lokakuussa 2004, Federal Drug Administration (FDA) julkaisi ”black-box” – merkintä, joka osoittaa, että tiettyjen masennuslääkkeiden hoitoon masennustila (MDD) nuorilla saattaa lisätä riskiä itsemurha-ajatuksia ja-käyttäytymistä., Varoitus tuli pian sen jälkeen, kun FDA: n Brittiläinen vastine, Lääkkeet ja Terveydenhuollon tuotteiden sääntelyvirasto (MHRA), totesi, että selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (Ssri) lukuun ottamatta fluoksetiinia (Prozac), ei pitäisi käyttää hoitoon nuorilla, joilla on vakava masennus.

MHRA: n vuonna 2003 antaman suosituksen, joka perustuu Valiokunnan mietintö Lääkkeiden Turvallisuuden’ Asiantuntija työryhmä toteaa, että, lukuun ottamatta fluoksetiinia, Ssri-lääkkeiden ei ole todettu tehokkaaksi satunnaistetuissa kliinisissä tutkimuksissa ., Lisäksi ryhmä myös huomannut, lisääntynyt riski itsetuhoista käyttäytymistä nuorilla potilailla, joita hoidettiin Ssri ja katsoi, että tasapaino riskien ja hyötyjen ei suosi Ssri-lääkkeiden käyttö nuorten kanssa MDD. Vain fluoksetiinilla oli merkittäviä terapeuttisia hyötyjä; fluvoksamiinilla (Luvox) ei ollut näyttöä kustannus-hyötyanalyysin perusteeksi.

MHRA on tutkimuksen turvallisuutta Ssri hoidossa nuorilla, joilla oli masennustila tuli noin serendipitously., Arvioitaessa GlaxoSmithKline on hakemuksen hyväksymisestä käyttö paroksetiini (Paxil) hoitoon nuorilla, joilla on pakko-oireinen häiriö (OCD) ja sosiaalinen ahdistuneisuushäiriö, MHRA kaikki pyydetyt tiedot, mukaan lukien julkaisematon tutkimuksissa alkaen GlaxoSmithKline. Tutkimustulokset osoittivat, että paroksetiinia MDD-hoitoon käyttäneillä nuorilla potilailla itsemurhayritysten määrä oli suurempi kuin lumekontrolloidussa ryhmässä . MHRA käynnisti tämän jälkeen laajemman tutkinnan SSRI-lääkkeiden turvallisuudesta ja pyysi kaikki tiedot lääkeyhtiöiltä., Juuri havaitun näytön meta-analyysi johti asiantuntijatyöryhmän suositukseen . Vastauksena MHRA on suositus, LÄÄKEVIRASTO käynnisti omat tutkimuksensa selvittää, onko lisääntynyt riski itsemurha keskuudessa lapsipotilailla, joilla MDD hoidettiin Ssri-lääkkeitä .

Yksi merkittävä ero FDA: n tutkimus ja MHRA oli, että FDA suoritti riippumattoman uudelleenluokittelu itsemurha., Koska alkuperäinen tutkimuksissa ei nimenomaisesti tutkimuksen yhteys Ssri ja itsetuhoista käyttäytymistä, FDA oli huolissaan siitä, että tietoja ei käytä yhdenmukaisia mittauksia itsemurha eri tutkimuksissa. Columbian yliopiston järjestämä 10 lapsipotilaan suikidologin ryhmä johti itsenäistä ja sokeaa uudelleenluokitusta. Johtopäätös tämän meta-analyysia käyttäen luokiteltiin tietoja oli se, että kaikki masennuslääkkeet lisääntynyt riski itsemurha keskuudessa lapsipotilailla, joilla MDD ., Tämän seurauksena FDA antoi musta laatikko varoitus yhdeksän masennuslääkkeet sitalopraami (Celexa), fluvoksamiini (Luvox), paroksetiini (Paxil), fluoksetiini (Prozac), sertraliini (Zoloft), venlafaksiini (Effexor), mirtatsapiini (Remeron), nefatsodoni (Serzone), ja bupropionia (Wellbutrin).

