Amnionitis, lapsivesi infektio, intra-amniotic infection (IAI), synnytyksen infektio. Tätä tarkistusta varten Käytämme lyhennettä IAI.

kliiniset piirteet ja ilmaantuvuus

vastasyntyneen varhaisinfektiot ovat usein lähtöisin kohdussa. Kohdunsisäinen altistuminen bakteereille voi aiheuttaa tärkeitä vastasyntyneen haittavaikutuksia, mukaan lukien CP-vamma ja hengitysvaikeusoireyhtymä. Oikein diagnosointi ja hoito chorioamnionitis (eli intra-lapsivesi infektio, tai IAI) pitäisi johtaa parempiin vastasyntyneen tuloksia.,

kliinisesti ilmeinen IAI raskauden jälkimmäisellä puoliskolla kehittyy 1-10%: lle raskaana olevista naisista. Vanhemmat tutkimukset raportoivat 1-2 prosentin vaihteluvälistä, kun taas uudemmat tutkimukset raportoivat 4-10 prosentin vaihteluvälistä. Koska lukuisia termejä kuvaamaan IAI ja määritelmien erot on vaikea saada todellinen esiintyvyys tämän sairauden. Esimerkiksi, histologiset IAI on diagnosoitu seuraavat patologisia tarkastelu istukan paljon useammin kuin kliininen IAI; tämä diagnoosi on tehty 20% aikavälillä toimitukset ja yli 50% ennenaikaisen toimitukset., IAI seuraavat ennenaikaisen ennenaikainen repeäminen kalvot on ilmoitettu 40 prosenttia naisista myönsi joilla supistukset.

riskitekijät

Useimmissa tapauksissa IAI tapahtua aikavälillä, ja riskitekijät ovat pääasiassa monimutkaisia tai pitkäaikainen työ. Riskitekijöitä ovat:

• Alhainen pariteetti.

• pitkittynyt synnytyksen kesto, mukaan lukien pidempi kalvorepeämä.

• Suurempi määrä emättimen tutkimukset, erityisesti revennyt kalvoja.

• sikiön sisäisen seurannan kesto.,

tärkeimmät muunneltavat riskitekijät ovat digitaalisten tutkimusten määrä ja työn pituus. Aktiivinen hallinta työvoiman varhainen tunnustaminen työvoiman poikkeavuuksia ja myöhempi interventio, kuten oksitosiini augmentation, tuloksia alhaisempi IAI.

Opiskelija

amniononteloon on lähes aina steriili ennen työ-ja repeäminen kalvot. Ehjät istukan kalvot ja kohdunkaulan lima estävät yleensä bakteerien pääsyn elimistöön., Synnytyksen tai kalvojen repeämisen myötä alempien sukupuolielinten bakteerit, mukaan lukien emätin ja kohdunkaula, nousevat yleensä lapsivesionteloon. Tämä nouseva reitti on yleisin reitti kehittää IAI.

IAI ilman työvoiman tai repeäminen kalvot tukee oletetaan hematogenous tai kulkeutuvan reitti infektio, kuten on nähty bakteerit Listeria monocytogenes. A-ryhmän streptokokit (kaasu), toinen virulentti organismi, johtaa myös vereen tarttuvaan infektioon., Sekä listeria että kaasu voivat johtaa merkittävään äidin ja sikiön sairastuvuuteen ja satunnaisesti kuolleisuuteen.

Harvoin, IAI voi esiintyä komplikaationa invasiivisia diagnostisia menettelyjä, kuten lapsivesitutkimus (harvoin), kohdunsisäinen verensiirto, korionvillusbiopsia, perkutaaninen navan veren näytteenotto ja sikiön vaihtotyö menettelyjä.

IAI: n aiheuttaja on usein polymikrobeja, joihin liittyy sekä aerobisia että anaerobisia eliöitä. 50%: lla potilaista, joilla on mikrobien invaasio, useampi kuin yksi organismi eristetään lapsivesiontelosta.,

Ureaplasma urealyticum 47-50%

Mycoplasma hominis 31-35%

Anaerobeja

Prevotella bivia 11-29%

Peptostreptococcus 7-33%

Fusobacterium-lajit 6-7%

Ae

Ryhmän Bstreptococci 12-19%

Enterokokit 5-11%

Escherichia coli 33%

Muu aerobinen gram-negatiivisia sauvoja 5-10%

Gardnerella vaginalis 24%

Alhainen virulenssi organismien, kuten maitohappobakteerit, diptheroids ja Staphylococcus epidermidisare eristetty vastaavia numeroita naisten IAI ja valvonta (tartuntaa naisten työ), ja ole ajatellut diagnostic infektion., Jos nämä organismit ovat eristetty lapsivesi, kuten silloin, kun nainen ennenaikaisen synnytyksen on amniocentesis sulkea pois IAI, ei hoitaa potilasta kuin hän on IAI ja etsiä muita vihjeitä tukiin oikea diagnoosi selittää hänen oireensa.

