To dage efter rituximab s infusion, hendes muskulær tonus faldet, hvilket fik reduceret intravenøse doser benzodiazepin. Efter den anden dosis, 15 år senere, tolererede hun oral dia .epam uden spasmer. Denne patient præsenterede klinisk forbedring, men i modsætning til andre rapporter fortsætter anti-GAD-titere med at stige trods Ritu .imab. Forfatterne foreslog, at anti-GAD-antistoftiteren muligvis ikke har nogen relation til sygdommens kliniske præsentation., Baker et al. (2005) Case report en 41-årig med diagnose af SPS indlagt på hospitalet som en nødsituation med langvarige og smertefulde e .tensor spasmer, der påvirker nakke, ryg, arme og ben. Hun havde været sengebundet i flere måneder. Regelmæssig medicin i prisen baclofen 40 mg tds, dantrolen natrium tds, fentanyl 25 mg vej to gange om ugen, og op til 80 mg af parenteral diazepam om dagen, op til 25 mg diamorphine. Anti-GAD antistoffer var positive., Antispasmolytika og forskellige sygdomsmodificerende behandlinger blev forsøgt i løbet af året uden bemærkelsesværdig fordel. Under denne indlæggelse modtog hun Ritu .imab. Femten dage efter infusionen af rituximab, stivhed begyndte at løse, og patienten var i stand til at brusebad sig selv for første gang i mere end to år. Anti-GAD-titere blev uopdagelige 17 dage efter behandlingen. Efter den sjette uge blev hun genoptaget og behandlet med et andet kursus af Ritu .imab og mycophenolatmofetil. Hendes tilstand forbedret og var i stand til at stå og gå med hjælp, sidde, og brusebad., Denne rapport betragtes som den første af den vellykkede anvendelse af Ritu .imab til behandling af SPS.

Table3: Undersøgelser, der beskriver brugen af rituximab i SPS

SPS, Stiv-person syndrom; GAD, glutaminsyre decarboxylase; FSR, cerebrospinalvæsken; tds: tre gange dagligt; bd: to gange dagligt.

Der mangler bevis for at fastslå, om Ritu .imab forbedrer patienters symptomer og resultater med SPS., Selvom sagsrapporterne og brevene til redaktørerne viste fordele hos de beskrevne patienter, viste det placebokontrollerede randomiserede forsøg, en mest kompleks undersøgelse, ingen statistisk signifikant forskel. Det er vigtigt at overveje, at selv om serien repræsenterer den største undersøgelse i SPS i det kliniske forsøg, kan antallet af involverede patienter stadig være lille. Mere undersøgelse synes at være afgørende for at afgøre, om anti-B-cellemidlerne er nyttige eller ej.to patienter med mislykket behandling af andre tilstande blev behandlet med tacrolimus., Tacrolimus tilhører samme klasse af medicin som cyclosporin (calcineurinhæmmer), men er mere potent. Tacrolimus hæmmer aktiviteten af T-celler . Ved behandlingens start havde begge patienter muskelstivhed, spasmer og høje GAD-antistoffers tittere. Den første patient blev behandlet med tacrolimus og intravenøs Ig. Den anden patient blev behandlet med prednison og tacrolimus. Patienternes symptomer forbedrede sig efter fire uger, og antistoftitrene faldt. Mekanismen, hvormed tacrolimus interagerer, er meget interessant., Tacrolimus nedsætter niveauerne af IL-2, hvilket nedsatte funktionen af T-hjælperceller. Hvis T-hjælpercellerne kan udføre deres funktion, vil der være mindre aktivering af B-celler til at producere antistoffer.

interessant nok synes tacrolimus også at have en neurobeskyttende virkning . I øjeblikket er der flere tegn på effektivitet med Ritu .imab over tacrolimus. Vi foretrækker i øjeblikket Ritu .imab frem for tacrolimus. Nye undersøgelser kan dog ændre vores perspektiv i fremtiden.

intravenøs immunoglobulinbehandling

den primære behandling af SPS er kontrol af symptomer., Patienter med alvorlige eller utilfredsstillende symptomer skal starte immunmodulatorer som IVIG bortset fra konventionelle terapier . En dobbeltblind placebokontrolleret undersøgelse anvendte 2 g/kg IVIG to gange dagligt i tre måneder vs. halv normal saltvand som placebo. Tre måneder efter kursets afslutning vurderede undersøgelsen patienterne ud fra antallet af stive områder. Af 16 patienter i undersøgelsen modtog seks IVIG og viste en signifikant forbedring i den testede kliniske parameter., Patienterne kunne gå uden hjælp, holdt op med at falde, krydsede gaden, og der blev ikke noteret spasmer under husholdningsaktiviteter.

