g&H kan du beskrive patofysiologien for alkoholisk hepatitis?

TM patofysiologien af alkoholisk hepatitis er ikke godt forstået. Der er dog flere abnormiteter, der kan bidrage til leverskade. Den første er produktionen af O .idativ stress som et biprodukt af metabolismen af ethanol. Den anden er” lækage ” af endoto .in gennem tarmvæggen og ind i portalcirkulationen. Endoto .in binder sig til receptorer på Kupffer-celler og aktiverer en inflammatorisk respons., Den inflammatoriske reaktion i leveren fører til hepatocyt dysfunktion og død. Blandt de vigtigste inflammatoriske cytokiner er tumornekrosefaktor (TNF) – alfa, forhøjede niveauer, som korrelerer med sværhedsgraden af leversygdom. Nylige undersøgelser har antydet, at hepatocyt apoptose korrelerer med klinisk og histologisk sværhedsgrad af alkoholisk hepatitis.

Fra et klinisk synspunkt, vi vide, at man skal drikke mere end 60-80 g ethanol per dag (svarende til 5-8 drikkevarer med alkohol ) dagligt i årtier for at være i risiko for udvikling af alkoholisk hepatitis eller skrumpelever., For kvinder kan den krævede alkoholindtagelse være noget lavere end hos mænd. 25% af mennesker, der drikker denne mængde alkohol, nogensinde udvikle betydelig leversygdom. Det er uklart, hvad der adskiller patienter, der udvikler leversygdom, fra dem, der ikke udvikler alkoholisk leversygdom eller cirrose. Det vides heller ikke, hvorfor alkoholisk hepatitis kræver så lange perioder med eksponering for at udvikle sig, eller hvilken præcis mekanisme der udløser indtræden på et bestemt tidspunkt.,

G&h Hvad er de præsenterende symptomer og egenskaber hos patienter med alkoholisk hepatitis?

TM kendetegnende for alkoholisk hepatitis er gulsot (forhøjelse i alt og direkte bilirubin). Alvorlig alkoholisk hepatitis er præget af bilirubinniveauer over 10-15 mg/dL. Niveauer af aspartat aminotransferase (AST) er normalt mellem 100 og 200 U/L, og er næsten altid mindre end 400 U/L. Alanin aminotransferase (ALT) er normalt omkring 25-50% af værdien af AST, et sted i intervallet 50-150 U/L., Andre typiske fund inkluderer feber, leukocytose (hvide blodlegemer >10,000/µL), ascites og øm hepatomegali.

i USA udfører de fleste klinikere ikke leverbiopsi, eller i det mindste betragtes leverbiopsi ikke som et krav om at stille en positiv diagnose. En undersøgelse har antydet, at patienter med neutrofiltal over 5.500/µL sandsynligvis har alkoholisk hepatitis og ikke kræver bekræftende biopsi. I Europa er det ret almindeligt at udføre en transjugulær leverbiopsi for at stille diagnosen alkoholisk hepatitis., Fibrose er til stede på leverbiopsi hos alle patienter med alkoholisk hepatitis. 50% af patienterne med alkoholisk hepatitis vil også have cirrose på diagnosetidspunktet.

i min egen praksis er jeg komfortabel med at stille diagnosen alkoholisk hepatitis baseret på en lang historie med alkoholbrug, bilirubin forhøjet over 10 mg / dL, karakteristiske AST-og ALT-værdier og ingen tegn på andre leversygdomme (f.hepatitis B, lægemiddeltoksicitet, autoimmun leversygdom)., Det skal dog bemærkes, at cirka 20-50% af mennesker, der har alkoholisk hepatitis, også har kronisk hepatitis C-virusinfektion. I praksis er det normalt ikke vanskeligt at differentiere svær alkoholisk hepatitis fra akut hepatitis C.

Maddrey ‘ s diskriminantfunktion (DF) er standardtesten til bestemmelse af sværhedsgraden af leverskade. DF er beregnet som total bilirubin i mg/dL tilføjet til 4,6 gange prothrombin forlængelse i sekunder (ie, + 4.6 × )., Når DF er større end 32, er den generelle konsensus, at patienten har alvorlig alkoholisk hepatitis og er kandidat til behandling. For nylig er klinikere begyndt at bruge modellen til slutstadie leversygdom (MELD) score for at evaluere for alkoholisk hepatitis. En MELD score over 20-21 ved optagelse er noget analog med en DF større end 32.

