Päivitys Kirjoittaja: Lauren Evans, MD, University of Arkansas for Medical Sciences (UAMS), Christopher Fowler, TEE University of Arkansas for Medical Sciences (UAMS),

Muokannut: G. Carolyn Clayton, M. D. Rush Medical College

Päivitetty: marraskuu 2019

Alunperin Kirjoittanut: Lynne Yancey University of Colorado School of Medicine

Case-Tutkimus

25-vuotias nainen esittelee ED päällikkö valituksen RLQ vatsakipu., Hän kertoo triage-sairaanhoitajalle, että hänellä on ollut ajoittaisia kipukohtauksia, mutta viimeisten 45 minuutin aikana kipu on muuttunut sietämättömäksi ja sietämättömäksi. Hän valittaa jatkuvaa pahoinvointia ja useita jaksoja oksentelua. Hän kiistää kuumeilun, Emätinverenvuodon, vuodon, dysurian tai suolistotottumusten muuttumisen. Hänellä ei ole aiempaa sairaushistoriaa, hän on sosiaalinen alkoholinkäyttäjä eikä käytä tupakkatuotteita.

tentissä hän on selvästi ahdingossa, puristaen oikeaa alavatsaansa. Elintoiminnot paljastavat BP 145/90, HR 110, RR 21, Tmax 98,9 SpO2 99% RA., Hän on hieman ylipainoinen, mutta muuten hyvin esiintyvä. Hän on lievästi tachycardic ehjät distaaliset pulssit ja on selkeä yhtä hengenvetoon ääniä. Hänen vatsassaan on arkuutta ja vartiointia oikeaan alakvadranttiin, normaaleja suoliääniä eikä organomegaliaa. Lantion tentti osoittaa oikea adnexal täyteyden ja merkittävä kipu tentti ilman verenvuotoa tai vastuuvapauden.,

Tavoitteet

1. Luettelo yhteisen esittelee merkkejä ja oireita munasarjakiertymä
2. Osoittaa riskitekijöitä kehittämiseen munasarjakiertymä
3. Kuvaile hallinta munasarjakiertymä
4. Kehittää menetelmiä arviointia varten mahdollista munasarjakiertymä

Johdanto

Munasarjakiertymä edustaa todellista gynekologinen hätätilanne ja vaatii nopeaa arviointia ja hallinnointia, jotta voidaan pelastaa munasarja. Munasarjojen vääntö on melko harvinainen syy akuuttiin vatsakipuun naisilla, mutta diagnostisella viiveellä voi olla tuhoisia seurauksia., Munasarja, ja usein munanjohdin (adnexal vääntö), tullut kierretty niiden verisuonten pedicle. Tämän kiertymisen syy voi olla monitekijäinen. Ensimmäinen kiertyminen aiheuttaa laskimoiden paluun estymisen. Tämä johtaa verisuonten ruuhkautumiseen, joka aiheuttaa engorgementia ja turvotusta. Ruuhkautuminen etenee, kunnes valtimovirtaus vaarantuu, mikä johtaa iskemiaan ja infarktiin. Hoitamaton munasarjojen kiertymä voi johtaa munasarjan täydelliseen menetykseen sekä munasarjanekroosiin ja infektioon.

Munasarjakiertoa voi esiintyä kaikenikäisillä., Suurin osa tapauksista tapahtuu lisääntymisvuosina, mutta vääntöä esiintyy myös lapsilla ja postmenopausaalisilla naisilla. Se on yleisesti nähty, että oikea munasarja, koska lisääntynyt pituus kohdussa munasarjojen nivelside oikealla ja läsnäolo sigmoid paksusuolen vasemmalla.

suurin munasarjojen kiertymisen riskitekijä on munasarjojen suurentuminen, jonka aiheuttaa tyypillisesti munasarjakysta tai-massa. Vääntö on yleisempää munasarjoissa, joiden halkaisija on yli 5,0 cm (86-95% useita tapaustutkimuksia kohden.,) Riski menee alas kun koko munasarja tulee enemmän massiivinen (> 20,0 cm) vuoksi vähentynyt liikkuvuus. Se on harvinaisempaa pahanlaatuisten massojen kanssa, todennäköisesti liimojen vuoksi. Hedelmällisessä iässä naisilla kasvu munasarjojen koko on yleisimmin johtuu follikulaarinen kystat tai keltarauhasen kystat. Muita riskitekijöitä, jolloin munasarjojen laajentuminen kuuluvat potilaat, joilla on munasarjojen monirakkulatauti ja ne hedelmällisyyshoitoa (munasarjojen hyperstimulaatio-oireyhtymä.) Raskaus johtaa myös suurentuneeseen keltarauhasen kiertymisriskiin.,

munasarjojen kiertymä esiintyy normaaleissa munasarjoissa. Lapsipotilailla vääntö ovat todennäköisesti normaali munasarja ja niiden lisääntynyt riski on ajateltu johtuvan pitkänomainen kohdussa munasarjojen nivelside.

