Artikel, se s 874

Patienter med atrieflimren, der har en øget risiko for slagtilfælde, men der er ikke god lang sigt kandidater til oral antikoagulation, kan drage nytte af venstre atrial vedhæng (LAA) okklusion. Blandt disse fordele er en nedsat risiko for livstruende blødning.1 imidlertid indebærer implantation af en LAA occluder-enhed også kortsigtede og langsigtede risici., Især patienter, der gennemgår LAA occluder placering er underlagt den utilsigtede konsekvens af at have et fremmedlegeme i venstre atrium, der kan tjene som en nidus for blodprop-dannelse. En nylig observationsstudie antydede, at risikoen for enhedsrelateret trombose (DRT) med laa occluder-placering er 7% om året.,2 I tilfælde af Vægteren enhed, et kort kursus (45 dage) af warfarin efterfulgt af dual trombocythæmmende behandling indtil 6 måneder efter LAA lukningen er blevet anbefalet i Mad og Drug Administration–godkendte etiket for at forhindre, DRT, før enheden er helt endothelialized.

den biologiske proces og den tid, der kræves til fuldstændig endotelialisering af overfladen af en LAA-okklusionsanordning hos enhver individuel patient, forstås dårligt. Derudover er der vigtige ubesvarede spørgsmål vedrørende forekomsten og håndteringen af DRT i klinisk praksis., For det første er DRT forbundet med embolisk slagtilfælde eller systemisk emboli, den tilstand, som laa-lukning er designet til at forhindre? For det andet, hvornår og i hvem er DRT mest sandsynligt at danne, og kunne det forhindres ved at identificere patienter med størst risiko?,

I dette nummer af Cirkulation, Dukkipati og colleagues3 rapport om forekomsten, prædiktorer og udfald, der er forbundet med DRT i 1739 patienter fra PROTECT-AF-trial (Vægter Venstre Atrial Vedhæng System for Embolisk Beskyttelse hos Patienter Med Atrieflimren) og den GÆLDENDE prøveperiode (Evaluering af VÆGTEREN Venstre Atrial Vedhæng Lukning Enhed i Patienter Med Atrieflimmer Versus Lang Sigt warfarinbehandling), og den fælles LANDBRUGSPOLITIK (Fortsat Access Protocol) og CAP-2 (Fortsat Adgang til at SEJRE -Vægteren Venstre Atrial Vedhæng Lukning Teknologi) registre., Baseret på 45-dages, 6-måneders og 1-års transesophageal ekkokardiografi data fandt forfatterne, at 3, 74% af patienterne havde tegn på DRT. Størstedelen af DRT blev identificeret efter 6 og 12 måneder, efter at patienterne havde afbrudt oral antikoagulation og var på aspirin monoterapi. Det er bemærkelsesværdigt, at 25% (n=16/65) af dem, der har opdaget DRT haft et iskæmisk slagtilfælde eller systemisk emboli i sammenligning med 6,8% (n=114/1674) i dem uden kendt DRT (justeret hazard ratio, 3.9; 95% CI, 2.3–6.8; P<0.001)., Tolv af de 19 emboliske begivenheder hos dem med DRT forekom inden for 6 måneder efter trombusdetektion, hvilket antyder et ufuldstændigt, men sandsynligt årsagsforhold.

På grund af begrænsningerne i studiedesignet var der ingen oplysninger om de specifikke ekkokardiografiske egenskaber ved DRT. Hvorvidt DRT var flad, immobile og lagdelt, versus blød, mobil og heterogen, ville hjælpe med vores forståelse af tidsrammen for den observerede DRT og potentielt dens risiko for embolisering (figur)., Vi ved heller ikke, hvordan patienter blev behandlet og antikoaguleret efter diagnosen DRT, hvilket ville være nyttigt at forstå, hvis disse begivenheder kunne forebygges med øjeblikkelig anerkendelse. I lighed med asymptomatisk cerebral emboli efter venstre atriale procedurer, neurologisk billeddannelse med hjernemagnetisk resonansafbildning og formel kognitiv test af forsøgspersoner med DRT, der blev mærket som uden slagtilfælde eller embolisk begivenhed, kan hjælpe med at afklare virkningen af DRT hos disse patienter.

