abstrakt
forekomsten af ektopisk graviditet efter hysterektomi er ekstremt sjælden med kun 56 tilfælde rapporteret i den medicinske litteratur. På grund af sin sjældne forekomst kan denne diagnose muligvis ikke overvejes, når en sådan patient præsenterer mavesmerter. Det er en vigtig diagnose at huske på, da en forsinkelse i diagnosen kan føre til død. Sagen præsenteret nedenfor beskriver denne ekstremt usædvanlige diagnose af en ektopisk graviditet, der opstod seks år efter en supracervikal hysterektomi.,
1. Introduktion
Posthysterektomi tilfælde af ektopisk graviditet kan klassificeres som tidligt (allerede eksisterende graviditet) eller sent forekommende baseret på tilstedeværelsen eller fraværet af en ukendt graviditet på tidspunktet for hysterektomi . Blandt de 56 rapporterede tilfælde af posthysterektomi ektopiske graviditeter i litteraturen forekom mindre end halvdelen i den sene posthysterektomi-periode. Graviditet kan forekomme efter stort set enhver form for hysterektomi, og patienterne kan have akutte eller subakutte symptomer med eller uden vaginal blødning.
2., Case-Rapport
En 36-årige latinamerikanske kvinde, G3 P3, havde oprindeligt præsenteret på skadestuen med en to-ugers historie af bilaterale nedre kvadrant smerte på en uden for hospitalet, hvorfra hun blev henvist til ud institution efter den indledende test. Smerten var begyndt for 2 uger siden sammenfaldende med mild vaginal blødning. Hun nægtede enhver anden symptomatologi. Hun havde gennemgået en kejsersnit for føtal nød under sin tredje graviditet (G3), som blev efterfulgt af kejsersnit hysterektomi på grund af ukontrollabel blødning., En supracervikal hysterektomi blev udført på det tidspunkt, som var cirka 6 år siden. Fysisk undersøgelse afslørede normale vitale tegn. Hendes mave var blød og mildt øm til palpation. Nylige laboratorieundersøgelser fra et eksternt laboratorium viste et beta-HCG-niveau på 10.587 mIU / mL (normal: 0-4). Oprindeligt blev der opnået en ultralyd, som blev efterfulgt af en MR-undersøgelse for yderligere karakterisering.
på transabdominal ultralyd var livmoderen fraværende. En 10 cm heterogen masse var til stede i midterlinjen bækken uden nogen signifikant Doppler Flo.., Derudover var der en 5 cm kompleks heterogen venstre adne .al masse uden nogen Doppler Flo.. Transvaginal ultralyd er også vist stor heterogen masse måler 10 cm x 6,5 cm x 8.4 cm i den centrale bækken med ingen farve flow på Doppler-undersøgelse senere bekræftet med MR (Tallene 1, litra a) og 1(b)). Det blev antaget at repræsentere et organiseret hæmatom og mindre sandsynligt en neoplasma. Derudover venstre adnexal region vist, 5.2 cm x 3,8 cm x 4.1 cm heterogen masse, der indeholder et lyddødt, vel afgrænsede, afrundet, cystisk struktur måling 2.3 cm × 2,5 cm × 2.,8 cm (figur 2 (a)). Den lyddødt cystisk struktur viste lidt tyk og echogenic vægge med en omkranser vaskularisering på farve Doppler-eksamen (et udseende, der ofte betegnes som “ring of fire” udseende) (Figur 2(b)). Dette blev rapporteret at enten repræsentere en corpus luteumcyst i venstre æggestokk eller en ektopisk svangerskabssæk. En normal ovarie blev ikke tydeligt visualiseret enten ved transabdominal eller transvaginal tilgang på begge sider.,
(en)
(b)
(en)
(b)
Image (a) er en transvaginal sagittal billede med Doppler gennem midterlinjen bækken, demonstrerede en stor heterogen masse i bækkenet, der ikke viser indre strøm, sandsynligvis repræsenterer en organisering hæmatom. Billede (B) er et T2-vægtet sagittalt MR-billede gennem bækkenet, der viser et stort centralt bækkenhematom (små pile)., En fremtrædende cervikal stub indeholdende en nabothian cyste (stor pil) bemærkes posterior til blæren.
(en)
(b)
(en)
(b)
Image (a) er en transvaginal sagittal OS image gennem den venstre adnexal region, som viser en heterogen masse (pile), der indeholder et lyddødt cystisk struktur med lidt echogenic tykke mure., Billede (B) er et Doppler-amerikansk billede gennem det samme område, der demonstrerer en intens perifer vaskularisering med et “ring of fire” – udseende.
