CASE-PRÆSENTATION

En aktiv 62-årig kvinde med en lang historie af åreknuder og en ukendt vene procedure udført 20 år tidligere, i første omgang præsenteret med en lille, smertefuld, venstre mediale malleolar mavesår (kliniske, ætiologi, anatomiske, og patofysiologi klassificering kliniske klasse 6; Venøs Kliniske Severity Score 19) (Figur 1), som helbredt med kompression., Hun efterfølgende gennemgik endothermal ablation af en stor tilbagesvaling stor saphena (GSV) sammen med microphlebectomy, perforator ligation, og skum sclerotherapy (Figur 2).

Tre år senere, patienten vender tilbage med en stigning i hævelse og symptomer på ømme og hamrede i hendes ben med stående og motion (CEAP klasse 5, VCSS 11) (Figur 3)., Overfladisk og dyb venøs duplex ultralyd viser en poleres GSV, en anterior tilbehør saphena, der er 10 cm i længden, har en maksimal diameter på 11 mm, og har 4,6 sekunder af refluks. Der er også en perforatorven i området med det tidligere helede mavesår, der er 6 mm i diameter (figur 4). Hun har 1,5 sekunders tilbagesvaling i den fælles femorale og femorale vene, men ingen tilbagesvaling i hendes popliteale eller tibiale vener., Hun har normal spontan phasic flow i arteria iliaca vene, men duplex ultralyd tyder på, at hun har komprimering af hendes venstre arteria iliaca vene ved passage iliaca-arterie (Figur 5).

er nogen anden billeddannelse nødvendig for at arbejde op hendes mulige udstrømningsobstruktion?

Dr. Dillavou: Fordi hun er en CEAP klasse 5 patient, hun skal gennemgå venstre iliaca venogram med intravaskulær ultralyd (IVU); dette kan være en faktor i hendes sårdannelse samt hendes tilbagevendende venstre ben venøs patologi.

Drs. Garcia og Gasparis: B-mode ultralyd billede viser en > 50% diameter reduktion af venstre arteria iliaca vene, som er mistænkt for en nonthrombotic iliaca vene læsion., Mens den dybe venøse tilbagesvaling i den fælles femorale vene og femorale vene kan indikere en posttrombotisk ætiologi forbundet med udstrømningsobstruktion, kan den også være sekundær til volumenoverbelastning fra det overfladiske system.

patientens kliniske symptomer og fysiske fund bør diktere efterfølgende trin med hensyn til diagnose og behandling. Det præsenterede kliniske scenario (stigning i hævelse og symptomer på smerter/bankende og ingen signifikant progression af hudskader) korrelerer mere med ny overfladisk venøs sygdom som påvist ved ultralyd i den nedre ekstremitet., Der er signifikant tilbagesvaling i det forreste tilbehør great saphenous vene (AAGSV), som måler 11 mm og er forbundet med omfattende åreknuder.

Hvis kliniske tegn og symptomer, var mere alvorlig, eller de ikke korrelerer med ultralyd fund (f.eks venøs claudicatio, smerter ude af proportioner med alvoren af overfladiske refluks, svær ødem, skader i huden, og/eller tilbagevendende ulceration), kan du overveje yderligere billedbehandling med stigende multiplanar venogram og IVUS med den hensigt at behandle (dvs ballon venoplasty og stenting).,

hos denne patient med øget hævelse og symptomer på smerter / bankende, ingen gentagelse af mavesår og betydelig overfladisk venøs sygdom er der ikke behov for yderligere billeddannelse.

Dr. Kolluri: vi forbeholder os aksial billeddannelse for mistænkte komplekse anatomiske anomalier, eller hvis der er bekymring for malignitet baseret på overfladeduple.ultralyd af iliac vener og den ringere vena cava. Vi gennemgår også tidligere aksiale billeder, hvis de er tilgængelige. Vi bekræfter også, at patienten har gennemgået en rutinemæssig, aldersmæssig kræftscreening. Vi fortsætter derefter direkte til venografi og IVUS som næste trin., Aksial billeddannelse opnås, hvis atypisk iliacvenekompression eller anomal anatomi noteres på venogrammet/IVUS.

vil du behandle udstrømningshindringen, og i bekræftende fald vil du behandle dette før eller efter behandling af overfladisk tilbagesvaling?

Drs. Garcia og Gasparis: i mangel af en signifikant progression af hudskader eller gentagelse af venøst sår er der ikke behov for at behandle venøs udstrømning., Jeg vil kun overveje at behandle udstrømningen venøs obstruktion (hvis en findes), hvis symptomerne forværres, eller hvis der ikke påvises nogen klinisk forbedring objektivt i efterfølgende opfølgningsbesøg efter effektiv behandling af den overfladiske tilbagesvaling.

Opfølgningsevaluering ved hjælp af kliniske (CEAP, VCSS) og instrumenter til livskvalitet synes rimeligt at evaluere til forbedring.

Dr. Kolluri: patientens symptomer ser ud til at korrelere med neovaskulariseringen fra den forreste tilbehørsvene og tilbagesvaling i de relaterede store åreknuder., Disse store varicer er usandsynligt at dekomprimere med lindring af iliac veneobstruktion. Vi ved også, at dette er et almindeligt mønster af neovaskularisering efter endotermisk ablation. Aggressiv behandling af overfladisk venøs insufficiens fører til korrektion af almindelig femoral reflu.hos mere end 80% af patienterne og femoral vener reflu. hos 30% af patienterne med samtidig dyb venereflu.. Jeg anbefaler overfladisk intervention og kompressionsterapi først i denne situation og derefter overvågning af kliniske symptomer., Jeg vil overveje behandling af udstrømningsobstruktion om 3 måneder eller deromkring, hvis symptomerne på venøs claudikation vedvarer.Dr. Dillavou: jeg ville behandle udstrømningshindringen med en passende størrelse Wallallstent (Boston Scientific Corporation), hvis en mere end 50% indsnævring blev diagnosticeret. Jeg ville behandle dette omkring samme tid som den distale patologi.

hvilken modalitet eller modaliteter vil du bruge til at behandle hendes overfladiske tilbagesvaling?

