I akuutti vaikea aortan regurgitaatio: mitä jokaisen lääkärin on tiedettävä.

akuutti vaikea aortan regurgitaatio (AR) syntyy, kun aorttaläpän anatominen eheys häiriintyy nopeasti. Tämän seurauksena suuren regurgitanttitilavuuden äkillinen käyttöönotto johtaa vasemman kammion diastolisen paineen äkilliseen kasvuun ja aivoinfarktin määrän vähenemiseen. Kliinisiä korrelaatteja ovat akuutti keuhkopöhö ja toisinaan verenkiertokollapsi.,

Kuitenkin, etteivät kaikki potilaat läsnä, joilla on akuutti hengityksen vajaatoiminta ja jotkut saattavat kliinisiä merkkejä biventricular sydämen vajaatoiminta ilman merkitty hengitystieoireita. Yleisimpiä akuutin vaikean AR: n syitä ovat infektiivinen endokardiitti ja aortan dissektio.

II. diagnostinen vahvistus: Oletko varma, että potilaallasi on akuutti vaikea aortan regurgitaatio?

Kliiniset skenaariot

Akuutti vaikea AR tulisi ottaa huomioon erotusdiagnoosissa kaikki potilaat, joilla esiintyy äkillinen selittämätön hemodynaamisen romahduksen ja hengityksen vajaatoiminta.,

• yleisin kliininen skenaario, jossa on akuutti vaikea AR on kohdannut on potilaan kanssa perustettu aorttaläpän endokardiitti, joka ilmenee nopean puhkeamista sydämen vajaatoiminta. Vaihtoehtoisesti potilailla, joilla ei ole vakiintunutta endokardiittidiagnoosia, voi esiintyä kuumetta, kardiorespiratorista vajaatoimintaa ja positiivisia veriviljelmiä. Keuhkopöhö läsnä normaalin sydämen koko rinnassa röntgenkuva voi olla ainoa vihje diagnoosi tässä ympäristössä.,

• toinen seikka, joka huitoa aorttaläpän pakkausseloste on kohdannut on asetus akuutti A-tyypin aortan leikkelyn, kun repeämä ulottuu pohjan aortan pakkausseloste. Tässä tapauksessa, siellä on yleensä ollut äkillinen, vakava ”repiminen” rinnassa ja takaisin kipu alkaa nopeasti hengityksen vajaatoiminta.

• Akuutti vaikea AR voi vaikeuttaa tylppä rintakehän trauma (esim, silmiinpistävää ohjauspyörän aikana moottoriajoneuvo-onnettomuus) tai hidastuvuus vahinkoa, ja on harkittava, jos potilas esittelee keuhkojen ruuhkia., Uusi diastolinen sivuääni, varsinkin jos siihen liittyy keuhkopöhön radiologisia oireita, on varoitettava kliinikkoa diagnoosista. Kuitenkin, kuten edellä todettiin, vaikka sivuääni ei ole arvostettu, tähdistö rinnassa trauma ja keuhkojen tukkoisuus pitäisi nostaa epäilyn traumaattisia häiriöitä aorttaläpän.

• Harvoin, vaikea AR voi kehittyä äkillisesti seuraavat prolapse a myxomatous fenestrated aortan partaalla. Näissä olosuhteissa ei yleensä ole edeltävä historia akuutti yllyttämisestä prosessi.,

• Lopulta, vaikea AR voi kehittyä asettaminen aortan ilmapallo valvotomy tai transcatheter aorttaläpän korvaaminen.

B. Historia Osa 2: Yleisyys:

Esiintyvyys ja riskitekijät

todellinen ilmaantuvuus ja esiintyvyys akuutti vaikea AR ei ole tiedossa, mutta on selvästi riippuvainen ilmaantuvuus ja esiintyvyys syitä of AR. Kun taas esiintyvyys tartunnan endokardiitti näyttää olevan ennallaan vuodesta 1970 vuoteen 2000, esiintyvyys tyypin aortan leikkelyn näyttää olevan kasvussa.,

