olemassa näyttöön perustuvia suuntaviivoja kuin optimaalinen kuvantamismodaliteetit., Kuitenkin, täydellinen arvio koko GU-suolikanavan, monet asiantuntijat suosittelevat yhdistelmä kystoskopia (best view virtsaputken, eturauhasen, virtsarakon ja virtsanjohtimen aukkoja) ja CT-urography (varten virtsajohtimien ja munuaiset) 3, 4. Urologiset ja HPM kliinikoiden keskuudessa pitäisi huomata, että intraurethral tiputtamisen lidokaiini geeli ilmeisesti parantaa kohtalaisen tai vaikean kivun hallintaan potilailla, joille tehdään joustava kystoskopia, mutta viive ennen soveltamisala, lisäys ei paranna mukavuutta 5, 6., Potilaalle kehittynyt sairaus, huomioon laajempi imaging tai invasiivisen tutkimuksen on oltava tasapainossa tiiviisti potilaan tavoitteet hoidon oire taakka, ja yleinen ennuste.

Samanaikaisesti alkuperäisen tutkimukset, lääkärin tulee välittömästi arvioida vakavuus verenvuotoa ja helpottaa avoimuuden virtsan ulosvirtaus; virtsaputken tukos on edelleen merkittävä potentiaali hätä brutto hematuria. 4 useimmissa tapauksissa aspiriinia, ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä, antikoagulanttihoitoa ja antitromboottisia hoitoja on pidettävä ainakin väliaikaisesti potilaan tilan vakiintuessa., Seuranta hemodynaaminen epävakaus laskimoon nestettä infuusiona tai punasolusiirtoja kuten edellä voi olla tarpeen; kuitenkin monet potilaat, joilla tauti on edennyt pitkälle, tällaiset tukitoimet voivat olla epätarkoituksenmukaisia ottaen huomioon, selvensi tavoitteet hoidon, tai yksinkertaisesti ei voi antaa tietyssä hoitopaikassa (esim. koti, pitkän aikavälin hoito, laitoshoito saattohoito).

Tapauksessa (II Osa): Tällä vuodeosasto saattohoidon yksikkö, pieniä hyytymiä ilmestyi virtsaan, mutta muuten, lääkärintarkastus oli mukavalta., Useiden tuntien jälkeen katetrin toistuva kastelu tuotti vakavia veritulppia, jotka tukkivat virtsan virtauksen. Vähitellen, potilas tuli levoton ja tarvitaan ylimääräisiä annoksia kipulääkettä, joka osittain helpottunut hänen kärsimystä. Saattohoitaja jatkoi manuaalista kastelua Foley-katetrin kautta seuraavan tunnin ajan.

potilaille, joilla on patentti virtsaputket, Foley katetrointi voidaan välttää ja virtsan ulosvirtaus voidaan seurata. 4 Kun brutto hematuria johtaa hyytymän muodostumista ja säilyttämistä, valvontaa virtsan ulosvirtaus voi tulla haastava parhaimmillaan., Lääkärin tulee aloittaa manuaalinen kastelu suurimmalla Foley-katetrilla, joka on siedettävä potilaalle (yleensä 22-24 ranskaa). Tällä hetkellä ei ole olemassa näyttöön perustuvia ohjeita virtsarakon kastelustrategioita ja sairaanhoitajien on neuvoteltava yksittäisen viraston tai laitoksen kanssa vakiotoimintamenettelyt CBI. Jotkut asiantuntijat neuvovat jatkuvan virtsarakon normaalin suolaliuoksen pelkän painovoiman avulla selkeän tai vaaleanpunaisen virtsan saavuttamiseksi 7., Koska inter-vaihtelu virtsarakon koko ja anatomia, vatsaontelonsisäisen paineen, ja asema, CBI voi olla kaikkein turvallisesti ja optimaalisesti annetaan nopeudella, että luodaan selkeä vaaleanpunainen virtsan sijaan asettaa tuntitaksa, hoitaja pitäisi seurata virtsan väri, läsnäolo hyytymiä, avoimuuden, koska vuotaa noin katetrin, ja suolen toiminta (ummetus voi pahentaa kipua) arvioida kastelun tehokkuutta. 7