Bakteeri vaginosis (BV) on syy-yhteydessä IAI, mutta tutkimukset ovat osoittaneet, että hoito BV antibiooteilla ei vähentämään IAI.,

Diagnoosi ja erotusdiagnoosi

Kliinisiä merkkejä ja oireita, jollaisia IAI ovat kuume, äidin tai sikiön takykardia, kohdun arkuus, epämiellyttävä haju lapsivesi tai kohdunkaulan os ja leukosytoosi. On kuitenkin tärkeää harkita muita diagnooseja, kun nämä merkit tai oireet ovat läsnä. Esimerkiksi, kuume synnyttäjä voi johtua virtsateiden infektio, virus-sairaus tai infektio toinen elin., Samoin sikiön takykardia voi olla seuraus tai ennenaikaisten, lääkkeitä, sydämen rytmihäiriöt, ja ehkä hypoksia, kun taas äidin takykardia saattaa olla toissijainen huumeita, verenpaineen laskua, kuivuminen tai ahdistusta. Nämä yleisimmät merkit ja oireet on raportoitu seuraavia taajuuksia:

Äidin kuume 85-99%

Sikiön takykardia 37-82%

Äidin takykardia 19-37%

Kohdun arkuus 13-16%

Virhe lapsivesi 9-22%

Jotkut kirjoittajat puolestapuhuja, että äidin kuume yli 38 ° C (100.,4 F) ja kaksi lisäperustetta (edellä olevasta luettelosta) ovat tarpeen IAI: n diagnosoimiseksi. Koska muuttujan frekvenssit nämä merkit ja oireet, mukaan lukien se, että äidin kuume ei ole läsnä kaikissa tapauksissa, me luottaa kliininen epäily kanssa ilman muita mahdollisia etiologies, että voisi selittää kliinisen skenaario olemme kohdanneet.

IAI: n diagnoosia luotettavasti ennustavaa yksittäistä testiä ei ole. Saatavilla olevat kliiniset kriteerit eivät ole spesifisiä eivätkä herkkiä, mikä edellyttää suurta epäilyindeksiä diagnoosia tehtäessä., Laboratorio-kriteerit, joita käytetään muissa kliinisissä tilanteissa diagnosoida infektio, kuten positiivinen tahrat eliöitä, tai leukosyyttien, ovat löytäneet useammin kuin kliinisesti todettu infektio. Paras ennustava testi IAI on positiivinen lapsivesi kulttuuria. Koska kulttuurituloksen saaminen voi kestää päiviä, ei ole järkevää odottaa tällaista tulosta ennen kliinisten päätösten tekemistä.,

laboratoriokriteerit.

Samanlainen kliinisen diagnoosin kriteerit IAI, laboratorio-kriteerit diagnoosi tuen; kuitenkin, ei ole olemassa yhtä testi, joka on sekä korkea herkkyys ja spesifisyys IAI.

Äidin veren piirtää

Äidin leukosytoosi (perifeerisen veren valkosolujen määrä on suurempi kuin 15000/mm3) tukee kliininen diagnoosi IAI. Tämä arvo ylittää raskauden normaalin leukosytoosin 80.persentiilin. Vasemman siirtymän esiintyminen (eli neutrofiilien, erityisesti epäkypsien muotojen, osuuden kasvu) tukee edelleen diagnoosia., Muut etiologies korkea äidin VALKOSOLUJEN sisältyy työ-ja viime hallinnon raskaudenaikainen kortikosteroideja. Steroidi-annostelun jälkeen leukosytoosi johtuu kypsien neutrofiilien demarginaatiosta ja voi ylittää todellisen IAI: n 15 000 / mm3 tason.

lapsiveden arviointi

lapsiveden suora tutkiminen voi antaa tärkeää diagnostista tietoa. Transabdominal amniocentesis on yleisin tekniikka saamiseksi lapsivesi., Muita menetelmiä saamiseksi lapsivesi ovat transvaginal kokoelma hengitysteiden kautta kohdunsisäinen paine katetri tai neula toive forewaters, vaikka molemmat menetelmät ovat yleensä hyödynnetään tutkimus-protokollia vain. Kun lapsivesi on kerätty, suosittelemme tilaamaan seuraavat tutkimukset:

glukoosipitoisuus. Spesifisin pikatesti positiivisen lapsivesiviljelmän ennustamiseen. Enintään 5 mg/dL: n arvolla on positiivinen ennustearvo 90% ja vähintään 20 mg/dL: n arvolla negatiivinen ennustearvo 98%., Väliarvoilla (14-15 mg/dL) positiivisen lapsivesiviljelyn todennäköisyys on 30-50%. Tällä äärimmäiset arvot (hyvin alhainen tai hyvin korkea), tämä testi yksin on varsin hyödyllinen ennustaa IAI, kun taas epäselvä vyöhyke (6-19 mg/dL), tämä tulos yhdessä muiden diagnostisten testien ja/tai kliininen kuva voi johtaa siihen tehdä kunnollinen diagnoosi.