Altistavia riskitekijöitä tartunnan endokardiitti uskotaan olevan sydämen rakenteelliset poikkeavuudet, jotka haittaavat sydämen sisäkalvon avulla high velocity jet vahinkoa läsnäolo veren välityksellä tarttuvien bakteerien asuttaa pinnat venttiilin. Yleisin altistava vaurioita aorttaläpän endokardiitti ovat synnynnäisesti poskihammas aorttaläpän ja proteesin sydämen venttiili.

aorttaleikkauksen kansainvälisen rekisterin tyypillinen potilas oli seitsemännellä vuosikymmenellään mies, jolla oli ollut hypertensio., Muita riskitekijöitä ovat sidekudoksen-kudos, kuten Marfan oireyhtymä ja Ehlers Danlosin oireyhtymä, poskihammas aorttaläpän, tai ateroskleroosi.

tyypin A dissektiota esiintyy useimmin kahdessa potilasryhmässä, iäkkäillä miehillä, joilla on ollut hypertensio, ja nuoremmilla potilailla, joilla on Marfanin oireyhtymä. Jälkimmäisessä ryhmässä suvussa äkillinen selittämätön kuolema tai fyysinen tutkimus sopusoinnussa Marfan oireyhtymä saattaa herättää epäilyn leikkelyn etiologia akuutti AR, jossa se ei ollut aiemmin viihdyttivät.

C., Historia osa 3: kilpailevat diagnoosit, jotka voivat jäljitellä akuutti vaikea aortta Regurgitation.

Erotusdiagnoosissa

useita ehtoja, tulee harkita, kun potilaalla esiintyy kanssa:

Skenaario 1

Kuume, leukosytoosi, hengityksen vajaatoiminta, ja kahdenvälisiä keuhkojen tunkeutuu rinnassa x-ray:

1. Bilateraalinen keuhkokuume

2. Verenmyrkytys / systeeminen tulehdusvaste-oireyhtymä (SIRS)

3. Akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä (ARDS)

4., Akuutti sydänlihastulehdus

Erottaa nämä ehdot alkaen akuutti vaikea AR toissijainen tartunnan endokardiitti voi olla vaikeaa. Potilailla, joilla on kahdenvälinen keuhkokuume, on usein ollut aspiraatio, yskä märkivä materiaali, huono ravitsemus ja pitkäaikainen koneellinen ilmanvaihto.

SIRS ja ARDS esiintyvät ylivoimaisen infektion, trauman, palovammojen, haimatulehduksen ja verensiirtojen yhteydessä. Historia suonensisäisten huumeiden väärinkäyttö, ennen infektiivinen endokardiitti tai viime hammashoitoon, pitäisi varoittaa lääkäri mahdollisuutta aortta-tai mitraaliläpän endokardiitti.,

lääkärintarkastus, elektrokardiografiset ja rintakehän röntgenkuvauslöydökset eivät useinkaan auta diagnoosin varmistamisessa. Sydänsähkökäyrä (EKG) on kuitenkin usein poikkeava potilailla, joilla on akuutti sydänlihastulehdus.

kun taas verenmyrkytys-tai SIRS-potilailla on usein lämpimät raajat, potilailla, joilla on vaikea AR, on usein kylmät ja nihkeät raajat. Laboratoriotiedot, kuten kohonneet natriureettiset peptidipitoisuudet, voivat olla hyödyllisiä, mutta on pidettävä mielessä, että nämä peptidipitoisuudet voivat olla koholla myös verenmyrkytys-ja Sir-potilailla., Kohonneet troponiinitasot voivat viitata sydänlihastulehduksen diagnosointiin. Paras lähestymistapa on on on on korkea indeksi epäilyn ja vahvistaa diagnoosin sydämen ultraäänitutkimus.

Skenaario 2:

Rinnassa kipua, verenkierron romahtaminen, ja hengityksen vajaatoiminta ilman merkkejä tulehduksellinen prosessi:

• sydäninfarkti tai ilman mekaanisia komplikaatioita, kuten kammion väliseinän repeämä tai hiippaläpän papillaarisen lihas repeämä

• keuhkoveritulppa

Kuten aiemmin todettiin, A-tyypin aortan leikkelyn on toinen tärkeä syy on akuutti vaikea AR., Diagnoosi on yleensä selvä, kun on kliininen epäily aortan leikkelyn ja ilmenemismuotoja keuhkojen verisuonten ruuhkia koska ominaisuus ekg merkkejä sydänlihaksen iskemia.

