Tiivistelmä

Infiltratiivinen sydän sairaudet johtuvat heterogeeninen ryhmä häiriöt; amyloidoosi ja sarkoidoosi ovat kaksi yleisiä syitä sydänlihaksen infiltraatio, jotka eroavat kliinisiä ja biologisia tulos ja hoidon kysymyksiä. Läsnäolo korkea angiotensiini-konvertoivan entsyymin (ACE) potilaan infiltratiivinen sydänsairaus voi lisätä epäily sarkoidoosi., Siitä huolimatta, ei mainita lisääntynyt ACE tasot extraerebral ensisijainen systeeminen amyloidoosi on saatavilla. Esitämme kaksi primaarista systeemistä amyloidoosia, jotka ovat sydämen osallisuus ja kohonnut ACE-taso.

1. Johdanto

Rajoittavia kardiomyopatiat (RCMs) ovat heterogeeninen ryhmä sydänlihakseen ehtoja ominaista lisääntynyt jäykkyys sydänlihaksen, joka aiheuttaa laskua kammion täyttö ja sydämen tuotos., Suurin osa rajoittavista kardiomyopatiat ovat toissijaisia systeeminen sairaus, kuten amyloidoosi, sarkoidoosi, skleroderma, haemochromatosis, eosinofiilinen sydän sairaus, maligniteetti tunkeutuminen, tai seurauksena sädehoitoa .

sydämen vajaatoiminnan oireita ovat hengenahdistus ja vähäinen liikunta suvaitsevaisuutta. Lääkärintarkastuksessa voi esiintyä jalkojen turvotusta, askites, hepatomegalia ja lisääntynyt keskuslaskimopaine.

muutokset elektrokardiogrammissa ovat usein epäspesifisiä., Diastolinen toimintahäiriö, jossa systolinen toiminta säilyy, on usein ainoa sydämen kaikukardiografinen poikkeavuus, joka voidaan havaita. Rajoittavat kardiomyopatia on diagnosoitu perustuu sairaushistoria, lääkärintarkastus ja testejä, kuten verikokeita, ekg, rintakehän X-ray, ekokardiografia, ja magneettikuvaus., Vaikka on olemassa joitakin tyypillisiä kuvantamisen ominaisuudet erilaisia ehtoja, jotka voivat vaikuttaa täyte sydämen nojalla yleinen luokittelu rajoittavia kardiomyopatiat, kuvantamisen havainnot ovat usein epäspesifinen ja jokainen kunto on kirjo sydämen ilmenemismuotoja alkaen hyvin varhaisessa osallistumista, joilla on lievä tai piilevä sairaus on erittäin vakava ulkonäkö valtava patologisia löydöksiä. Ekokardiografia on multimodaalisuuden kuvantamisen tekniikkaa, joka, kun sitä käytetään asianmukaisesti ja asiantuntevasti sen koko kapasiteettia, mahdollistaa kattava kuvaus sydämen osallistuminen., Lisäksi kuvantamisen tekniikoita olisi mukautettava koettu kliininen epäily: useimmissa tapauksissa, sydämen magneettikuvaus suoritetaan vahvistaa ja kuvata kardiomyopatiat. Harvoissa tapauksissa lopullinen diagnoosi etiologia tarvitsee invasiivisia sydänlihasbiopsiat koepala, koska viimeaikainen kehitys kuvantamisen tekniikoita ja extracardiac kudosten koepaloja .

Korkea plasmatic angiotensiini-konvertoivan entsyymin (ACE), kun läsnä on RCM ehdottaa olemassaolon taustalla sarkoidoosi ., Kuitenkin, lisää plasman ACE-eivät vain esiintyä tämän taudin, mutta myös muissa granulomatoottinen sairauksia, kuten tuberkuloosi, granulomatoottinen hepatiitti, lepra, silikoosi ja asbestoosi ja jopa terveillä henkilöillä.

raportoimme kaksi potilasta, joilla RCM, joille korkea plasman ACE olivat läsnä; lopullinen diagnoosi molemmissa tapauksissa oli sydämen amyloidoosi kuin kliininen ilmentymä ensisijainen systeeminen amyloidoosi liittyy ylituotantoa immunoglobuliini valo ketjut.