MR afbildet postsurgical ændringer fra supracervical hysterektomi med en nonenhancing T1 hyperintense og T2 hypointense masse i midpelvis måler ca 11 cm × 10 cm kompatibel med blodprodukter (Tal 3, litra a) og 3(b)). Derudover var der en venstre bækkenmasse, der viste heterogen forbedring og blev anset for at repræsentere et tubo-ovarie massekompleks (figur 3(a), 3(B) og 3(c))., Der var en afrundet tykvægget cystisk struktur langs den forreste aspekt, som viste væg ekstraudstyr(figur 3 (c)).,
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
Image (a) is a noncontrast T1 axial image through the pelvis which demonstrates a large pelvic hematoma (large arrows) showing heterogeneous hyperintense signal related to the blood products., En yderligere mindre tubo-ovarie masse er noteret i venstre bækken (små hvide pile), som indeholder en posterior cystisk komponent. Billede (B) er et T2 aksialt billede gennem det samme område, der viser central hæmatom (store pile) og venstre tubo-ovarie masse (små pile) med cystisk komponent. Billede (c) er et postgadolinium sagittalt billede gennem venstre adne .a, der viser heterogen forbedring af den tubo-ovarie komplekse masse (store pile). Det bageste aspekt af denne masse viser en tykvægget cystisk struktur med forbedring af væggen (små pile)., Dette svarer til den cystiske struktur set på os med” ring of fire ” udseende i figur 2(b).
patienten blev taget til operationsstuen til laparoskopisk kirurgi. Hemoperitoneum blev evakueret, og omental adhæsioner til den forreste abdominalvæg blev dissekeret fri. Flere adhæsioner blev noteret i venstre bækken, med forstørret venstre æggeleder og æggestok omgivet af blodpropper. Den rigtige adne .a blev ikke visualiseret og syntes at være kirurgisk fraværende. Den venstre adne .a blev klæbet til den vaginale manchet., Adhæsionerne blev dissekeret, pedicle blev udskåret, og prøven af tubo-ovarie-komplekset blev opnået og sendt til patologi. Patienten havde et ukompliceret postoperativt kursus. Hun blev udskrevet fra hospitalet på postoperativ dag 1 med passende instruktioner. Ved afladning blev hendes beta-HCG bemærket at være faldet til 4401 mIU/mL fra 10.587 mIU/mL.
ved patologisk undersøgelse af kirurgiske prøver blev midpelvic vævsprøve identificeret som fedt og organiseret blod. Venstre æggestok viste chorioniske villi og blod., Diagnosen blev lavet af et tubo-ovariekompleks med ektopisk graviditet i venstre æggestok.
På postoperativ opfølgning besøge en måned senere, en gentagelse måling af Kvantitative beta-HCG viste et normalt niveau af <3.0 mIU/mL (normal: 0-4).
3. Diskussion
allerede eksisterende eller tidlig præsentation af ektopisk graviditet efter hysterektomi kan forekomme efter stort set enhver form for hysterektomi . Teorier postulerer et foretrukket æg i æggelederen, der spildes i peritonealhulen under hysterektomi ., Symptomer på ektopisk graviditet efterligner nøje symptomerne på almindelige komplikationer efter hysterektomi, såsom bækkenhematom eller infektion i vaginal manchet. Som et resultat mistænkes ektopisk graviditet sjældent, indtil diagnosen stilles ved yderligere test eller gentag operation . En måde at forhindre tidlig posthysterektomi ektopisk graviditet er at træffe foranstaltninger for at forhindre graviditet før hysterektomi., Hysterektomi bør ikke udføres i lutealfasen i menstruationscyklussen, medmindre patienten tidligere er steriliseret, ved hjælp af pålidelig prævention eller afholder sig fra vaginalt samleje i den præoperative periode.
der har været 25 rapporterede tilfælde af ektopiske graviditeter med sen præsentation efter hysterektomi, der forekommer så sent som 12 år efter hysterektomi. Det antages, at senpræsenterende posthysterektomi ektopisk graviditet opstår, når sædceller får adgang til et ægløs æg gennem en fistulous kanal mellem vagina og peritoneal hulrum., Denne kanal kan ofte diagnosticeres ved fistulografi eller MR-undersøgelse. Det menes, at en åben vaginal manchet lukning teknik, vaginal manchet infektion, hæmatom dannelse efter hysterektomi, vaginal manchet granulationsvæv, og en diskusprolaps æggelederen øge chancen for vaginal-til-peritoneal fistler dannelse . Teknikken, der bruges til at lukke den vaginale manchet under vaginal hysterektomi, bringer adne .ale strukturer tættere på den vaginale manchet sammenlignet med den metode, der bruges til at lukke den vaginale manchet under abdominal hysterektomi ., Denne forskel i teknik kan potentielt bidrage til udviklingen af en fistel.
I subtotal hysterektomi, chancerne for en fistulous-tarmkanalen dannelse kan øges ved at efterlade en rest af livmoderhalsen (som i vores tilfælde), eller de epithelialization af en meget større vaginal manchet lukning området på grund af cervikal dilatation ved kejsersnit hysterektomi . Det antages, at forekomsten af ektopisk graviditet potentielt kan øges ved laparoskopisk hysterektomi, som nu i stigende grad udføres ., I denne type hysterektomi er den resterende proksimale livmoderhalskanal cauteri .ed for at forhindre cyklisk vaginal blødning, som muligvis ikke er tilstrækkelig til at forhindre patency i livmoderhalskanalen.
4. Konklusion
afslutningsvis er det bydende nødvendigt at opretholde et højt indeks for mistanke om graviditet hos en posthysterektomi-patient, der præsenterer akut mavesmerter, hvis æggestokkene er in situ., MR kan ikke kun hjælpe med at stille diagnosen en ektopisk efter hysterektomi, men også med at diagnosticere en vaginal manchetfistel, klæbet adne .ale strukturer til den vaginale manchet og ved at diagnosticere en fremtrædende cervikal rest.
interessekonflikt
forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikt.