Seuranta ja hallinta aivojen perfuusio-paineen (CPP) on keskeinen osa johdon aivovammojen (TBI). Se on helppo mitata, voidaan seurata jatkuvasti, ja ylläpito CPP riittävä riittävä aivojen verenvirtausta (CBF) on osa johdon suuntaviivat Brain Trauma Foundation (BTF).,1

Vaikka CPP on tehty merkittävää tutkimusta, kuten tekijä vaikuttaa tulos jälkeen TBI, on vain vähän näyttöä satunnaistetuissa, kontrolloiduissa tutkimuksissa tukea tietyn CPP kohde.2 Perinteiset lähestymistavat ovat kohdistuneet korkeampi CPP arvot sen jälkeen, kun todisteita siitä, että CPP >70 mmhg liittyy parantunut tulos.3 perustelu tämä lähestymistapa perustuu periaatteeseen, että autoregulaatio voi olla säilynyt, mutta siirtynyt oikealle, kun TBI, ja siksi suurempi CPP on velvollinen pitämään riittävät CBF., Yhä CPP myös vähentää kallonsisäistä painetta muuttamalla tai välttämällä verisuonia laajentava cascade, että mukana CPP alemman raja-autoregulaatio.3 Vaikka näitä teoreettisia etuja, monet tutkimukset ovat osoittaneet, että korkeampi CPP ei välttämättä liittyy enemmän myönteisiä tuloksia,2,4 ja että interventioiden lisätä KARTTA ja CPP, kuten hallinto-suuria määriä nestettä ja inotropes/vasopressorit, ei ilman riskejä.,5,6 Nykyinen konsensus suuntaviivat BFT suosittelemme, että CPP: n olisi säilytettävä välillä 50 ja 70 mm Hg, todisteita haittavaikutuksia, jos se on pienempi tai suurempi.1 Se on yhä hyväksytty, että CPP: n arvojen jälkeen TBI on paras säätää yksilöllisesti eikä onnistunut geneerinen yhden kynnyksen,7 tavoitearvot tunnistaa multimodaalisen aivot seuranta mukaan lukien mittaus autoregulatory tilan aivokudoksen hapen jännitys ja aivojen aineenvaihduntaa.,8 Indeksit aivojen autoregulatory reserve, mukaan lukien aivoverenkierron paineen reaktiivisuus, voidaan käyttää tunnistamaan, ’optimaalinen’ CPP, kun autoregulatory kapasiteetti on suurimmillaan.9

CPP: n hallinnointiin sovellettavasta lähestymistavasta riippuen CPP: n tarkka mittaaminen on edellytys. On sanomattakin selvää, että fysiologinen seuranta kriittisesti sairas on suoritettava täsmällisesti ja johdonmukaisesti, mutta mittaus KARTTA, yhteydessä laskeminen CPP, on saanut vähän huomiota., Vaikka kansainväliset ohjeet suosittelevat tavoitearvot CPP -, mittaus verenpaine, joka vaikuttaa suoraan laskea CPP-arvoja, ei ole kuvattu.1,10

veren virtauksen ajopaine useimmissa elimissä on valtimoiden ja laskimoiden välinen ero. CPP on paine ajaa veren kautta aivoverenkierron sänky, ja siksi ero sisäänvirtaus (aivojen valtimoiden) ja ulosvirtaus paineet., Koska aivot on sisällä jäykkä kotelo, ja aivojen laskimoiden järjestelmä on puristettavissa ja kun romahti toimii Starling vastus, sen ulosvirtaus paine on kumpi kallonsisäinen tai aivojen laskimoiden paineita on korkeampi.11 ulosvirtaus paine aivojen laskimoiden sängyssä (eli aivokuoren tai siltana suonet) on vaikea mitata, mutta vastaa ICP. Näistä syistä CPP määritetään kliinisessä käytännössä MAP: n ja keskimääräisen ICP: n erona.,2