2., Tapaus 1

57-vuotias nainen oli arvioitu, koska iskeeminen rintakipu liittyy vasemman kammion hypertrofia, jossa epäsymmetrinen paksuus ja diastolinen toimintahäiriö viittaavia infiltratiivinen kardiomyopatia. Potilas kärsi verenpainetauti 27 vuotta, koska hänen toinen raskaus ja ensisijainen kilpirauhasen vajaatoiminta johtuu Hashimoton kilpirauhastulehdus, ja hän oli diagnosoitu hypertensiivinen kardiomyopatia kaksi vuotta sitten. Hänelle määrättiin furosemidia, aspiriinia, atorvastatiinia, enalapriilia, atenololia ja levotyroksiinia., Fyysinen tentti oli normaali paitsi läsnäolo rales sekä keuhkojen basal segmentit ja kahdenvälinen malleolaarinen turvotus.

Kaikki täydentävät tutkimukset olivat normaalit myös hemogram, hyytymisen, rauta-aineenvaihduntaa, ja on munuaisten, maksan ja kilpirauhasen toimintoja. Kasvain markkereita, serologia antineutrophil sytoplasmiset vasta-aineiden (ANCA), tumavasta vasta (ANA), reumatekijä (RF), β2-mikroglobuliini, ja lasko (ESR) olivat normaalit liian. Tasot B-natriureettisen peptidin ja ACE olivat koholla, toinen arvo 112 IU/L., Seerumin proteinogrammi ja proteiini immunoglobuliinit olivat normaaleja, mutta monoklonaalinen IgGλ-alue havaittiin immunofiksaatioelektroforeesilla. Tasot kappa-lambda-valo ketjut virtsassa olivat koholla (: 124 mg/L, κ: 137, 5 mg/L). Proteinuria oli 2 500 mg vuorokaudessa.

elektrokardiogrammiin rekisteröity pienentynyt QRS-kompleksijännite. Rintakehän röntgenkuvassa ilmeni kardiomegaliaa ja lieviä molemminpuolisia pleuraeffuusioita. Kaikukardiografia osoitti vakavia ja epäsymmetrinen vasemman kammion hypertrofia, joka oli selvempää apikaalisella, posterior ja anterior segmentit., Ejektiofraktio oli normaali sekä sydänlihaksen nopeus kaltevuudet, venttiilit, ja supistuvien toiminto.

sydämen magneettikuvaus suoritettiin tutkimus osoittaa vasemman kammion liikakasvua ja paksuuntumista interatrial septum ja oikean kammion vapaan seinämän. Jälkeen gadolinium hallinto oli havaittu, hajanainen, viivästynyt, ja heikko lisälaite, johon kaikki neljä kamaria pääasiassa subendocardial alueilla, joiden tulokset ovat selvästi korreloi on infiltratiivinen prosessi ja erittäin suggestiivinen sydämen amyloidoosi (Kuva 1)., An abdominal sonography showed bilateral kidney enlargement with an adequate corticomedullar differentiation.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figure 1

(a) Cardiac MRI shows diffuse infiltration with endomyocardial fibrosis including interatrial septum. Pericardial and pleural effusions demonstrate heart failure., (b) Diffuusi ja maailmanlaajuinen malli myöhäistä gadolinium enhancement, joka vastaa jakautuminen amyloidin histologia (myös poistuu lisälaite klo interauricular väliseinä).

etiologic diagnoosi oli saavuttaa munuaisten biopsia. Histopatologinen tutkimus paljasti amyloidin talletukset Kongon punainen värjäys ja katselu alle polarisoitunut valo erottuva apple-vihreä kahtaistaittavuus. Tamm-Horsfallin proteiineja oli tubuluksissa. Lambda oli erittäin positiivinen immunokemian vuoksi, mutta AA amyloidi ja Kappa olivat negatiivisia tutkimuksessa.,

lopullinen diagnoosi oli ensisijainen systeeminen amyloidoosi (AL), joilla on sydämen ja munuaisten osallistumista.