Grammatahra. Bakteerien ja leukosyyttien esiintyminen on epäilyttävää infektiolle.

solumäärä. Valkosolut epäilyttävät IAI: ta., Usein soluluvun tulos näyttää solujen kokonaismäärän ja prosenttia epiteelisoluja. Laskea VALKOSOLUJEN, vähentää % epiteelisolujen 100% laskea %WBC, sitten useita tämän % kertaa yhteensä soluja.

kulttuuri, mukaan lukien mykoplasma ja Ureaplasma. Gold standard-diagnosoinnissa IAI on positiivinen lapsivesi kulttuuria, mutta ei käytännön käytettäväksi akuutin kliinisissä tilanteissa, koska aikaa mukana odottaa tuloksia. Tämä tieto on hyödyllistä vahvistaa diagnoosi ja tukea vastasyntyneen hoidossa.

Interleukin-6., Tämä immunostimulatorisiin sytokiinien ja tärkeä välittäjä sikiön host vastaus infektio on herkkä ja spesifinen testi kuin on lapsivesi glukoosi-ja gram-värjäys; kuitenkin, se ei ole tyypillisesti saatavilla kliinisiä asetukset.

Ultraääni havainnot

sonografinen toteamus ”lietteen”, tai läsnäolo vapaa-kelluva hyperechogenic materiaali sisällä lapsivesi lähellä kohdun kohdunkaula, on liittynyt kliinisiä IAI., Tämä ”lietteen” muistuttaa usein mätä, kun vapaasti hengittävä neula amniotomy, ja, gram-värjäys, osoittaa yhdistäminen epiteelin ja valkosolujen sekä bakteerit. Lietteen läsnä ollessa sekä kliinisen IAI: n että spontaanin keskosten antotiheys lisääntyy.

potilailla, joilla on ennenaikaisen supistuksia ja ultraääni löytää lietteen, olemme lisänneet huolta IAI. Tässä skenaariossa meillä on matala kynnys suorittaa diagnostinen amniocentesis.

istukan laboratoriokriteerit

on suositeltavaa lähettää istukka patologiaan arvioitavaksi., On patologinen arviointi, joka sisältää tutkimus napanuoran, istukan ja kalvot voi tunnistaa vauvoilla on riski saada infektio, valkosolujen soluttautua on yleisin histologinen löydös totesi. Kuitenkin, istukan tulehdus ja/tai funisitis löytyy usein ilman kliinisiä infektion äiti tai vastasyntyneeseen.

Hallinta

Hallinta kliinisen korionamnioniitin sisältää antibioottihoidon ja toimitus. Heti kun IAI-diagnoosi on tehty, antibioottihoito on aloitettava., Nopea antibiootin aloittamista, verrattuna viivästyttää antibiootit välittömästi synnytyksen hoito, johtaa merkittävä lasku vastasyntyneiden bakteremian ja vastasyntyneen sepsis myöhemmin lyhyempi vastasyntyneiden sairaalassa päivää. Äiti, nopea antibioottihoidon tulokset laski sairaalassa, alempi keskilämpötila synnytyksen ja vähemmän kuumeinen päivää synnytyksen jälkeen.

– Emme suosi seuraavia antibiootti kuuri IAI: Ampisilliini 2 gm IV q6h plus gentamysiini 1,5 mg/kg IV kuormituksen jälkeen 1,0 mg/kg IV 8., Jos keisarinleikkauksella toimitus, lisää klindamysiini 900 mg IV 8

Vaihtoehto on julkaistu hoito sisältää ampisilliini-sulbactam 3 gm IV q6h, tikarsilliini-clavulanate 3.1 gm IV q4h, ja kefoksitiinin 2 gm IV q6h.

