Kliniske Overvejelser

TÅLMODIG BEFOLKNING, der er UNDER OVERVEJELSE

Denne henstilling er rettet til voksne mænd i den generelle AMERIKANSKE befolkning uden symptomer eller en tidligere diagnose af prostatakræft. Det gælder også mænd med øget risiko for død af prostatacancer på grund af race/etnicitet eller familiehistorie med prostatacancer., Afsnittene nedenfor giver mere information om, hvordan denne anbefaling gælder for afroamerikanske mænd og mænd med en familiehistorie med prostatacancer.

risikovurdering

ældre alder, afroamerikansk race og familiehistorie med prostatacancer er de vigtigste risikofaktorer for udviklingen af prostatacancer. Andre faktorer med svagere foreninger og mindre bevis inkluderer diæter med højt fedtindhold og lavt forbrug af grøntsager. Cigaretrygning er forbundet med højere risiko for prostatacancerdødelighed.,

SCREENING

PSA-baseret screening er den sædvanlige screeningsmetode og er blevet undersøgt i flere store forsøg. Selv om der udvikles nye screeningsmetoder (såsom single – and justed-threshold testing og PSA-hastighed og fordoblingstid), er beviser utilstrækkelige til at understøtte en metode til PSA-baseret screening over en anden. Beviser er også utilstrækkelige, at ved hjælp af en prebiopsy risiko regnemaskine, med eller uden måling af frie PSA-niveauer, eller ved hjælp af genetiske eller supplerende billeddannelsestests meningsfuldt ændrer de potentielle fordele og ulemper ved screening., Dette er et vigtigt område af nuværende forskning, der har potentiale til at mindske skaderne af PSA-baseret screening for prostatacancer. Brug af digital rektal undersøgelse som screeningsmodalitet anbefales ikke, fordi der mangler bevis for fordelene; digital rektal undersøgelse blev enten fjernet fra eller ikke inkluderet i de store screeningsforsøg.

PSA-baseret screening for prostatacancer er undersøgt i 3 meget store RCT ‘ er, hver med mindst et årti median opfølgning: USA,- baseret prostata -, lunge -, kolorektal-og ovariecancer (PLCO) Kræftscreeningsforsøg, Den Europæiske randomiserede undersøgelse af Screening for prostatacancer (ERSPC) og Cluster Randomi .ed Trial af PSA-test for prostatacancer (CAP). Disse forsøg anvendes varierende screening intervaller (fra 1-time screening for hver 1 til 4 år) – og PSA-grænseværdier (2.5 til 10,0 ng/mL) til diagnostisk biopsi.3

PLCO-forsøget kan ses som et forsøg med organiseret vs., opportunistisk screening for prostatacancer på grund af den betydelige screeningsrate i kontrolgruppen og den høje screeningsrate blandt mænd i både kontrol-og interventionsgrupperne før studietilmelding.6 Mænd i interventionsgruppen blev screenet oftere end mænd i kontrolgruppen, og flere mænd i interventionsgruppen blev diagnosticeret med prostatakræft end i kontrolgruppen. Forsøget fandt ingen forskel mellem grupper i død af prostatacancer efter næsten 15 års opfølgning: absolut risiko, 4,8 per 1.000 personår i interventionsgruppen vs. 4.,6 per 1.000 person-år i kontrolgruppen; relativ risiko, 1.04 (95% konfidensinterval , 0.87–1.24).7

i erspc-forsøget antyder resultaterne, at det samlede antal, der er nødvendigt for at screene, er 781 mænd i alderen 55 Til 69 år Ved tilmelding (95% CI, 490-1.929) for at forhindre 1 mand i at dø af prostatacancer efter 13 år. Resultaterne varierede på tværs af de enkelte ERSPC-steder, og prostatacancerdødeligheden blev kun reduceret markant på stederne i Holland og Sverige. Punktestimater gik imidlertid ind for screening på alle steder undtagen Sch .ei.., På det største sted (Finland) var der ingen signifikant fordel observeret for prostatacancerdødelighed (rate ratio, 0.91), og i Sverige var der en absolut risikoreduktion på 0.72% (95% CI, 0.50% -0.94%), en relativ reduktion på 42%.8-10