musta laatikko on vakavin varoitus FDA voi sijoittaa huumeiden lyhyt ehdoton kielto. Se boldfaced teksti näkyy alussa pakkausseloste mukana kunkin resepti, varoitus, että masennuslääkkeiden käyttö lapsilla ja nuorilla saattaa lisätä riskiä itsemurha., Se osoittaa myös, että, lukuun ottamatta fluoksetiinia for MDD-ja OCD ja sertraliini ja fluvoksamiinin OCD, masennuslääkkeet eivät ole hyväksytty käytettäväksi lapsipotilailla. Mustan laatikon varoitukset kieltävät myös ”muistutusmainosten” (eli mainosten, joissa mainitaan huumeiden nimet, mutta ei niiden merkintöjä) levittämisen. Yhdessä musta laatikko varoitus, potilaan lääkitys opas mukana kunkin resepti tai täyttöpakkaus masennuslääke . Opas varoittaa, että lapsen tai nuoren itsemurhan riski saattaa kasvaa, seurauksena ottaen masennuslääke hoitoon MDD., Toukokuussa 2006 FDA laajensi varoituksen käsittämään 36 masennuslääkettä ja nosti mahdollisesti haavoittuvien potilaiden iän 18: sta 24: ään .

Näyttö

ensisijainen vaikeuksia FDA: n edessä oli määrittää, mitä kansanterveyspolitiikan hyväksyä ilman vankkoja todisteita; luotettavaa ja johdonmukaista tietoa vaikutuksista masennuslääkkeet, erityisesti itsemurha, on lapsipotilailla, joilla MDD olivat ja ovat edelleen niukat.,

Vaikka FDA on meta-analyysi toimittamien tietojen lääketehtaat osoittaa, että itsemurha riski 9 masennuslääkkeiden MDD tutkimuksissa olivat 1.37 (sitalopraami), jotta 8.84 (extended-release venlafaksiini) kertaa suurempi kuin lumelääkettä, useat muut tutkimukset osoittavat erilaisia tuloksia . On ekologinen tutkimus, jossa verrattiin itsemurhaluvut vastaan masennuslääke reseptiä hinnat läänin tasolla yhdysvalloissa, tutkijat huomasivat, että korkeampi masennuslääke reseptiä hinnat korreloi alemman itsemurhaluvut lasten keskuudessa ., Toinen population-based study itsemurhan riski alkuvaiheessa masennuslääke hoito 65,103 potilaat (ei rajoitu lasten) ei näytä kohonnut itsemurha tai itsemurha yritykset, jotka johtivat sairaalahoitoon . Äskettäin tehdyssä meta-analyysissä havaittiin, että fluoksetiinin käyttö pediatristen potilaiden MDD-hoitoon ei lisännyt eikä merkittävästi vähentänyt suisidaalisuuden riskiä .,

lisäksi tuntematon kustannukset lisääntynyt itsemurha riski, on ristiriitaista näyttöä siitä, että masennuslääkkeiden tehoa hoidettaessa lapsipotilaita, joilla oli masennustila. FDA hyväksyi fluoksetiinin lasten MDD-hoitoon, ja useat tutkimukset tarjoavat tukevaa näyttöä . Kuitenkin tutkimuksen sertraliini—lääke ei ole hyväksynyt FDA hoitoon lapsipotilailla masennus—osoittanut, että se päihitti lume satunnaistetussa kliinisessä tutkimuksessa .,

rajoitetusti todisteita siitä, että FDA on määrittää, jos terapeuttisia hyötyjä masennuslääkkeet hoitoon lapsipotilailla MDD suuremmat kustannukset näennäinen kohonnut riski itsemurha. Dilemma on terävä: tekemättä mitään voi altistaa lapset ja nuoret, jotka ovat masennuslääkkeitä kohonnut riski itsemurha mahdollisesti niukka terapeuttisia hyötyjä, mutta ennenaikainen varoitus vaara masennuslääkkeet voivat myös estää paljon kaivattua hoitoa potilaille, joilla on lasten masennustila.,

Todellakin, kaksi viimeaikaiset tutkimukset tunnistaa joitakin huolia, FDA: n musta laatikko varoitus masennuslääkkeitä. Tärkein tavoite siirtää tarra varoitus oli varmistaa suurempi valvonta lapsipotilailla alkuvaiheessa masennuslääke hoitoa. Jälkisammutustutkimuksessa tutkijat havaitsivat, että potilaiden ja lääkärien välinen yhteydenpito ei lisääntynyt .

huolestuttavampaa vielä on mahdollisuus, että FDA: n varoitus olisi voinut johtaa ennakoimattomiin lasku sekä masennus diagnoosit ja hoidot., Vuonna 2009 tutkimuksen, tutkijat ilmoitti, että vuodesta 2004 (vuonna syntymistä musta laatikko varoitus) ja vuonna 2007 siellä oli merkittävä väheneminen MDD tapauksissa diagnosoitu valtakunnallinen, vastoin ennusteita, jotka perustuvat vanhoihin tietoihin . Varoitus ei vaikuttanut vain mahdollisesti lastentapauksiin, vaan sillä oli heijastusvaikutuksia myös aikuisten ja vanhusten tapauksiin.