yleensä tehohoidossa, KARTTA on yleisimmin mitattu tasolla oikeaan eteiseen (RA) käyttää mid-kainalon line tasolla 4. kylkiluuväli, kuten nolla viitekehys valtimoiden anturi. Tämä tarjoaa eniten voimassa määrittäminen verenpaine ja on vastaava paine mitataan standardin verenpainemittari tekniikoita.12 Kuitenkin, määritelmä CPP, ensimmäinen kuvattu Niels Lassenin vuonna 1959, perustuu ’valtimoiden verenpaine on mitattu tasolla pään,’ (ts., taso midbrain käyttäen tragus korvan kuin ulkoinen maamerkki).13 Tämä on erittäin tärkeää, koska useimmat TBI-potilaat ovat onnistuneet pään korkeus, ja taso verenpaine anturi vaikuttaa mitatun KARTAN, ja siksi CPP.12 selälleen pää lepää siinä neutraalissa asennossa, korvankansi on suunnilleen sama korkeus kuin RA ja, kun lasketaan CPP selällään potilas, on kohtuullista olettaa, että KARTAN tasolla sydän ja aivot on identtinen., Kuitenkin, kun pää on koholla yli sydämesi hydrostaattinen vaikutuksia tarkoita, että aivojen valtimoiden verenpaine, vähennetään suuruus riippuu kulma, korkeus ja etäisyys RA ja aivojen viittaus pistettä. CPP: n laskemiseksi tarkasti tällaisissa olosuhteissa sekä MAP: n että ICP: n mittauspisteiden tulee olla samat (eli aivojen tasolla).7

RA: n käyttö aivojen sijaan kartan kalibrointitasolle CPP: n mittauksen aikana on merkittävää., Potilaan kanssa 30 astetta pään korkeus ja 30 cm etäisyys sydämen ja pään, ero mitataan KARTTA ja CPP tasoilla on jopa 11 mm Hg riippuen siitä, missä veren paine anturi on kalibroitu.14 Eroja CPP mittaukset saadaan käyttämällä eri verenpaineen mittaus tasot ovat pahentaneet kanssa vaihtelevasti, pään korkeus, ja pitkä potilaille., Esimerkiksi potilaille, joille pää sängyn nostetaan 50 astetta, mittaus ABP tasolla sydämen tulokset lasketaan CPP, että on jopa 18 mmhg suurempi verrattuna, kun verenpaine on mitattu korvankansi korvan.15,16 seurauksena, CPP käsittelyssä 60 mm Hg saatu ABP mitattu tasolla sydän voi itse asiassa ovat ”totta” CPP-osa <45 mmhg., Tämä on pienempi kuin pienin suositeltava BTF, ja voi mahdollisesti aiheuttaa merkittävän riskin hypoperfuusiosta ja aivojen iskemia, vaikka näytössä näkyvä arvo on CPP, että on ”normaalia”.7

alkuajoista Lähtien neuroanaesthesia, verenpaine on ollut rutiininomaisesti mitattu tasolla aivojen aikana menettelyt suoritetaan istuma-asennossa, ja ’uudelleen nollataan’ aikana muutoksia asennossa.,17 Se on sitten hieman yllättävää, että tämä käytäntö ei ole käännetty neurointensive hoito yksikkö, jossa harjoittelu osalta verenpaineen mittauksen aikana laskeminen CPP vaihtelee niin suuresti.14,18,19 Lähes 20 vuotta sitten, A ja colleagues19 esiin, että vaikka TBI-potilaat olivat rutiininomaisesti onnistui 30° head-up asema, enemmän kuin 95% Australian ja Uuden-Seelannin tehohoidossa katsastettu, valtimoiden paine anturi oli kalibroitu tasolla korvankansi vain 10%., Euroopan kliinisen käytännön tutkimuksessa todettiin, että 62 prosenttia vastaa-keskusten kalibroitu verenpaine anturi tasolla sydämen TBI-potilaat, ja 36% tasolla pään.14 Yksi yksikkö oli eri rutiini riippuen mitattu ICP; kalibrointi suoritettiin tasolla sydämen, mutta muuttui kalibrointi pään korkeudella, jos ICP nousi yli 20 mmhg. Viime kliinisen käytännön tutkimus jäsenten Neurocritical Care Society (241 vastausta, 14.,3% vastausprosentti) todettiin, että kaikista vastaajista, 59% (142 241) mitattu CPP viitaten RA ja 41% (99 241) viitaten korvankansi.18 Kuitenkin, KARTTA mitattiin tasolla RA 74% ja tasolla korvankansi 16% 31 34 Iso-Neuvoston Neurologisia Subspecialties akkreditoitu neurointensive hoito-yksikköä USA: ssa.,18 osa vastaajista sama laitos antoi ristiriitaisia vastauksia, ja kirjoittajat spekuloivat, että tämä herättää huolta siitä, lääkärit, jotka tekevät CPP perustuvia päätöksiä ymmärtää, miten CPP mitataan niiden potilaiden, ja myös arvostaa vaikutukset tekevät tämän väärin.