fire erspc-forsøgssteder rapporterede data om effekten af PSA-baseret screening for prostatacancer på udviklingen af metastatisk kræft efter 12 års opfølgning. Risikoen for at udvikle metastatisk prostatacancer var 30% lavere blandt mænd randomiseret til screening end blandt mænd i kontrolgruppen (absolut risiko, 7.,05 ud af 1. 000 mænd i screeningsgruppen vs. 10, 14 ud af 1.000 mænd i kontrolgruppen). Dette betyder en absolut reduktion i den langsigtede risiko for metastatisk prostatacancer på 3,1 tilfælde pr 1.000 mænd screenet.11

Cap-forsøget var en klynge-randomiseret forsøg med en enkelt invitation til PSA-baseret screening i Storbritannien blandt 415,357 mænd. Samlet set modtog 34% af de inviterede mænd en gyldig PSA-screeningstest. Efter en median opfølgning på 10 år var der ingen signifikant forskel i prostatacancerdødelighed mellem den inviterede gruppe og kontrolgruppen (absolut risiko, 0.,30 pr.1. 000 personår vs. 0, 31 pr. 1. 000 personår).12

baseret på klinisk stadium, tumorkvalitet og PSA-niveau klassificeres prostatacancer som lav, medium eller høj risiko for Klinisk progression og prostatacancerdød. Selvom behandling menes at være mest umiddelbart gavnlig for mænd med prostatakræft med høj og mellemrisiko, er langt de fleste tilfælde af skærmdetekteret kræft lav risiko.

som med alle screeningstest vil nogle mænd uden prostatacancer modtage positive PSA-testresultater (dvs.falske positive resultater)., Den falske positive sats for PSA-testen afhænger af den anvendte PSA-tærskel. Blandt 5 ERSPC websteder, der rapporterede falsk-positiv rate, cirka 1 ud af 6 mænd screenet mindst en gang haft 1 eller flere falsk positive resultater, og af de positive resultater i den første runde af screening, to-tredjedele af dem var falske positiver. I Sverige, hvor et lavt PSA-tærskel (3.0 ng/mL) blev anvendt til at bestemme en positiv test resultat og mænd blev screenet hvert 2 år, mere end 45% af mændene, der deltog i alle screening runder havde en falsk positivt resultat af over 10 års screening.,5 i PLCO-forsøget viste det sig, at mere end to tredjedele af mænd, der gennemgik en prostatabiopsi på grund af et positivt PSA-testresultat, ikke havde prostatacancer.13 ud over falske positive resultater er der andre skader forbundet med screening og efterfølgende diagnostisk evaluering; biopsier kan resultere i smerter, feber, hæmatospermi og indlæggelse af hospitaler.

de 3 store RCT ‘ er på screening omfattede overvejende mænd i alderen 55 Til 69 år. Der er utilstrækkelige beviser for at starte screening i en yngre alder i den gennemsnitlige risikopopulation eller for at opnå et baseline-PSA-niveau., Beviser i mænd 70 år og ældre, understøtter ikke rutinemæssig screening på grund af manglende forsøg beviser fordel, at den lave sandsynlighed for at gavne får tid til at indse fordelen, og den øgede risiko for skader fra falsk-positive resultater, biopsier, overdiagnosis og behandling. Selvom beviserne ikke understøtter rutinemæssig screening hos alle mænd, der er ældre end 70 år, USPSTF anerkender den almindelige brug af PSA-baseret screening i praksis i dag og forstår, at nogle ældre mænd fortsat vil anmode om screening, og nogle klinikere vil fortsætte med at tilbyde det., Mænd ældre end 70 år, der anmoder om screening, skal være opmærksomme på den reducerede Sandsynlighed for fordel ved screening og den øgede risiko for falsk positive testresultater og komplikationer ved diagnose og behandling.