sama tutkimus myös totesi, että, vaikka käyttö masennuslääkkeet masennuksen hoitoon oli vähentynyt, ei ollut vastaava lisäys korvaa hoitoja., Potilaat kaikenikäisille MDD, näyttää siltä, ovat vähemmän todennäköisesti diagnosoitu sairaus ja ovat vähemmän todennäköisesti saada asianmukaista hoitoja käyttöönoton jälkeen musta laatikko varoitus. Lisäksi viimeaikainen tutkimus teini itsemurha tietoja National Center for Henkilövahinkojen Ehkäisyn ja Valvonnan osoittaa, että vastoin laskusuunnassa ennen vuotta 2003, oli merkittävä kasvu kuolleisuus teini itsemurhan vuosien 2003 ja 2005 välillä ., Vaikka yksi voi luottavaisesti tehdä syy-yhteyden käyttöönotto musta laatikko varoitus ja kasvua teini-itsemurhat, tiedot herättävät vakavia huolenaiheita siitä, tahattomia seurauksia FDA varoitus.

Analyysi

Yksi kysymys viisaus FDA: n päätös antaa black-box warning perusteella vähäistä näyttöä siitä, sekä riskiä itsemurha ja tehoa masennuslääkkeiden hoitoon MDD., Enemmän aineellisen politiikan kysymys on, mitä sääntely virasto pitäisi tehdä, kun pakottava poliittinen päätös on tehtävä ilman laatu todisteita .

puolustaessaan teismiä amerikkalainen filosofi William James perustelee tahtoaan uskoa siihen, että päätöksiä ei aina tarvitse tehdä todisteiden perusteella . Joissakin olosuhteissa ei olisi järjetöntä tehdä päätöksiä ilman todisteita., James, olosuhteet, jotka oikeuttavat tekemään päätökset eivät perustu todisteita on täytettävä kolme ehtoa: niiden on oltava elävä, pakotti, ja tärkeä. Elävä päätös on sellainen, jossa joko valinta tai hypoteesi sisältää jonkin verran muutoksenhakua, vaikka se olisikin pieni. Pakkopäätös on päätös, jota ei voi välttää. Jaakobin mukaan pakottava päätös ”valita, lähtisikö sateenvarjolla ulos vai ilman”, ei ole pakkopäätös; voi yksinkertaisesti välttää tekemästä päätöstä olemalla menemättä ulos. Loogisesti tyhjentävä disjunktio, kuten ”joko olla teisti tai ei”, pakottaa päätöksen., Lopuksi totean, että merkittävä päätös merkitsee merkittävää panosta.

FDA: n kohtaama dilemma täytti kaikki kolme ehtoa. Se oli elävä siinä mielessä, että laaja valikoiman kustannus-hyöty-tuloksia määrättäessä masennuslääkkeitä lapsipotilailla, joilla MDD olivat uskottavia valossa lähes tyhjiö todisteita. Mukaan James näkemys käytännöllisestä päättelystä, ettei ratkaisevaa tukea tarkoittaisi sitä, että usko ja uskomus käyttöä vastaan masennuslääkkeet turvallisesti käsitellä lasten MDD potilaat olivat molemmat yhtä järkevä., Varoittaminen tai varoittamatta jättäminen on loogisesti tyhjentävä ongelma. Myöskään FDA ei olisi voinut välttää päätöstä. Lopulta päätöksen varassa olleet panokset olivat ilmeisen kovat.

FDA kohtasi dilemman, jossa oli epistemaattisesti puolustettavissa tehdä päätös, joka ei perustunut mihinkään. Mutta oliko sen päätös moraalisesti puolustettavissa? Antamalla julkisen suosituksen FDA heikensi todistusvoimaisuutta lasten MDD: n hoidossa masennuslääkkeillä. Varoitus muuttuu nyt itsessään ”todisteeksi”, vaikka FDA: n päätös ei perustunutkaan todisteisiin.,

moraalisesti parempi reitti olisi ollut esittää todisteiden puute selvästi ja toistaa rationaalisuuden joko valinta. Jotta ihmiset voivat tehdä omia päätöksiä, osoittaa kunnioitusta useita järkeviä vaihtoehtoja tilanteessa, jossa todistusaineistona niukkuus.