Aortan leikkelyn vaikeuttaa vakavia AR ja osallistuminen oikea sepelvaltimo-tai vasemman ostium voi naamioitua akuutti sydäninfarkti toissijainen plakin repeämä. Keuhkoemboliaan ei yleensä liity merkkejä merkittävästä keuhkoverenkierron ruuhkautumisesta.,

Skenaario 3:

Hengityksen vajaatoiminta toissijainen keuhkojen verisuonten ruuhkia asetus normaali-kokoinen sydän rinnassa x-ray:

1. Sydämen vajaatoiminta, jossa säilytetty ejektiofraktio

2. Mitraalistenoosi

3. Viime puhkeamista sydämen vasemman kammion toimintahäiriö

Historia ennen sairaalahoitoon sydämen vajaatoiminnan, tyypillinen potilaille, joilla on sydämen vajaatoiminta, jossa on säilynyt ejektiofraktio, käytännössä sulkee pois diagnoosi vaikea AR aiheuttaa keuhkojen ruuhkia., Äskettäin alkanut kardiomyopatia monimutkainen dekompensoitu sydämen vajaatoiminta voi olla vaikea erottaa akuutti vaikea AR. Hengitysvajaus asettaminen hiippaläpän ahtauma poikkeuksetta on nähty asetus eteisvärinän nopea kammion vasteen.

D. lääkärintarkastuksen tulokset.

monet kroonisen, vaikean AR: n tyypillisistä fyysisistä löydöksistä puuttuvat usein akuutista AR: sta., Tähdistössä takykardia, poissa tai pehmeä ensin sydämen ääntä, yhden osan toisen sydämen ääntä, kovaa kolmannen sydämen ääntä, lyhyen ja keskipitkän pituus decrescendo diastolinen sivuääni, ja positiivinen Duroziez merkki ovat tyypillisiä löydöksiä akuutti vakava AR.

ottaa huomioon, Että useimmat klassinen havainnot krooninen, vaikea AR riippuu leveämpi pulssi paine, pulssi paine on yleensä pienennetään, koska vähentää aivohalvauksen määrä ja lisääntynyt ääreisverenkierron vastus akuutti AR., Samoin tyypillinen decrescendo diastolinen sivuääni krooninen AR voidaan katkaista akuutti AR, koska aortan ja vasemman kammion diastolinen paine annetaan nopeasti (Kuva 1).

Kuva 1.

• Muut lääkärintarkastus havainnot, kuten kuume ja verenvuotoja, voidaan löytää potilaat, joilla on endokardiitti tai poissa pulsseja toissijainen aortan leikkelyn voi olla osoitus aiheuttaa AR., Preclosure mitraaliläpän aiheuttama lisääntynyt diastolinen paine tilavuus ylikuormitus aiheuttaa S1 olla pehmeä tai lähes poissa. Samoin sydänlihaksen paiseen aiheuttama kasvava P-R-intervalli vähentää myös S1: n voimakkuutta. Molemmat etiologiat alentunut S1 intensiteetti edellyttää nopeaa aorttaläpän korvaaminen.

Mitä laboratoriotutkimukset (jos mitään) olisi velvoitettava auttaa vahvistaa diagnoosin? Miten tuloksia pitäisi tulkita?

E., Diagnostisia testejä

Laboratoriokokeet

Rutiini laboratoriokokeet tulee kuulua täydellinen verenkuva, seerumin elektrolyytit, kreatiniini, ja arvio glomerulusten suodatusnopeus, glukoosi, maksan toimintakokeet, ja virtsan analyysi. Veriviljelmät on saatava, kun epäillään endokardiittia.

Plasmassa natriureettinen peptidit (B-tyypin natriureettinen peptidi-ja N-terminaalinen pro-BNP ovat hyödyllisiä biomarkkereita, kun etiologia hengitysvajaus on epävarmaa. Hoitamattoman potilaan normaalipitoisuudella on vankka negatiivinen ennustava arvo.,

mitä kuvantamistutkimuksia (jos sellaisia on) tulisi määrätä diagnoosin selvittämiseksi? Miten tuloksia pitäisi tulkita?