Dr., Kolluri: jeg vil anbefale termisk ablation af den proksimale lige del af AAGSV sammen med microphlebectomy af de store bifloder og skum sclerotherapy af de mindre åreknuder i læggen, som Dr. Gibson ‘ s oprindelige metode. På lignende måde, baseret på patientens præference, vil jeg også overveje cyanoacrylatlukning af den proksimale forreste tilbehør saphenøs vene i stedet for termisk ablation.Dr. Dillavou: jeg ville laser ablate perforatoren med en 1,470-nm, 400-µm sonde og skumme den forreste tilbehørsvene med polidocanol-mikroskum.

Drs., Garcia og Gasparis: Med en relativt stor AAGSV på en diameter på 11 mm, der er nontortuous og er 10 cm lang, jeg ville vælge en termisk teknologi
(radiofrekvens ablation eller endovenous laser ablation) over nonthermal, nontumescent (mechanochemical ablation, polidocanol endovenous microfoam, cyanoacrylat lim). Dette er baseret på personlig erfaring snarere end nogen tilgængelige videnskabelige data, da der ikke er nogen litteratur, der sammenligner et sådant klinisk scenario.,

I den samme indstilling, efter behandling af AAGSV, jeg vil behandle varicosities med mini phlebectomy og ultralydsvejledt sclerotherapy. Yderligere ultralydstyret scleroterapi kan være nødvendig ved opfølgning for at behandle ethvert resterende reservoir i området med hudskade.

vil du behandle hendes tilbagesvaling perforator vene?

Dr. Dillavou: ja, fordi det er stort og inden for et helet mavesår.

Drs., Garcia og Gasparis: retningslinjerne fra Society for Vascular Surgery/Amerikanske Venous Forum tyder på, at erfarne interventionalists skal behandle patologisk perforering vener (dem med udgående strøm af > 500 ms varighed, med en diameter på > 3,5 mm, placeret under en lægte eller åbne venøse sår), medmindre de dybe vener er blokeret (klasse 2B).,

I vores praksis, vi begrænse behandling af perforering vener til patienter med svært nedbrydelige eller tilbagevendende ulcerationer, der oplever nogen forbedring efter effektiv behandling af eventuelle underliggende overfladisk refluks og/eller en proksimal kronisk venøs obstruktion. Vi foretrækker at bruge termisk ablation og ultralydstyret scleroterapi.Dr. Kolluri: denne perforator passer til beskrivelsen af” patologisk perforator ” i henhold til retningslinjerne for Society for Vascular Surgery/American Venous Forum. Imidlertid iscenesætter jeg generelt perforatorablation, medmindre der er et aktivt ikke-helende mavesår., Min bestilling af behandling for denne patient ville være at udføre aksial refluks behandling som tidligere nævnt, vent 3 måneder, og behandle udstrømning obstruktion (hvis symptomerne fortsætter), og 3 måneder senere, ablate den perforator (hvis symptomer vedvarer).

denne patient har kombineret overfladisk, dyb og perforator reflu.sammen med dyb veneobstruktion. Der er flere elektive tilgange til behandling af kronisk venøs insufficiens. I mangel af evidensbaserede eller retningslinjebaserede behandlingsalgoritmer tror jeg på delt beslutningstagning med det mål at behandle patienten og ikke venen., Det giver logisk mening at gå fra mindst invasive til de mest invasive behandlinger, mens man overvåger patienternes respons på terapier over et par måneder. Kronisk venøs insufficiens er passende navngivet, da symptomerne er kroniske og behandlinger er valgfri. Tiden er på vores side.

Kathleen Gibson, MD
Lake Washington karkirurger
Bellevue, Washington

Oplysninger: Konsulent for Medtronic; højttaler til Medtronic, BTG International, og Vaskulære Indsigter, forskning støtte fra Medtronic, BTG International, Vaskulær Indsigt, og AngioDynamics.Ellen D., Dillavou, MD, FACS
Lektor
Deling af Vaskulær Kirurgi
Duke University Medical Center
Duke regionshospitalet
Durham, North Carolina

Oplysninger: Konsulent for BTG International og Vaskulære Indsigt.

Raudel Garcia, MD
venøs fyr
opdeling af vaskulær og endovaskulær kirurgi
Stony Brook Medicine
Stony Brook, ne.York
oplysninger: Ingen.

Antonios P., Gasparis, MD
Professor i Kirurgi
Direktør, Center for Vene Pleje –
Deling af Kar og Endovaskulær Kirurgi
Stony Brook Medicin
Stony Brook, New York

Oplysninger: Konsulent/højttaler til Medtronic, Cook Medical, Vaskulær Indsigt, Philips Vulkan, BTG International.,

Raghu Kolluri, MS, MD, RVT
System Medical Director
Vascular Medicine and Vascular Laboratories
Medical Director
OhioHealth Core Vascular Laboratory
Columbus, Ohio

Disclosures: Consultant for BTG International, Boston Scientific Corporation, Medtronic, Philips Volcano; data safety board for Bard Peripheral Vascular, BD.