Alkuperäistä Toimia ja Ensisijainen Tutkimus

Alustavat toimet ovat samankaltaisia arvioinnin muiden potilaiden ED. Perustaminen IV-yhteys ja hallinnoinnista antiemeetit ja kipu lääkitys voi tukea arviointiin potilaan. Nopea virtsa-tai seerumiraskaustesti tulee tehdä., Positiivinen raskaustesti ei poista diagnoosi munasarjakiertymä, erityisesti varhain raskauden, koska keltarauhasen kysta voi olla lähde vääntö.

Fyysinen tentti pitäisi sisällyttää vatsan tentti ja lantion tentti, mukaan lukien kaksikätisen tentti, arvioida adnexal hellyyttä ja täyteläisyyttä, jotka voivat olla läsnä. Se arvioi myös samanaikaisen infektion esiintymisen. Paras alkuperäinen imaging munasarjakiertymä on transvaginal ultraääni Doppler. Ota gynekologia ajoissa, jos sinulla on suuri epäilys vääntö.,

Erotusdiagnoosissa

• munasarjakiertymä
• Munasarjakysta
• Tubo-munasarjojen paise
• Kohdunulkoinen raskaus
• Umpilisäke
• munuaiskivet
• Pyelonefriitti

Esitys

Klassinen esitys adnexal vääntö on äkillinen yksipuolinen alavatsan kipu, joka on usein kuvattu pistävää kipua ja on yleisesti liittyy pahoinvointia ja oksentelua. Kipu voi säteillä nivusiin., On tärkeää muistaa, että noin 40% potilaista raportoi asteittainen kipua sen sijaan, että akuutti kipu, joka liittyy usein vääntö, ja jotkut potilaat voivat kuvata selkä-tai kylkikipu. Jotkut potilaat kuvataan useita jaksoja kipua aikana tuntia, päivää, tai jopa viikkoja, jos munasarja on ollut torsing ajoittain. Aikaisempi munasarjakysta tai-massa, aikaisempi munasarjakiertymä tai nykyinen raskaus lisäävät epäilyäsi kiertymisestä. Kuume on harvinaista, ja yleensä matala-asteinen, jos läsnä.,

munasarjakiertymä tulisi harkita myös imeväisten ja pikkulasten ruokinta-intoleranssi, vatsan turvotus, oksentelu, ärtyneisyys, ja/tai käsin tunnustelemalla lantion massa.

lääkärintarkastus saattaa paljastaa lantion tai alavatsan arkuuden. Peritoneaaliset merkit koskevat munasarjojen nekroosia. Lantiotutkimuksessa potilaalla voi olla adnexaalinen arkuus tai adnexaalinen massa.

diagnostinen testaus

diagnostinen testaus on välttämätöntä arvioitaessa potilasta, jolla epäillään olevan munasarjakiertymä., Vaarallisin ehto ero adnexal vääntö on kohdunulkoinen raskaus, ja raskaustesti olisi velvoitettava auttamaan seuloa se.

adnexal-vääntödiagnoosin toteamiseksi ei ole laboratoriotestejä. Täydellinen verenkuva, perus metabolinen paneeli, ja virtsa voi antaa lisätietoja osoittaa kohti vaihtoehtoista diagnoosia. Virtsa voi paljastaa verta Yhdenmukainen munuaiskivitauti, tai se voi osoittaa nitriittejä ja leukosyytti esteraasi johdonmukaisempi virtsatieinfektio., Selvästi koholla oleva seerumin valkosolujen määrä voi suosia tubo-munasarjapesäkettä vääntymisen yli.

Ultraääni on diagnostinen menettely valinta havaita vääntö. Veren virtauksen puuttuminen munasarjan sisällä doppler-kokeessa on erittäin spesifinen havainto, mutta doppler-virtauksen läsnäolo ei sulje pois vääntymisen diagnoosia. Munasarja on kaksinkertainen verenkierto (munasarjojen valtimo ja kohdun valtimo) joten vaikka tarjontaa on leikattu pois yksi on vielä voi olla Doppler verenkiertoa munasarja., Joissakin tutkimuksissa on osoitettu, että jopa 60%: lla kirurgisesti todennetuista munasarjojen kiertotapauksista on valtimoverenvirtaus ultraäänellä. Kuva 1 osoittaa vierekkäin vertailun. Oikeassa munasarjassa ei ole doppler-virtausta, kun taas vasen ylläpitää virtausta. Yleisin ultraäänilöytö vääntämisessä on munasarjojen laajentuminen tai turvotus. Yleisesti munasarjamassan tai kysta voidaan visualisoida ja myöhemmissä vaiheissa, vapaa lantion nestettä (osoittaa verenvuoto) voidaan nähdä.

CT munasarjakiertymä on epäspesifinen, ja yleisin havainto on laajentuneen munasarja tai munasarjojen massa., Muita merkkejä CT ovat epäsymmetrinen adnexal lisälaite, paksuuntunut munanjohdin, liittyvät vapaa neste/verenvuoto, ja poikkeama kohtu vaikuttaa puolella. CT voi kuitenkin olla hyödyllistä ratkaista tai sulkea pois umpilisäke tai munuaiskivi vaihtoehtoisen diagnoosin. MRI-löydökset ovat samanlaisia kuin TT, mutta MRI ei yleensä tilata ED.