Imaging tutkimuksissa,

Rinnassa x-ray: Kahdenväliset keuhkojen parenkymaaliset tunkeutuu tai keuhkojen interstitiaalinen viittaavia muutoksia keuhkojen laskimoiden ruuhkia on usein todettu potilailla, joilla on akuutti AR. Nämä löydökset eivät ole spesifisiä tässä tilassa ja tarvitaan muita varmistavia kuvantamistestejä. Laajenevan mediastinumin löytyminen nostaa esiin aorttajuuren dilataation ja dissektion.,

Ekokardiografia: kattava kaksi-ulotteinen rintakehän kaikukardiografisia tutkimus on yleensä antaa diagnoosi. Useimmissa tapauksissa, ekokardiografia antaa myös tietoa anatominen poikkeavuus ja luonnehdinta hemodynaamisen vakavuudesta aortan regurgitation.

Ennenaikainen sulkeminen mitraaliläpän, mikä osoittaa kasvoi merkittävästi vasemman kammion täyttöpaine, voidaan helposti osoittaa M-tilassa ekokardiografia (Kuva 1). Kaikukardiografisia tarkastelu aorttaläpän bakteeri endokardiitti yleensä osoittaa infektion.,

kun ekstravalvulaarista laajennusta epäillään, on parasta suorittaa transesofageaalinen kuvantaminen. Akuutissa aorttaläpän pulauttelu aiheuttama akuutti leikkelyn, että sydämen ultraäänitutkimus saattaa paljastaa koko aortan juuren ja vakavuus AR. Spektristä

doppler-ultraäänitutkimusta käytetään myös aortan regurgitaation vaikeusasteen määrittämiseen. Nämä tekniikat ovat erityisen tärkeitä, kun kaksiulotteinen kuvantaminen on suboptimaalista.

tietokonetomografia: tämä kuvantamistapa on hyödyllisin, kun epäillään aortan dissektiota., Se antaa tietoa aorttajuuren koosta, dissektion laajuudesta distaalisesti ja siitä, ovatko suuret valtimohaarat mukana.

sydämen katetrointi ja sepelvaltimon arteriografia: invasiivista sydämen kuvantamista ei suoriteta rutiininomaisesti eikä se ole tarpeen akuutin AR: n diagnosointia tai hoitosuunnitelmaa varten.

A. välitön johto.

lähes kaikilla akuuttia AR: ta sairastavilla potilailla esiintyy hataraa hemodynamiikkaa, vaikka ne ensi silmäyksellä vaikuttaisivat vakailta., Tasapainotukseen tarvitaan tehohoidossa ennen diagnostista työtä-up perimmäinen syy on aloitettu. Lääketieteellinen hoito kohdistuu keuhkojen laskimoiden ruuhkautumisen vähentämiseen ja sydämen tuotoksen maksimoimiseen, jotta hemodynamiikkaa yritetään vakauttaa ennen leikkausta.

Keuhkovaltimon katetrin sijoittaminen on todennäköisesti hyödyllistä potilaille, joille vastaus verisuonia laajentava ja muita hoitoja voi olla vaikea ennustaa. Nämä potilaat ovat niin rasittavia, että ne voidaan yleensä hoitaa paremmin hemodynaamisilla tiedoilla.,

laskimonsisäinen vasodilataattori-ja diureettihoito voi olla tältä osin tehokas. Nitroprusside yleensä edustaa vakauttava farmakologiset silta enemmän lopulliset toimenpiteet (esim., venttiili korvaaminen). Päätepisteet akuutti verisuonia laajentava hoito voi vaihdella jonkin verran alkaen potilaasta toiseen, mutta kohtuullinen hemodynaaminen päätepisteet ovat vähentää vasemman kammion täyttöpaine 15 mmhg tai vähemmän ja lisää sydämen tuotos, joka takaa riittävän kudosten hapen toimitus (yleensä sydämen indeksi >2.,5 L/min/m2) säilyttäen systeemisen verenpaineen vähintään 90 mmHg.

optimaalisesti tehokas ja turvallinen hallinto nitroprusside vaatii usein hemodynaamisen seurannan avulla intraarterial katetrit. Aloitusannosta 0, 10-0, 20 µg/kg/min nostetaan asteittain tarpeen mukaan halutun kliinisen ja hemodynaamisen vaikutuksen saavuttamiseksi.