USPSTF overvejede, om der er screenings-og opfølgningsmetoder, der øger potentialet for fordele, samtidig med at potentialet for skader reduceres., Variation på tværs af steder i randomiserede screeningsforsøg antyder, at der kan være større dødelighedsfordel ved screening hvert andet år sammenlignet med længere intervaller og ved at bruge lavere PSA-tærskler til diagnostisk biopsi. Selvom disse tilgange kan have øget den potentielle fordel, der er rapporteret i undersøgelser, resulterede de også i væsentligt flere skader—mere falske positive resultater, flere prostatabiopsier og flere tilfælde af overdiagnose. Denne afvejning blev også observeret i en gennemgang af beslutningsanalysemodeller; screeningsprotokoller, der anvender lavere PSA-tærskler (< 4.,0 ng / mL) for biopsi og hyppigere screeningsintervaller gav større potentielle reduktioner i prostatacancerdødelighed, men højere satser for overdiagnose og andre skader.14 hyppigheden af screening på ERSPC-stederne varierede fra hvert 2.til 7. år. Intet erspc-forsøgssted tilbød screening oftere end hvert 2.år, og mange sitesebsteder blev screenet hvert 4. år. PSA-tærsklen for biopsi på erspc-stederne varierede fra 2, 5 til 4 ng/mL (bortset fra 10 ng / mL i de tidligere år på Belgien-stedet)., I Gtebteborg, Sverige, site, der rapporterede den største fordel, var hyppigheden af screening hvert 2. år, og tærsklen for biopsi var 2,5 ng/mL (3,0 ng/mL i de første par år af undersøgelsen).

behandling

den potentielle fordel ved screening for prostatacancer er på grund af behandling. Det er således vigtigt for mænd at overveje både de potentielle fordele og skader ved behandling (herunder aktiv overvågning), da de overvejer, om de skal screenes. Mænd, der ikke er i stand til eller villige til at tolerere behandling, bør ikke screenes for prostatacancer., Fordi de fleste tilfælde af prostatacancer skrider meget langsomt frem, hvis overhovedet, den 10-årige overlevelsesrate for skærmdetekteret, lokaliseret prostatacancer er meget høj. I et nyligt større forsøg, der tilmeldte mere end 1.500 mænd randomiseret til at modtage enten aktiv behandling eller aktiv overvågning, var den 10-årige overlevelsesrate i alle grupper 99%.15 Den gode prognose for prostatacancer i tidligt stadium gør det vanskeligt at undersøge effektiviteten af behandlingen.

Der findes flere behandlingsmuligheder for prostatacancer, og nye udvikles., I den nuværende praksis, de 3 mest almindelige behandlingsmuligheder for mænd med tv-fundet, lokaliseret prostata cancer er kirurgisk fjernelse af prostata (radikal prostatektomi), strålebehandling (ekstern-beam strålebehandling, proton-beam therapy, eller brachyterapi), og aktiv overvågning., Den USPSTF anses tilgængelig dokumentation om behandling, når de evaluerer effektiviteten af screening og fandt, at det foreliggende materiale tyder på, at behandling af for tidlig fase, tv-konstateret prostatakræft med radikal prostatektomi eller strålebehandling sandsynligvis reducerer risikoen for klinisk progression og metastatisk sygdom og kan reducere prostata kræft dødelighed. Flere detaljer om effektiviteten og de negative virkninger af aktiv behandling findes i Diskussionsafsnittet.,