desuden viste de, der blev tildelt placebogruppen, ikke signifikante ændringer; efter at have modtaget IVIG forbedrede disse patienter imidlertid signifikant, men forværredes efter placebo. Med hensyn til sikkerhed var IVIG sikker og effektiv, som kliniske resultater viste . Ligeledes anvendte en cross-over-undersøgelse IVIG i tre måneder versus placebo. Undersøgelsen blev efterfulgt af en måneds udvaskningsperiode og derefter tre måneders behandling med et alternativt regime., Patienter under IVIG-regimet havde lavere stivhedsscore over placebogruppen. IVIG – behandlingen var sikker og havde også større effekt over for placebogruppen. Forbedringsvarigheden af IVIG-behandling var seks uger til et år.

Der var desuden en dråbe IgG-titere (anti-GAD), som det ikke var tilfældet i placebogruppen. Anti-GAD-niveauerne korrelerede ikke med sygdommens sværhedsgrad . Et andet lille klinisk forsøg med seks patienter viste, at IVIG forbedrer patienternes livskvalitet., Denne undersøgelse viste forbedring i smerte subscores, social funktion, mental sundhed og energiniveau .

Plasmaudvekslingsterapi (plasmaferes)

SPS giver et utal af resultater; nogle patienter reagerer på indledende behandling, mens andre ikke reagerer. Efter brug af flere behandlinger, og patienterne fortsætter med at forbedre sig, kan plasmaudvekslingsterapi være en anden mulighed. Ikke desto mindre er der fremkommet modstridende resultater fra terapi fra plasmaferese . Plasmaferese udføres normalt i en cyklus med fem sessioner af plasmaudveksling., En undersøgelse foretaget af Casa – fages et al. fandt to patienter, der reagerede på Terapi og havde utilstrækkelig respons på andre terapier før. På trods af forbedringer i begge patienters symptomer forbliver anti-GAD-niveauerne forhøjede efter behandlingen .

det foreslås, at plasmaferesens terapeutiske virkning er relateret til elimineringskomponenten i immunsystemet. Blandt dem er komplementerne, cytokinerne eller andre modulerende komponenter i immunsystemet . En anden case – serie demonstrerede den kortsigtede effektivitet af plasmaferese hos patienter med ildfast behandling til IVIG ., I et klinisk forsøg med 10 patienter med SPS fortsætter seks patienter behandlingen kronisk på ambulant basis. Tre patienter har imidlertid fuldstændig remission af deres symptomer, mens syv patienter kun delvist lindrer symptomerne . Undersøgelser tyder på, at plasmaudveksling kan være nyttig som adjuvansbehandling, hovedsageligt hos patienter uden IVIG-respons. I en akut og langvarig indstilling, såsom åndedrætsdepression, kunne plasmaferese redde patientens liv, skønt med variabel respons .,

Oprettelse af en behandling protokol

Vi foreslår, at du starter med benzodiazepiner, fordi en del af SPS-kriterier, er en forbedring af symptomerne med benzodiazepin, og er også den ældste behandling. Så ben .odia .epiner er begge nyttige til Terapi og diagnose .

Vi foreslår at tilføje eller skifte LEV og pregabalin som førstelinjebehandling. Begge lægemidler har lave toksicitetsniveauer og dokumenteret effektivitet hos patienter med SPS . Som anden linje foreslår vi oral baclofen, hvis symptomerne ikke forbedres., Vi anbefaler at prøve immunterapi eller intratekal baclofen, hvis ildfaste symptomer vedvarer . Propofol bør bruges som en brobehandling, når patienten har ildfaste symptomer og forventer at skifte til en mere permanent behandling, hvorved propofol anvendes som kortvarig behandling af symptomerne . Med hensyn til immunterapi, diskuterede vi fire valgmuligheder: rituximab, tacrolimus, plasma exchange terapi, og IVIG.

ben Benodia .epiner forbliver den foretrukne førstelinjebehandling. Imidlertid kan immunterapi bruges som en andenlinieterapi på grund af bivirkningerne., Vi kunne starte med Ritu .imab, fordi der er færre undersøgelser af tacrolimus . Antag, at en eller begge behandlinger mislykkes; i så fald foreslår vi at starte med IVIG over plasmaferese . Plasmaferese havde i vores fund blandede resultater sammenlignet med IVIG, som havde konsistente effekter og forbedrede symptomer på SPS .