ensin hoito, hän oli mukana autologisen kantasolujen siirron (ASCT) – ohjelma, mutta se ei ollut mahdollista, koska nonmobilization varten hematopoieettiset kantasolut (HSC) jälkeen plerixafor, joten hän sai hoitoa yhdessä melfalaanin liittyvät kortikosteroidit hoito. Evoluution aikaisten komplikaatioiden vuoksi hän sai aivoverenkiertohäiriön aivovaltimossa ilman neurologisia häiriöitä., Huolimatta hoito, hän kehitti nefroottinen oireyhtymä, joilla on normaali munuaisten toiminta, ja koska progressiivinen lisäys proteinuria, melfalaanin oli korvattu bortetsomibin jälkeen seitsemännen hoitojakson. Sydämen osallistumisesta systolinen ja vaikea diastolinen progressiivinen toimintahäiriö osoitettiin ekokardiografialla vuotta myöhemmin.

3. Tapaus 2

64-vuotias mies arvioitiin sydänkohtauksen vuoksi. Satunnaislöydöksinä tutkimuksessa havaittiin rajoittavaa kardiomyopatiaa ja interstitiaalista pneumopatiaa. Hän oli ollut oireeton ennen aivoinfarktia., Potilas kärsi hyperlipidemiasta. Hän poltti kaksikymmentä tupakkaa päivässä ja joi silloin tällöin alkoholia. Hänen lääkkeitään olivat omepratsoli ja atorvastatiini. Hänellä ei ollut tiedossa allergioita lääkkeille. Lääkärintarkastus paljasti vain muutaman rahinat keuhkoissa pohjapinta-segmenttien kautta keuhkojen auskultaatio.

Vuonna täydentäviä tutkimuksia, huomasimme, valo, hypoproteinemia, tunnettu hyperkolesterolemia, ja korkea ACE (83 UI/L, normaali, kunnes 55 UI/L)., Loput seerumin tutkimukset olivat normaalit myös hemogram, munuaisten, maksan ja kilpirauhasen toimintoja, proteiini-immunoglobuliineja, seerumin valo ketjut kappa-lambda, beeta2-mikroglobuliini, tumavasta vasta-aineita, ja lasko (ESR). Inkubaatiota verikokeet tehtiin juuri kuten HIV, HBV, HCV -, Brusella-ja kuppa-serologia.

Siellä olivat kohonneet immunoglobuliini valo ketjut virtsassa, varsinkin lambda kevyt ketju (2.8 mg/dL, normaali, kunnes 0,39 mg/dL)., Rinnassa X-ray osoitti kahdenvälisen interstitiaalinen infiltraatti kanssa Kerley-B-linjat ja joitakin luokan precapillary keuhkoverenpainetauti. Tämä interstitiaalinen kuvio oli vahvistanut rintakehän korkean resoluution tietokonetomografia, joka ehdotti, tyyppi III sarkoidoosi tai systeeminen amyloidoosi kuin todennäköisin diagnoosi. Sydämen ultraäänitutkimus paljasti vasemman kammion hypertrofian normaalilla ejektiofraktiolla. Sydämen magneettikuvaus osoitti rajoittavia kuvio diffuusi infiltratiivinen kardiomyopatia ilmaistaan valtava seinämän paksuus molemmat kammiot kanssa hallitseva subendocardial jakelu.,

koska epäiltiin systeemistä infiltratiivista sairautta, otettiin vatsan ihonalainen Tasainen biopsia, joka oli normaali. Sitten päätimme ottaa keuhkoputkien koepala kautta bronkoskopia kanssa bronchoalveolar huuhtelu, joka oli petsattu ja viljelty jättää Pneumocystis jirovecii-ja mykobakteeri-infektiot. Patologinen tutkimus tunnistaa solunulkoisen amyloidin talletukset Kongon punainen värjäys ja katselu alle polarisoitunut valo, jossa amyloidin talletukset tuottaa erottuva apple-vihreä kahtaistaittavuus (Kuva 2)., Para-aminosalisyylihapon (PAS) ja AA-amyloidin määritys näytteestä oli negatiivinen. Diagnoosi oli systeeminen al-amyloidoosi.