aktiv overvågning er en behandlingsmetode, der søger at begrænse behandlingsskaderne ved at lade mænd med tilsyneladende lavrisiko-prostatacancer afstå fra kirurgi eller stråling til fordel for løbende overvågning af deres kræft. Selvom protokoller varierer, omfatter aktiv overvågning normalt regelmæssig, gentagen PSA-test og ofte gentagen digital rektal undersøgelse og prostatabiopsi, med potentiale for eksponering for gentagne skader fra biopsier. Mænd, hvis kræft viser sig at ændre sig, tilbydes endelig behandling med kirurgi eller strålebehandling., Andre behandlingsovervågningsstrategier for mænd med kræft med lav risiko findes (for eksempel vågent ventetid) og varierer også i protokol. Aktiv overvågning er blevet et mere almindeligt behandlingsvalg i USA i løbet af de sidste mange år. I en undersøgelse, der vurderede samfundsbaseret urologipraksis i USA mellem 2010 og 2013, blev omkring halvdelen af mænd med lavrisiko-prostatacancer behandlet med radikal prostatektomi. 10% i 2005-2009 til 40, 4% i 2010-2013 blandt mænd med lavrisiko-prostatacancer.,16

aktiv behandling af prostatacancer kan resultere i store bivirkninger. Cirka 3 ud af 1.000 mænd dør under eller kort efter radikal prostatektomi, og omkring 50 ud af 1.000 mænd har alvorlige kirurgiske komplikationer, der kræver indgriben. Cirka 1 ud af 5 mænd, der gennemgår radikal prostatektomi, Udvikler langvarig urininkontinens, der kræver regelmæssig brug af puder, og omkring 2 ud af 3 mænd oplever langvarig erektil dysfunktion., Mere end halvdelen af mænd, der modtager strålebehandling, oplever langvarig erektil dysfunktion, og op til 1 ud af 6 mænd oplever langvarige generende tarmsymptomer, herunder tarmhastighed og fækal inkontinens.3

SCREENING for prostatacancer hos afroamerikanske mænd

byrde. I USA er afroamerikanske mænd mere tilbøjelige til at udvikle prostatacancer end hvide mænd (203, 5 mod 121, 9 tilfælde pr. Afroamerikanske mænd er også mere end dobbelt så sandsynlige som hvide mænd til at dø af prostatakræft (44.1 vs. 19.1 dødsfald pr 100,000 mænd).,1 den højere dødelighed kan delvis tilskrives en tidligere alder ved kræftbegyndelse, mere avanceret kræftstadium ved diagnose og højere satser på mere aggressiv kræft (dvs.højere tumorkvalitet). Disse forskelle i død fra prostatacancer kan også afspejle, at afroamerikanske mænd har lavere priser for at modtage pleje af høj kvalitet.

tilgængelige beviser. USPSTF søgte efter bevis for de potentielle fordele og skader ved PSA-baseret screening for prostatacancer hos afroamerikanske mænd.

potentielle fordele., PLCO-forsøget indskrev 4% afroamerikanske mænd, hvilket ikke er nok til at afgøre, om de samlede forsøgsresultater var forskellige for afroamerikanske mænd.17 ERSPC-forsøget registrerede eller rapporterede ikke nogen racespecifik undergruppeinformation. Den lave andel af personer af afrikansk afstamning i europæiske lande i undersøgelsesperioden gør det sandsynligt, at disse grupper ikke var godt repræsenteret.

potentielle skader. En analyse fra PLCO-forsøget fandt, at afroamerikanske mænd var signifikant mere tilbøjelige til at have større infektioner efter prostatabiopsi end hvide mænd (odds ratio, 7.1 ).,13 beviser er utilstrækkelige til at sammenligne risikoen for falsk-positive resultater, potentiale for overdiagnose, og størrelsen af skader fra prostatakræft behandling i African American vs. andre mænd.