Mikä muutos kliinisessä käytännössä, nykyinen guidelines for the management of CPP jälkeen TBI myös luottaa näyttöä tutkimuksissa, joita on käytetty eri viitearvot verenpaineen mittaus., Viime kerronnan tarkastelu ei pystynyt arvioimaan, miten KARTTA oli mitattu laskeminen CPP 50% 32 laajalti mainittu tutkimuksissa CPP-ohjattu hallinta.18 16 tutkimuksia, joissa menetelmää verenpaineen mittaus voitaisiin todeta, KARTTA oli ilmaistu RA 62% nostaa mahdollisuus aliarviointi totta CPP näissä tutkimuksissa. Huomaa, ABP mitattiin tasolla RA kahdessa tutkimuksessa, jotka kuvaavat huonompi tuloksia, kun CPP on alle 60 mmhg.,20,21 Kuin pään korkeus 30-50° on yhteinen jälkeen TBI, mittaamatta, mutta mahdollisesti kliinisesti merkittäviä eroja CPP (18 mm Hg) liittyvä menetelmä KARTTA mittaus voi osittain selittää epäonnistumisen satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa osoittamaan hyötyä CPP-ohjattu hoito.22 CPP-mittauskäytäntöjen yhdenmukaistaminen on siis kiireesti tarpeen.

Neuroanaesthesia Society of Great Britain and Ireland (NASGBI) ja Society of British Neurologiset Surgeons (SBNS) on äskettäin antoivat yhteisen kannanoton koskien laskeminen CPP hallintaan TBI., He suosittelevat, että KARTTAA käytetään laskea CPP pitäisi olla siis aivojen valtimoiden paine on arvioitu olemassa tasolla keskellä kallon fossa, joka voidaan approksimoida ’paikannus (nollaus) valtimoiden anturi tasolla korvankansi korvan’.23 on myös suositeltavaa, että valtimon anturi asetetaan uudelleen, jotta se pysyy tasolla traguksen kanssa pään korkeuden muutosten jälkeen., Paikannus (nollaus) valtimoiden antureiden tasolla sydämen aikana CPP-pohjainen TBI hallinta on lannistunut, ja keskuksia, jotka haluavat jatkaa tätä käytäntöä kehotetaan sisällyttää selkeät ohjeet niiden hallinta protokollia siitä, miten tämä lähestymistapa voi vaikuttaa mitataan CPP ja seurauksena sen riskejä aliarvioidaan.

NASGBI: n ja SBNS: n kannanotto on tervetullut ammattialajärjestöjen ensimmäiseksi yritykseksi standardoida CPP-mittaus. Yhdistyneen kuningaskunnan neurotieteen yksiköiden olisi sisällytettävä suosituksensa viipymättä., Sen julkaisun toivotaan myös johtavan CPP-mittausmenetelmien kansainvälisen standardoinnin kehittämiseen ja käyttöönottoon paitsi kliinisessä käytännössä myös kliinisissä tutkimuksissa.

etunäkökohtia koskeva Ilmoitus

M. S. on entinen Presidentti Neuroanaesthesia Society ison-Britannian ja Irlannin.

Rahoitus

M. S. rahoitetaan osittain UCLH National Institute for Health Research Biomedical Research Centre.