Jos akuutin AR: n aiheuttaja on aortan dissektio, vasodilataattoreiden käyttö saattaa lisätä aortan leikkausvoimaa ja pahentaa dissektiota. Tämä on vaikea kliininen ongelma., Dissektiossa beetasalpausta käytetään yhdessä vasodilataattoreiden kanssa verenpaineen alentamiseksi. Vakavassa AR: ssa verenpaine kuitenkin yleensä laskee aluksi. Näin ollen akuutti AR dissektiosta tarjoaa vain vähän mahdollisuuksia tehokkaaseen lääketieteelliseen hoitoon, korostaen välittömän leikkauksen merkitystä.

Kasvava syke eteisen vauhdista on myös osoitettu vähentävän regurgitant tilavuus, vasemman kammion loppudiastolinen paine ja keuhkojen laskimoiden paine potilailla, joilla on vaikea AR., Lääkehoidon päätavoitteena on optimoida potilaan kliininen tila ennen leikkausta eikä antaa lopullista hoitoa, joka voi mahdollisesti viivästyttää leikkausta.

Kun tarkka preoperatiivinen diagnoosi on tehty ja tasapainotukseen, jossa lääkehoidolla on saavutettu aikaisemmin eikä myöhemmin, kirurginen interventio on yleensä parantaa tuloksia ja estää pitkän aikavälin komplikaatioita viivästynyt toiminta anatomisesti monimutkainen potilailla. Luontainen operatiivinen riski on paljon suurempi tälle potilasryhmälle kuin niille, joilla on krooninen vaikea AR., Lisääntynyt riski on yhteydessä hemodynaamisesti epävakaa tila ja elää patologisen poikkeavuuksia, kuten infektiivinen endokardiitti tai aortan leikkelyn.

B. lääkärintarkastuksen vinkit johdon ohjaamiseen.

Lukuun ottamatta parannuksia hengityksen tilan, niin arvioidaan hengitystiheys ja happea vaatimukset seuraavat verisuonia laajentava ja decongestive terapiaa, toinen lääkärintarkastus havainnot eivät todennäköisesti muutu merkittävästi aikana lääketieteellinen hoito.

C. laboratoriokokeet johdon vasteen ja säätöjen seuraamiseksi.,

• Seerumin veren testit: Usein arviointeja elektrolyyttejä ja maksan toimintakokeet aikana varhaisessa vaiheessa vakauttaminen on välttämätöntä, jotta varhaiset merkit paheneva munuaisten tai maksan vajaatoiminta voidaan seurata. Munuaisten toiminta voi huonontua seurauksena joko pahenemista verenkiertoon, tai jälkeen antibioottien tai munuaisten infarkti toissijainen septinen emboli, tai munuaisvaltimon osallistuminen asetus aortan leikkelyn. Merkkejä varhaisesta maksan toimintahäiriöstä voi olla merkki spiraalimaisesta multiorgaanisesta vajaatoiminnasta.,

• Natriureettinen peptidit: ei ole roolia varten järjestysnumero mittaukset nämä peptidit seurata verenkierron parantamiseen.

• verikokeet: Kun jotkut harjoittajat uskovat vakaasti, että toista veren kulttuurien potilailla, joilla on tartunnan endokardiitti pitäisi näyttää kasvua ennen leikkausta, toiset eivät ole vaatineet tätä ennen venttiilin leikkauksen, varsinkin kun on näyttöä hemodynaaminen epävakaus.

E., Yhteisen Karikot ja sivuvaikutukset Hallinta

Yhteiset sudenkuopat

• yleisin virhe management näistä potilaista on väärän turvallisuuden tunteen, että potilas voi odottaa pitkän aikaa leikkauksen jälkeen ensimmäisen lääketieteellisen vakauttaminen. Leikkauksen viivyttelyllä saatu hyöty on minimaalinen ja riski huomattava.