rådgiver afroamerikanske mænd. Baseret på de tilgængelige beviser er USPSTF ikke i stand til at fremsætte en separat, specifik anbefaling om PSA-baseret screening for prostatacancer hos afroamerikanske mænd. Selvom det er muligt, at screening kan give større fordele for afroamerikanske mænd sammenlignet med den generelle befolkning, viser i øjeblikket ingen direkte bevis for, om dette er sandt., Screening og efterfølgende diagnose og behandling har potentialet til at øge eksponeringen for potentielle skader. Beslutningsanalysemodeller antyder, at i betragtning af de højere satser på aggressiv prostatacancer hos afroamerikanske mænd, PSA-baseret screening kan give større fordel for afroamerikanske mænd end den generelle befolkning. Disse modeller antyder også en potentiel dødelighedsfordel for afroamerikanske mænd, når de begynder screening før alder 55 flere år., Den USPSTF mener, at en fornuftig tilgang til klinikere er at informere African American mænd om deres øget risiko for at udvikle og dø af prostatakræft samt den potentielle gavnlige og skadelige virkninger af screening, så de kan træffe en kvalificeret, personlig beslutning, om at blive screenet., Selvom USPSTF fandt utilstrækkelige beviser for, hvordan fordelene kan variere for afroamerikanske mænd, det anerkender de epidemiologiske data, der viser, at afroamerikanske mænd kan udvikle prostatacancer i yngre aldre end mænd med gennemsnitlig risiko og forstår, at nogle afroamerikanske mænd og deres klinikere fortsat vil screene i yngre aldre. USPSTF anbefaler ikke screening for prostatacancer hos mænd, herunder afroamerikanske mænd, ældre end 70 år.

USPSTF opfordrer kraftigt til forskning i screening for og behandling af prostatacancer hos afroamerikanske mænd., Det er vigtigt at overveje både de potentielle yderligere fordele og skader for fuldt ud at forstå værdien af screening. Undersøgelser er nødvendige for at bekræfte, at afro-Amerikanske mænd, der skal gennemgå screening modtage lignende eller større reduktioner i prostata kræft dødelighed sammenlignet med mænd i den generelle befolkning, samt at undersøge den optimale screening frekvens, og om begyndelsen screening før alder 55 år giver yderligere fordele i afro-Amerikanske mænd., Undersøgelser er også nødvendige for bedre at forstå strategier for at afbøde skader og maksimere fordelene ved screening, diagnostisk opfølgning og behandling (herunder aktiv overvågning) hos afroamerikanske mænd. Det er også vigtigt, at forsknings-og kvalitetsforbedringsaktiviteter fortsætter med at arbejde for at eliminere forskelle i adgangen til pleje af høj kvalitet for mænd med prostatacancer.

SCREENING for prostatacancer hos mænd med familiehistorie

byrde., Indførelsen af PSA-baseret screening for prostatacancer har væsentligt ændret de epidemiologiske data for prostatacancer, hvilket i høj grad øger antallet af mænd med diagnose af prostatacancer og dermed også antallet af mænd med en far, bror eller søn med en historie med prostatacancer.

tilgængelige beviser. Det accepteres generelt, at mænd med en familiehistorie med prostatacancer er mere tilbøjelige til at udvikle prostatacancer. En undersøgelse af tvillinger i Skandinavien estimerede, at genetiske faktorer kan udgøre op til 42% af risikoen for prostatacancer.,18 En analyse fra det finske sted for erspc-forsøget konkluderede, at mænd med mindst 1 førstegradsrelativ med prostatacancer var 30% mere tilbøjelige til at blive diagnosticeret med prostatacancer end mænd uden familiehistorie.19 Mænd med 3 første-grads slægtninge med prostatakræft eller 2 nære slægtninge på den samme side af familien med prostatakræft diagnosticeret før alder 55 år kan have arvelige form for prostatakræft, der er forbundet med genetiske ændringer, der er gået i arv fra den ene generation til den næste., Denne type prostatacancer menes at tegne sig for mindre end 10% af alle tilfælde af prostatacancer.20

USPSTF søgte efter bevis for de potentielle fordele og skader ved PSA-baseret screening for prostatacancer hos mænd med en familiehistorie med prostatacancer.