On ASCT oli suoritettu, edellisen ilmastointi yhdessä melfalaanin (140 mg/m2 kaksi annosta yhden päivän), että ei ollut tarpeeksi tehokas (jatkuva kohonneet immunoglobuliini valo ketjut virtsassa). Potilas kärsi sydämen vajaatoiminta (CHF) ja kevyt mukosiitti kuten haittavaikutuksia, jotka olivat ratkaista lääkehoitoa.

sen jälkeen annettiin bortezomibia ja prednisonia ilman melfalaania., Potilas on saanut kuusi jaksoa tätä hoitoa, saada täydellisen vasteen katoamiseen immunoglobuliini valo ketjut virtsaan. Näiden syklien aikana potilaalla on ollut useita pääasiassa FUROSEMIDIHOITOA saaneita CHF-jaksoja. Itse asiassa sydänsiirron mahdollisuutta arvioidaan oireisen sydämen vajaatoiminnan infiltratiivisen kardiomyopatian vuoksi.

4., Keskustelua

– Meidän kaksi potilasta esitti epäillään systeeminen infiltroiva sairaus, joka vaikuttaa sydämen merkkejä, oireita, ja testien tulokset yhteensopiva sekä amyloidoosi ja sarkoidoosi. Ensimmäisessä tapauksessa potilas kärsi iskeeminen rintakipu, jossa on hypertrofinen vasemmalle ventricule vuonna ekokardiografia, ja huomasimme, nefroottinen oireyhtymä testit tehty. Toisessa tapauksessa potilas oli oireeton, mutta oli malli interstitiaalinen keuhkosairaus rintakehän X-ray ja hypertrofiaa vasemman ventricule vuonna ekokardiografia kuin satunnaisista havainnoista., Molemmat heistä olivat kohonneet seerumin ACE, joka oli yhteensopiva sarkoidoosi, mutta molemmat kohonneet immunoglobuliini valo ketjut virtsasta löytyi, joka suoritti AL-amyloidoosi epäily. Lopullinen diagnoosi molemmissa tapauksissa tarvitaan extracardiac kudoskoepaloihin (munuaisten biopsia tapauksessa 1 ja keuhkoputkien biopsia tapauksessa 2), joka johti lopullisen diagnoosin AL amyloidoosi.

RCM ei ole yhdenmukaisesti hyväksynyt diagnostisia kriteereitä. Toisin kuin muut kardiomyopatiat, RCM on toiminnallinen luokitus., RCM: n klassisia anatomisia piirteitä ovat pienet vasemmanpuoleiset kammiot, joissa on merkitty eteisen laajeneminen ja normaali systolinen toiminta. Patofysiologisia piirteitä ovat lisääntynyt kammion täyttö ja paineet kanssa dip-ja-tasanne kuvio alkuvuodesta diastolinen paineet jälkiä . RCMs diagnosoitu perustuu sairaushistoria, lääkärintarkastus, verikokeet, ekg, rintakehän X-ray, ekokardiografia, ja sydämen magneettikuvaus., Nämä kaksi täydentävät opinnot ja extracardiac kudosten koepaloja ovat yleensä riittää diagnosoida etiologia RCM, niin invasiivisia sydänlihasbiopsiat biopsia suoritetaan harvoin.

amyloidoosi tarkoittaa erilaisia sairauksia, joissa epänormaali, liukenematon, solunulkoinen proteiinimateriaali (nimeltään amyloidi) talletetaan elimiin ja kudoksiin. Tämä johtaa elimen toimintahäiriöön, jossa se sijaitsee. Amyloidoosissa on erilaisia muotoja., Ensisijainen systeeminen amyloidoosi (AL) on valmistettu talletus immunoglobuliini valo ketjut (kappa-lambda), joka on johdettu vasta-häiriö immuunijärjestelmän solujen toimintaa. Se voi vaikuttaa kaikenlaisiin kudoksiin, lukuun ottamatta keskushermostoa. Yleisimmin kyseinen elin on munuainen, esittelee useimmilla potilailla kuin nefroottinen oireyhtymä (kuten tässä tapauksessa numero 1). Toinen vaurioitunut urut taajuus on sydän, ja tämä voi esiintyä 90% potilaista, joilla AL-amyloidoosi. Se ilmaistaan RCM, joka on ylivoimaisesti yleisin syy RCM ., Toissijainen reaktiivinen systeeminen amyloidoosi (AA-amyloidoosi) on valmistettu talletus akuutin vaiheen proteiini tehty maksan kroonisten tulehdussairauksien. Tässä muodossa amyloidoosi, sydämen osallistuminen on harvinaista, aiheuttaa vähemmän rakenteellisia ja toiminnallisia häiriöitä kuin AL amyloidoosi. Amyloidi-β-peptidi (Aß) esiintyy Alzheimerin taudissa aivoleesioissa, jotka aiheuttavat aivoamyloidiangiopatian. Se on paikallinen amyloidoosi muodossa (Aß amyloidoosi), joten se ei vaikuta sydämeen.