Individuelle faktorer, der er forbundet med DRT tilstedeværelsen af permanent atrieflimren, stigende CHA2DS2-Mistelten score, der er større LAA diameter, lavere LAA tømning gennemstrømningshastighed, og tilstedeværelsen af hjertesvigt. Det er sandsynligt, at disse faktorer er markører for et mere fibrotisk, immobilt atrium med lav strømningstilstand og spontan ekkokardiogramkontrast i venstre atrium, som ikke blev rapporteret. Satsen for DRT var i overensstemmelse med tidligere store europæiske registerdata med en kumulativ DRT-forekomst på 2.6% efter 3 måneder, 3.,7% efter 12 måneder og 4, 1% efter 2 år.4-6 Det er bemærkelsesværdigt, at patienter i Europa EWOLUTION registry (Registreringsdatabasen på Vægteren Resultater i det Virkelige Liv Udnyttelse) var mere tilbøjelige til at blive sendt hjem på dual trombocythæmmende behandling eller aspirin monoterapi efter implantation, (67%). Fordi de fleste af DRT er registreret over 45 dage, en enkelt transesophageal ekkokardiografi på 45 dage kan ikke være optimal, og det kan være, at den anbefalede transesophageal ekkokardiografi overvågning skal udføres efter ophør af oral antikoagulation ved 4 eller 6 måneder postimplantation., Selvom dette synes fornuftigt baseret på de tilgængelige data, er det en hypotese, der skal testes.

trombedannelse på patent foramen ovale lukkeanordninger hos patienter med kryptogenisk slagtilfælde synes at være mindre almindeligt end DRT på LAA-okklusionsanordninger. Patent foramen ovale okklusioner implanteres hos meget yngre og sundere patienter, der normalt ikke har vaskulær sygdom eller atrieflimmer, og behandles kun med antiplatelet-terapi efter implantat.,7 måske er atrieflimmer i sig selv en protrombotisk tilstand som understøttet af Sammenslutningen af permanent atrieflimmer med DRT i dukkipati et al.3

proceduremæssige faktorer vil sandsynligvis også spille en rolle i udviklingen af DRT. Dyb implantation af laa-okklusionsanordninger med eksponerede / afdækkede trabeculae, eksponeret metal ved fastgørelsesskruen og overdreven komprimering af enheden, der forårsager deformation af apparatets overflade, kan alle øge sandsynligheden for dannelse af thrombus efter antikoagulation er stoppet og berettiger yderligere undersøgelse., Spørgsmålet er stadig, er der en bedre postproceduremedicinsk behandling, der kan reducere risikoen for DRT? Nogle klinikere favoriserer udvidet postimplant oral antikoagulation ud over 45 dage til 3 eller 6 måneder for at forhindre dannelse af thrombus under endoteliseringsprocessen. Derudover kan det være, at direkte oral antikoagulantbehandling med lav dosis er bedre end dobbelt antiplatelet-terapi mellem 45 dage og 6 måneder efter LAA-okklusion. Igen skal disse strategier sammenlignes og testes., Manglende evne til ikke-invasivt at opdage et endotellag af væv over stofhætten og fastgørelsesskruen er en begrænsning til mere skræddersyet og individualiseret terapi (figur). Genoptagelse af antikoagulation efter DRT er registreret, skal bidrage til at reducere embolisk begivenheder, men kan også øge blødende begivenheder, især hos patienter, der ikke er gode kandidater til oral antikoagulation., Det er underligt, at på trods af disse patienters høje risiko har langt de fleste (>96%) af patienterne efter laa-lukning ikke påvist DRT ved rutinemæssig transesophageal ekkokardiografiovervågning.

tidsforløbet for, hvor længe man skal behandle en DRT, og hvornår, eller om man til sidst stopper oral antikoagulation igen, hvis det opløses, er ukendt. Forfatterne bør roses for at revidere deres indtryk, fordi de tidligere har offentliggjort, at DRT ikke var særlig forbundet med slagtilfælde eller emboliske begivenheder.,8 DRT er et udfordrende problem, en Catch-22 uden nogen let flugt, især fordi det forekommer i forbindelse med en procedure, der er designet til at undgå langvarig antikoagulation. At holde LAA-okklusioner fri for trombose er et kritisk vigtigt mål, især i betragtning af 1 ud af 4-risikoen for slagtilfælde, når de er til stede. Mens vi fortsætter med at undersøge, hvordan man optimerer overvågning og medicinsk terapi efter LAA-okklusion, bør fremtidige laa-okklusionsenheder designes med disse bekymringer i tankerne.,

fodnoter