Miten teen diagnoosin?

munasarjakierteen diagnoosi tehdään lopullisesti leikkaussalissa., Kuuntele tärkeimmät ominaisuudet historia: äkillinen yksipuolinen lantion kipu, joskus säteilevää nivusiin, usein liittyy pahoinvointia ja oksentelua. Etsi vahvistavia todisteita siitä, lantion tentti: adnexal arkuus samalla puolella kuin kipu ja, harvemmin, on adnexal massa. Märkivä kohdunkaulan vastuuvapauden ja kohdunkaulan liikkeen arkuus kohta kohti PID kanssa, tubo-munasarjojen paise.

adnexal torsion yleisin löydös sekä ultraäänellä että CT: llä on yksinkertaisesti kyseisen munasarjan suurentuminen., Doppler-verenkierron puuttuminen on hyödyllinen löydös (korkea spesifisyys), mutta tällä löydöksellä on alhainen herkkyys vääntymisen havaitsemiseksi. Loput ultraääni-ja CT-löydöksistä ovat epäspesifisiä. Kuitenkin, joko ultraääni-tai CT voi auttaa sinua löytämään muita patologian selittää potilaan kipua (esim, munuaiskivet, umpilisäke).

bottom line – ei ole yksittäinen havainto, joka voi lopullisesti ”sääntö” tai ”sulkea pois” munasarjakiertymä. Jos kaikki testit ovat negatiivisia, mutta silti epäilet sitä, soita Gynekologi keskustella potilaan viemisestä leikkaussaliin laparoscopy.,

hoito

kuten millä tahansa päivystyspotilaalla, aloita ensisijaisella arvioinnilla: hengitystiet, hengitys, verenkierto. Jokaisella, jolla epäillään vääntöä, on oltava laskimonsisäinen (IV) linja. Hoida kipua ja pahoinvointia IV – lääkkeillä heti, kun sinulla on IV-pääsy-ei tarvitse odottaa diagnoosia. Pidä potilas NPO leikkaussalissa.

Hoito adnexal vääntö on kirurginen. Munasarja on poistettava käytöstä mahdollisimman pian verenkierron palauttamiseksi., Elinkelpoisuuden varmistamiseksi ei ole olemassa ehdotonta rajausta. Useimmat kirurgit yrittävät pelastaa normaalin munasarjakudoksen premenopausaalisella potilaalla. Vaikka tumma, edematous munasarja on löydetty TAI on usein toiminnallinen elpyminen, jos kudos ei ole nekroottista. Detorsion jälkeen haittavaikutukset eivät näytä lisääntyvän salpingo-ooforektomiaan verrattuna. Jos kirurginen tutkimus, munasarjojen kudosta on ilmeisesti nekroottisen, on massa, jotka koskevat syövän hoitoon tai potilas on postmenopausaalinen, sitten salpingo-ooforektomia todennäköisesti suorittaa.,

Helmiä ja Sudenkuoppia

• Kipu voi muistuttaa munuaisten kivi: koliikki, melko äkillinen, säteily nivusiin
• Saada ultraääni etsiä Doppler-virtaus. Virtauksen puute on hyödyllinen merkki, mutta muista, että merkittävä määrä potilaita, joilla oli laparoskopiassa vahvistettu vääntö, oli ultraääni, joka osoitti ehjän verenkierron.
• vääntöä esiintyy imeväisillä, lapsilla ja postmenopausaalisilla naisilla. Lapsilla normaalin munasarjan vääntyminen on yleisempää kuin aikuisväestöllä.,
• ”aika on munasarja”, lausetta lainatakseni, joten kysy gynekologiltasi etuajassa.
• Korkea kliininen epäily, vaikka testit ovat negatiivisia, edellyttää kuulemista synnytyslääkärit mahdollista TAI johto

Case-Tutkimus Resoluutio

Point of Care raskaustesti virtsasta ja virtsa-arvot olivat negatiivisia. Vuoteiden transabdominaalinen ultraääni saatiin arvioimaan mahdollista vapaata vatsan / lantion nestettä. Vuodeosaston ultraäänitutkimus oli tulokseton. Saatiin konsultatiivinen transvaginaalinen ultraääni, joka osoitti, että doppler-virtaus oikeaan munasarjaan väheni., Gynekologiassa kuultiin hätäisesti, kuka suositteli leikkaussaliin siirtymistä laparoskopiaan. Oikealla munasarjalla oli suuri nestetäytteinen kysta. Ympäröivä munanjohdin oli hämärä ja iskeeminen näkyminen. Kysta oli mädäntynyt ja oikean munasarjan pedicle oli detorsed aiheuttaa paluuta verenkiertoa. Potilas suljettiin ja vietiin toipumaan, missä hänen oireensa korjaantuivat.

valitut viitteet