sarkoidoosi on monisysteeminen granulomatoottinen tulehdussairaus, jonka etiologiaa ei tunneta., Sarkoidin granuloomat esiintyvät useimmiten keuhkoissa ja imusolmukkeissa, mutta käytännössä mihin tahansa elimeen voi vaikuttaa. Usein ensimmäiset oireet ovat yskä, väsymys, yöhikoilu ja laihtuminen, mutta noin puolet potilaista ovat oireettomia. Symptomaattista sydämen toimintaa on 5%: lla potilaista, mutta sydämen granuloomia on noin 25%: lla ruumiinavaustutkimuksista . Sarkoidaaliset granuloomat tuottavat ACE: tä, joka on koholla 60%: lla sarkoidoosipotilaista . Seerumin ACE-arvojen arvo sarkoidoosin diagnosoinnissa tai hallinnassa on kuitenkin edelleen kiistanalainen., Normaali tasot on todettu potilailla, joilla on äskettäin diagnosoitu sarkoidoosi, ja kohonneet ÄSSÄ voi olla läsnä muita granulomatoottinen sairauksia, kuten tuberkuloosi, silikoosi, lepra, asbestoosi, ja granulomatoottinen hepatiitti. Siitä huolimatta emme ole löytäneet mitään kuvausta kohonneista ACE-arvoista AL amyloidoosissa. Vähintään 5% kohonnut ACE ei ole taustalla sarkoidoosi, niin toinen diagnoosi on otettava huomioon . Seerumin ACE-pitoisuuksia on käytetty progress sarkoidoosin seurantaan hoidon aikana .,

osalta kysymys suostumus amyloidoosi ja lisääntynyt ACE-tasot, pelottaa todisteita on todettu. Näyttää siltä, että ACE-1 on yksi entsyymien halventava amyloidi-β-peptidin keskushermostossa, aivan kuten endoteliini-muuntaa entsyymien (ECE: n 1 ja 2), neprilysin, matrix metalloproteinases, ja inuliinisiirapin halventavan entsyymi (IDE) . Toiminta-ACE-1 on tiettävästi lisääntynyt Alzheimerin taudin suora suhde parenkymaaliset Aß amyloidin kuorma, nostamalla mahdollisuus, että intraserebraalinen ACE-tasot ovat upregulated vastauksena Aß kertymistä aivoissa ., Mutta emme ole löytäneet mitään suhdetta AL-amyloidoosi ja seerumin ACE-tasot, ja emme tiedä, jos tämä seikka olisi sama patofysiologista merkitystä kuin Aß amyloidoosi. Korkean seerumin ACE: n ja Al-amyloidoosin todellista patofysiologista yhteyttä ei siis tunneta. Olisi erittäin mielenkiintoista arvioida, kuinka usein tämä havainto on läsnä potilailla, joilla on primaarinen amyloidoosi jotta voidaan vahvistaa sen patofysiologista tapoja ja merkitys diagnostiikassa ja taudin kulkuun.,

sen Jälkeen, kun nämä havainnot ja mahdolliset patofysiologista selitys, suosittelemme, että lääkärit ovat ensisijainen systeeminen amyloidoosi, differentiaali-diagnoosi epäillään infiltratiivinen multiorganic sairaus, myös silloin, kun seerumin ACE-tasot ovat läsnä.,

Abbreviations

Conflict of Interests

The authors have no conflict of interests to report.,

tekijöiden osuus

kaikki tekijät ovat osallistuneet teokseen merkittävästi.