on erityisen tärkeää kirjata todellinen virtsaneritys dokumentoimalla kokonaistuotoksen (virtsan ja kasteluliuoksen) määrä vähennettynä kasteluliuoksella., 7 Aloittamista CBI ei takaa vastaan uuden hyytymän muodostumista, joten hoitajia pitäisi vielä jatkaa tunneittain seuranta ja tarkkailla tarve ajoittainen manuaalinen kastelu, vain laajentaa tämä väli, kun potilas näyttää olevan tukos ilmaiseksi. Raportoitavat ehtoja olennaisia at end of life ovat ratkaisematta tai lisääntynyt kipu tai kouristukset virtsarakon, virtsarakon turvotus, paikallaan tai tukossa katetrit. 7 Jos hyytymän muodostuminen näyttää olevan vähäistä ja ajoittaista, trial havainto spontaanin virtsaamisen voi olla sallittua., Jos spontaanin virtsaamisen osoittautuu haastava tai epäluotettava, yhden-lumen standardi Foley-katetri, tai Coudé-kärjellä katetrin, kun eturauhasen liikakasvu on odotettavissa, on kohtuullinen.

saattohoidon ja palliatiivisen lääketieteen, missä täytäntöönpanoa invasiivisia toimenpiteitä on aina tasapainoinen vastaan tavoitteena on maksimoida mukavuutta, jopa rutiini sijoittaminen on sisimmässä katetrin ansaitsee pohdintaa siitä, miten minimoida ylimääräistä kärsimystä potilaalle. Ensiavussa potilaat ilmoittivat virtsarakon katetroinnin olevan yksi kivuliaimmista rutiinitoimenpiteistä., 8 anestesian jälkeisessä hoitoyksikössä miesten sukupuolen ja katetrin läpimitta suurempi kuin 18fr olivat riippumattomia ennustajia kohtalaisesta tai vaikeasta katetriin liittyvästä virtsarakon epämukavuudesta (CRBD). 9 ensiapuasetuksessa naaraat, joilla oli ennestään kipua, kokivat huomattavasti enemmän epämukavuutta virtsaputken katetroinnin aikana. 10

monilla pitkälle edenneitä sairauksia sairastavilla potilailla on usein anatomisia poikkeavuuksia gu-traktaatissaan perussairauden prosesseista tai hoidosta, erityisesti säteilystä tai kirurgisista toimenpiteistä., Vaikka tukevat tutkimukset ovat niukat, intraurethral injektio lidokaiini 2% geeliä ennen katetrin edustaa alhaiset kustannukset, alhainen riski toimenpide, joka voi lievittää toimenpiteeseen liittyvät epämukavuutta. 11 Kun helpotusta syvä viskeraalinen kipu virtsaumpi on aina toivottavaa, sisimmässä katetrit voivat olla oireita vaikea sietää. Jotkut asiantuntijat suosittelevat Belladonnan ja oopiumin peräpuikkojen kokeilua, jota annetaan rektaalisesti kolmesta neljään kertaa päivässä tarpeen mukaan., Vaikka tutkittu vain pieniä kirurgisia väestön toistaiseksi, sisäelinten epämukavuus sisimmässä katetrin yksin voi olla huomattavasti helpottunut oksibutyniinin kanssa tai tolterodine, mutta todennäköisesti ei phenazopyridine. 12, 13.

enemmän tai useammin hyytymän muodostumista ja säilyttämistä, virtsarakon kastelu on ilmoitettu, ja lisätään kaksi – tai kolme-tapa Foley-katetri on järkevää. Aluksi tulisi käyttää aggressiivista käsien kastelua tavallisella suolaliuoksella hyytymän hajottamiseksi ja poistamiseksi., Jos virtsan väri hälvenee nopeasti, Tätä voi seurata havainto siinä toivossa, että hematuria olisi itse rajoittunut. Jos konservatiiviset toimenpiteet epäonnistuvat, niin ajoittainen tai jatkuva virtsarakon kastelu (CBI) keittosuolaliuoksella tulisi aloittaa estää hyytymän muodostumista. 4