On olemassa monia julkaistuja suosituksia kesto antibioottihoidon jälkeen toimitus. Joissakin keskuksissa laajakirjoisia antibiootteja jatketaan toimitustavasta riippumatta, kunnes potilas on afebrile 24 tuntia., Muissa keskuksissa, antibiootit ovat lopetetut jälkeen emättimen toimitus (ajatuksella, että ”paise on tyhjennetty”) ja jatkaa 24 tunnin jälkeen keisarinleikkauksella toimitus.

toinen hoito sisältää yhden lisäannoksen laajakirjoisesta antibioottiyhdistelmästä synnytyksen jälkeen. Keskuksessamme suosimme ensimmäistä lähestymistapaa (laajakirjoisten antibioottien jatkaminen, kunnes potilas on afebrile 24 tuntia synnytyksen jälkeen)., Ei ole väliä mitä hoito on käytetty, riski synnytyksen kohdun limakalvon lähestymistapoja 10% väestöstä, ja siellä pitäisi olla matala kynnys uudelleen antibiootteja synnytyksen pitäisi potilas tulee kuumeinen.

toimitustapa

Huolimatta korkeampi keisarinleikkauksella toimitus naisten diagnosoitu IAI, läsnäolo IAI ei ole syy ja itse siirtyä vatsan toimitus. Keisarinleikkaus on varattava tavallisille synnytysmerkinnöille.

keisarinleikkauksella perillemenoa naisten diagnosoitu IAI työvoiman lähestymistapoja 45% joissakin tutkimuksissa., Tämä määrä, noin kaksi-kolme kertaa suurempi kuin koko väestössä, on syynä potilaan valinta (useimmissa tapauksissa esiintyä naisilla, joilla on synnytyshäiriöitä jo diagnosoitu, ja synnytyshäiriöitä on riskitekijä sekä IAI ja keisarinleikkauksella toimitus) ja huono vastaus oksitosiini naisilla, joilla IAI.

Komplikaatiot

Perinteinen komplikaatioita IAI ovat äidin sepsis, vastasyntyneen sepsis, vastasyntyneen keuhkokuume, vastasyntyneen meningiitti ja vastasyntyneen kuolema., Viimeaikaiset tutkimukset osoittavat, että komplikaatioita IAI olisi laajennettava koskemaan periventrikulaarinen leukomalasia, cp-vamma, RDS ja muita end-urut vahinkoa.

IAI: lla on monia äidin ja vastasyntyneen komplikaatioita. IAI: n diagnosoinnissa pitäisi olla korkea epäily etenkin keskosraskauksissa. Amniocentesis olisi käytettävä valikoivasti, ja laajakirjoiset antibiootit olisi aloitettava ajankohtana diagnoosi. Toimitusajankohta ja-reitti on määritettävä tavanomaisilla synnytyskäytännöillä.,

Äitiys: IAI: lla diagnosoidulle raskaana olevalle potilaalle on olemassa seuraamuksia. Bakteremia esiintyy vain 2-6%: lla naisista. On lisääntynyt määrä keisarinleikkaus samanaikaisia toipuminen kysymyksiä (pidempi sairaalassaolo, lisääntynyt kipu) liittyvät vatsan leikkaus. Lisäksi IAI on merkittävä riskitekijä kohdun atony, tarvitset verensiirron, lantion paise ja septinen tromboflebiitti lantion.

vastasyntyneet: vastasyntyneillä on suurentunut komplikaatioiden riski keskosten syntyessä., Riski RDS ja kaikki diagnoosi vastasyntyneen infektio on suurempi, kun vastasyntyneen on syntynyt nainen diagnosoitu IAI. Lisäksi kohtaukset ja 5 minuutin Apgar-pisteet 3 tai vähemmän ovat huomattavasti korkeammat IAI: n ympäristössä. Vastasyntyneiden tulos on parempi, kun lapsi painaa > 2500 gm, antibiootteja annetaan työvoiman, ja E. coli-ja B-ryhmän streptococcusare ei lapsivedessä.

Mikä on todisteita erityisten hoitotoimenpiteiden ja hoito-suositukset

Gibbs, RS, Castillo, MS, Rodgers, PJ. Akuutin chorioamnioniitin hallinta (engl., Am J Obstet Gynecol. vol. 136. 1980. pp. 701-13.

Gibbs, RS, Dinsmoor, ER, Newton, RS. ”A randomized trial of intrapartum versus immediate postpartum treatment of women with intra-amniotic infection”. Obstet Gynecol. vol. 72. 1988. pp. 823-8.

Klein, LL, Gibbs, RS. ”Infection and preterm birth”. Obstet Gynecol Clin North Am. vol. 32. 2005. pp. 397-410.

Livingston, JC, Llata, E, Rinehart, E. Am J Obstet Gynecol. vol. 188. 2003. pp. 149-52.

Newton, ER. ”Chorioamnionitis and intraamniotic infection”. Clin Obstet Gynecol. vol. 36. 1993. pp. 795-808.