• Kirurgit saattavat olla haluttomia puuttumaan asiaan, kun on ensimmäisiä merkkejä monielinvaurion kanssa paheneva munuaisten ja maksan toimintahäiriö., Vaikka riski on huomattavasti suurempi tässä osajoukko potilailla, vakauttaminen pitkäaikainen (>48 tuntia) lääketieteen terapia on epätodennäköistä, parantaa monielinvaurion ja vain tulos paljon korkeampi kirurginen kuolleisuus.

• infektiivisen endokardiitin aiheuttama vaikea AR ansaitsee erityismaininnan. Viime, siellä on ollut haluttomuus joukossa kirurgit toimivat alussa potilaille, joilla on tartunnan endokardiitti, koska läsnäolo tartunnan, hauras kudos ja hemodynaaminen epävakaus., Uskottiin, että kiinnittymisestä proteesi tartunta-alueella voi johtaa proteesin endokardiitti. Nämä huolet ovat osoittautuneet perusteettomiksi, kuten useiden keskusten tulokset osoittavat. Siksi vitkastelu lähetteessä leikkaukseen ei ole perusteltua.

B. Mitä Todisteita erityisten hoitotoimenpiteiden ja hoito-suosituksia?

Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee, K. ”American College of Cardiology/American Heart Association työryhmän Käytännön Ohjeita., 2008 keskittynyt päivitys osaksi ACC/AHA 2006 guidelines for the management of potilaat, joilla on läppävika: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association työryhmän käytännön ohjeita (Kirjallisesti komitean tarkistamaan vuoden 1998 suuntaviivat hoitoa potilaille, joilla on läppävika). Hyväksymä Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Sydän Angiografia ja Interventiot, ja Society of Rintakehä Kirurgit”. J Am Coll Cardiol. vol. 52. 2008. PP. e1-142.

Haldar, SM, O ’ Gara, PT., ”Infektiivinen endokardiitti: diagnoosi ja hoito”. Nat Clin Pract Cardiovasc Med. vol. 3. 2006. s.310-7.

Pessotto, R, Santini, F, Pugliese, P. ”Säilyttäminen aorttaläpän akuutti A-tyypin dissektio vaikeuttaa aortan pulauttelu”. Ann Thorac Surg. vol. 67. 1999. s.2010-2013.

Obadia, JF, Tatou, e, David, M. ”aorttaläpän regurgitaatio aiheuttama tylppä rintavamma”. Br Heart J. vol. 74. 1995. s.545-7.

Blaszyk, H, Witkiewicz, AJ, Edwards, WD., ”Akuutti aortan pulauttelu johtuu spontaani repeämä fenestrated kärki: raportti 65-vuotias mies ja tarkastelun seitsemän uutta asiaa”. Cardiovasc Pathol. vol. 8. 1999. s.213-6.

Keomany, E, Buellesfeld, L, Mueller, R. ”kehitys ja nykyinen tila perkutaaninen aorttaläpän korvaaminen: tulokset kolmen laitteen sukupolvien CoreValve Revalving järjestelmä”. Circ Cardiovasc Interv. vol. 1. 2008. s.167-75.

Isner, JM. Kuumailmapallo-aortan valvuloplastian akuutit katastrofaaliset komplikaatiot. J Am Coll Cardiol. vol. 17. 1991. s.1436-44.,

Olsson, C, Thelin, S, Ståhle, E, Ekbom, A, Granath, F. ”Rinta-aortan aneurysma ja dissekoituma: yleistymisen ja parantaa tuloksia raportoitu nationwide population-based study yli 14000 tapauksissa vuosina 1987-2002”. Verenkierto. vol. 114. 2006. s.2611-8.

Siu, SC, Silversides, CK. ”Poskihammas aorttaläpän tauti”. J Am Coll Cardiol. vol. 55. 2010. s.2789-800.

Cohn, LH, Birjiniuk, V. ”akuutin aortan regurgitaation hoito”. Cardiol Clin. vol. 9. 1991. s.339-52.

Meyer, TE, Sareli, P, Marcus, RH, Patel, J, Berk, HERRA, ”Suotuisa vaikutus eteisen pacing vakava akuutti aortta regurgitation ja rooli M-mode ekokardiografia määritettäessä optimaalinen tahdistusväli”. Olen J Cardiol. vol. 67. 1991. s.398-403.