potentielle fordele. Af de 7% af mænd i PLCO retssag, der rapporterede en familie historie prostatakræft på et baseline spørgeskema -, prostata-cancer dødeligheden var lavere blandt hvide mænd i interventionsgruppen end i kontrolgruppen (hazard ratio, 0.49 ; P = .,08), 21 men forskellen var ikke signifikant, og EF-erhvervsgrenen var bred.

potentielle skader. Ingen undersøgelser har vurderet risikoen for skader relateret til screening for, diagnose af eller behandling af prostatacancer baseret på familiehistorie med prostatacancer.

rådgive mænd med en familiehistorie af prostatacancer. Baseret på de tilgængelige beviser er USPSTF ikke i stand til at fremsætte en separat, specifik anbefaling om PSA-baseret screening for prostatacancer hos mænd med en familiehistorie med prostatacancer., Selvom det er muligt, at screening kan give yderligere potentielle fordele for disse mænd sammenlignet med den generelle befolkning, har screening også potentialet til at øge eksponeringen for potentielle skader, især blandt mænd med pårørende, hvis kræft var overdiagnostiseret. Mænd, der har en første graders slægtning, der havde avanceret prostatacancer ved diagnosen, udviklede metastatisk prostatacancer eller døde af prostatacancer, er sandsynligvis de mest sandsynlige at drage fordel af screening., Den USPSTF mener, at en fornuftig tilgang til klinikere er at informere kvinder med en familie historie af prostata kræft, især dem med flere første-grads slægtninge med prostatakræft, om deres øget risiko for at udvikle kræft, samt de potentielle tidligere alder ved sygdommens debut. Denne diskussion bør omfatte de potentielle fordele og skader ved screening for prostatacancer, så disse mænd har mulighed for at tage en informeret, personlig beslutning om, hvorvidt de skal screenes., Selvom USPSTF fandt utilstrækkelige beviser for, hvordan fordelene kan variere for mænd med en familiehistorie med prostatacancer, det anerkender de epidemiologiske data, der viser, at disse mænd har en større risiko end gennemsnittet og forstår, at nogle mænd og deres klinikere fortsat vil screene i yngre aldre hos mænd med en familiehistorie. USPSTF anbefaler ikke screening for prostatacancer hos mænd, herunder mænd med en familiehistorie med prostatacancer, ældre end 70 år.

epidemiologiske undersøgelser, der undersøger resultater hos mænd med pårørende, der døde af prostatacancer vs., mænd med pårørende diagnosticeret med prostatakræft, der døde af andre årsager, kan hjælpe med at give bedre vejledning. Der er behov for undersøgelser, der undersøger den optimale screeningsfrekvens, og om startscreening før 55 år giver yderligere fordele for mænd med en familiehistorie med prostatacancer. Yderligere forskning er også nødvendig for at hjælpe med at identificere mænd med en arvelig form for prostatacancer og for at forstå, hvordan de potentielle fordele og skader ved screening, herunder screeningsintervaller og startalder, kan variere hos disse mænd sammenlignet med den generelle befolkning.,informere kvinder med en familie historie prostatakræft om gavnlige og skadelige virkninger af PSA baseret screening for prostatakræft, herunder eventuelle forskelle i resultater mellem mænd med slægtninge, der døde af kræft i prostata og mænd med familie diagnosticeret med prostatakræft, der døde af andre årsager

Hvordan til at forfine aktiv prostata kræft behandling for at minimere skader

Hvordan man bedre kan forstå patientens værdier om de kendte gavnlige og skadelige virkninger af screening for og behandling af prostatakræft, hvordan disse værdier påvirker mænds vurdering af den overordnede fordel vs., informerede beslutningsprogrammer, der inkorporerer mænds og deres families værdier og præferencer om screening; hvordan man tilpasser den informerede beslutningsproces til en række forskellige patientpopulationer, når screening, diagnose og behandlingsstrategier udvikler sig; og virkningerne af informeret beslutningstagning på sundhedsresultater og patientoplevelse