useita lisähoitona, hoidot on käytetty toiveita paremmin hallita verenvuoto ja voidaan panna täytäntöön kuten anatomia verenvuodon alkuperän, sijainnin, hoidon, ja potilaan hoidon tavoitteet., Jos eturauhanen on sekaantunut, oikeudenkäynti 30mL Foley ilmapallo lempeä veto voi helpottaa tamponaatio; lisäksi hallinto-alfa-5-reduktaasin estäjät voivat vähentää verenvuotoa. 14 virtsarakon lähteet verenvuoto, aminokapronihappo, estäjä fibrinolyyttistä entsyymejä, voidaan antaa suun kautta tai laskimoon tai se voidaan antaa intravesically aikana CBI, edistää päätöslauselman hematuria yli 90% tapauksissa, jos annetaan 24 tuntia. 15 haittavaikutuksia voivat kuitenkin olla tromboemboliset tapahtumat, kun niitä annetaan systeemisesti, tai suuret intravesikaaliset hyytymät, kun niitä annetaan CBI: n aikana., Muita lääkeaineita, joita voidaan infusoida CBI: n aikana, ovat alum, hopeanitraatti ja formaliini, joista jokainen vaatii käyttökokemusta mahdollisten komplikaatioiden vuoksi. Lopuksi, intravesically infusoida hyperbaric oxygen onnistuneesti valvontaa hemorraginen kystiitti 70-80% tapauksissa, luultavasti edistämällä hapetus virtsarakon limakalvon ja paikallisten verisuonten supistumista; kuitenkin, tämä edellyttää yleensä vähintään 30 hoitoja., 16

Vaikka ainoa tutkittu pieniä tutkimuksia, valikoiva embolization sisäisen lonkkavaltimoihin (virtsarakon verenvuoto) tai eturauhasen bed (eturauhasen verenvuoto) voi esittää suhteellisen matalan riskin vaihtoehto hallita palliatiivisen potilailla. 17, 18 kun hematuria on peräisin ylemmästä gu-traktaatista, arteriografia ja embolisaatio voivat olla tarpeen verenvuodon pysäyttämiseksi. Hallinta virtsatie pistorasiaan tukkeuma voi vaatia perkutaaninen nefrostomia putki sijoitus lievittää hydronefroosi., Kaikissa tapauksissa massiivisen verenvuodon hallinta voi vaatia endoskooppisen cauterization alemman gu-leesioiden tai eturauhasen, virtsarakon tai munuaisten kirurginen resektio.

täytäntöönpanon virtsarakon kastelu voi aiheuttaa suurta epämukavuutta ja kärsimystä, lähinnä virtsarakon tyhjentäjälihaksen lihas kouristus. Tähän mennessä ei ole olemassa näyttöön perustuvia ohjeita ja hyvin vähän tutkimuksia kivun hoidosta tässä ympäristössä., Eräässä tutkimuksessa suun kautta diatsepaamia (4 mg 8 tunnin välein) aikana leikkauksen jälkeen CBI parantunut merkittävästi kipua ja tietoisuutta virtsarakon täyttö potilailla, joille höyläysleikkaus eturauhasen (TURP) varten eturauhasen liikakasvu. 19 yleensä, potilaat lähes varmasti vaativat opiaattien hoitoja kohtalaisesti tai viskeraalisen kivun, yksilöllistä annoksen, taajuus ja antoreitti.

Tapauksessa (Osa III): laitoshoito saattohoito lääkäri ja hoitaja tapasivat Mr. J. R.,Vaimo keskustelee vaihtoehdoista potilaan törkeän hematurian hallitsemiseksi ja hoidon tavoitteiden uudelleenarvioimiseksi. Lääkäri ja hoitaja selitti, että edelleen tutkimukset tai invasiivisia interventio olisi otettava urologic kuuleminen sairaalassa; toisaalta, laitoshoito saattohoito voisi jatkaa virtsarakon kastelu yrittää lievittää kärsimystä alkaen jatkuva verenvuoto, sekä jatkuva asiantuntija-oire hallinta. He selittivät, että se tuntui todennäköistä, että verenvuoto olisi jatkettava, kunnes tarpeeksi verihyytymä muodostuu ja ylläpitää virtsan virtaus olisi edelleen haaste., He selittivät myös, että tämä jatkuva epämukavuutta saattaa kärjistyä, ja siksi on tarpeen hallinnon laajeneminen annoksia opiaatteja ja/tai bentsodiatsepiineja lievittämään ahdistusta.

sängyn potilailla, joilla on etenevä brutto hematuria, sairaanhoitajat ja lääkärit samankaltaisia ovat jatkuvasti haastetaan löytää paras tasapaino edistää mukavuutta ja paennut pois jatkuva verenvuoto. Edellä perusteellisen tutkimuksen ja intervention voi sitoutua potilaalle suurta kärsimystä alkaen hyytymän muodostumista ja virtsarakon turvotus matkalla akuutti munuaisten vammoja., Toisaalta aggressiivinen hoito on itsessään invasiivista ja tuskallista, ilman varmuutta siitä, että taustalla olevaa etiologiaa voidaan hallita. Potilaan kanssa paremmin toimiva tila ja keskittyä sairauden kulkuun hoidot, välitön siirto akuutti hoito-asetus urologiset kuuleminen on tarkoituksenmukaista. Ne, joilla on voimakkaasti kehittynyt sairaus tai huono suorituskyky voi olla vähemmän todennäköisesti sietää enemmän invasiiviset tutkimukset ja hallinta brutto hematuria edellä.,

jopa saattohoitoympäristössä, jossa kivunlievitykseen kiinnitetään eniten huomiota, kliininen hoito on yksilöitävä. Potilaita on neuvottava perusteellisesti kunkin toimenpiteen riskeistä / hyödyistä, ja hoidon tavoitteita on arvioitava uudelleen usein. Hoitotyön henkilökunta voi tehdä yhteistyötä niiden lääkäreiden palliatiivisen tai saattohoidon lääketieteelliset johtajat selvittää, onko urologiset kuuleminen kotiin, ensiapuun tai laitoshoito saattohoito/palliatiivinen yksikkö asetus on käytettävissä ja ilmoitettu., Esimerkiksi, asiantuntija sijoittaminen rakkoon katetrin asettamisessa epänormaalia pienempi GU anatomia, tai nopea kystoskopia visualisoida ja polttaa rakkoon vaurioita, voi osoittautua hyödylliseksi optimointiin oire, ohjaus ilman edellyttävät sairaalan ottamista. Ajan salliessa koko saattohoidon ja palliatiivisen poikkitieteellisen tiimin olisi ryhdyttävä toimenpiteisiin arvioidakseen tämän lääketieteellisen komplikaation vaikutusta potilaan elämänlaatuun, riippumattomuuteen ja terminaaliseen lentorataan.

Tapauksessa (Osa IV): Kun jotkut pohdintaa, ja keskustelu perheenjäsenten kanssa, Hra J. R.,vaimo totesi, että näissä olosuhteissa, hän ei olisi halunnut siirtää toiseen akuutin hoidon laitokseen intensiivisempää kuntoutusta tai invasiivisia toimenpiteitä. Laitoshoito saattohoito joukkue muuttunut ajoittainen jatkuva virtsarakon kastelu hallita jatkuvaa verenvuotoa, joilla on kohtalainen parannus virtsan ulosvirtaus. Mr. J. R. vaati edelleen kasvavia parenteraalisia opiaattiannoksia kivun hoitoon. Hänen levottomuus lisääntynyt, mutta vastasi bentsodiatsepiinit, lopulta vaaditaan midatsolaami jatkuvana infuusiona., Perhe ja tiimi sopivat, että hänen hoitonsa tulisi jäädä sairaalahoitoon parhaan oireenhallinnan vuoksi. Hän kuoli mukavasti 2 päivää myöhemmin.

Varten sängyn HPM lääkäri, asiantuntija-arviointi ja hallinta brutto hematuria vaatii yhtymäkohdassa taitoja historian ja fyysinen arviointi, oireiden lievitystä, viestintä ja yhteistyö ei-HPM-hoidon tarjoajat. Kun gu tract verenvuoto jatkuu, lääketieteelliset toimenpiteet on aina tasapainotettava potilaan yleiset hoitotavoitteet.