G&H kan du beskrive det typiske behandlingsforløb hos patienter med alkoholisk hepatitis?

TM den grundlæggende behandlingsalgoritme for disse patienter er som følger., For det første skal diagnosen alkoholisk hepatitis stilles på baggrund af historie, fysisk undersøgelse og blodprøver. Derefter skal sværhedsgraden af alkoholisk hepatitis måles ved hjælp af Maddrey ‘ s diskriminantfunktion eller muligvis MELD score. Derudover skal patienter evalueres for spontan hepatisk encephalopati (forvirring eller Asteri .is). Hvis patienter har en diskriminerende funktion større end 32 eller spontan hepatisk encephalopati, anses de for at have alvorlig alkoholisk hepatitis og er kandidater til behandling., Hvis en patient har en diskriminerende funktion på mindre end 32, vil de fleste hepatologer ikke anbefale behandling, da patienten sandsynligvis spontant kommer sig uden behandling.

for Cirka 10 år siden, American College of Gastroenterology (ACG) offentliggjort retningslinjer for behandling af alkoholisk hepatitis, som anbefalede administrationen af oral prednisolon 40 mg dagligt i 1 måned for patienter med en diskriminant funktion, der er større end 32 eller med spontan hepatisk encephalopati., Disse retningslinjer var baseret på flere randomiserede kliniske forsøg og metaanalyse af disse forsøg og er ikke blevet ændret af ACG. Kontraindikationer til prednisolonbehandling omfatter tilstedeværelsen af infektion.

I 2000, en artikel, der blev offentliggjort viser, at pentoxifyllin, ved en dosis på 400 mg tre gange dagligt i 1 måned, bedre overlevelse sammenlignet med placebo-behandling. Som følge heraf bruger et betydeligt antal klinikere nu Pento .ifyllin som primær behandling hos patienter med svær alkoholisk hepatitis., Pento .ifyllin er især et rimeligt alternativ til patienter med kontraindikation for kortikosteroider (f.patienter med kronisk hepatitis B eller andre aktive infektioner). Anti-TNF-alfa-midlet infli .imab er også blevet testet, men har været forbundet med øgede infektioner og øget mortalitet. Fremtidig forskning med infli .imab eller andre anti-TNF-midler kan give data, der understøtter deres anvendelse til behandling af alkoholisk hepatitis, men i øjeblikket bør de ikke overvejes undtagen i forskningssituationer.,

alle patienter med svær alkoholisk hepatitis er underernærede, og tilvejebringelse af tilstrækkelig ernæring er vigtig. Ernæringstilskud er blevet anvendt som en primær behandling for alkoholisk hepatitis, og i nogle undersøgelser har det vist sig at give lige, hvis ikke bedre overlevelse sammenlignet med kortikosteroidbehandling. På nuværende tidspunkt betragtes ernæringsstøtte alene ikke af de fleste hepatologer som førstelinjebehandling. Imidlertid er mange af disse patienter anorektiske og ønsker ikke at spise. I disse tilfælde kan der kræves et nasogastrisk foderrør for at sikre korrekt næring., Historisk set har der været bekymring for hepatisk encefalopati forbundet med diætprotein. De fleste hepatologer, der i øjeblikket beskæftiger sig med denne tilstand, føler imidlertid, at det er vigtigere, at patienter fodres korrekt og overvåges for tegn på encefalopati.

afholdenhed fra alkohol er et krav til langsigtet overlevelse. Disse patienter skal henvises til en alkoholbehandlingsklinik eller et program til ophør med alkohol., Alle disse patienter har alvorlige alkoholproblemer, og selvom de fleste gastroenterologer ikke er uddannet til at behandle alkoholisme, er henvisning bestemt en del af langtidspleje.

g Willh vil ophør med at drikke alene vende forløbet og virkningerne af alkoholisk hepatitis?

TM langsigtede resultater fra alkoholisk hepatitis varierer betydeligt. Ved alvorlig alkoholisk hepatitis er dødeligheden efter 6 måneder, selv med kortikosteroidbehandling, cirka 40%., Selvom mange patienter fortsat har ascites og tegn på signifikant leversygdom (lavt albumin, langvarig protrombintid), viser nogle patienter en dramatisk forbedring. Efter 2 år forekommer nogle patienter normale, uden ascites og i det væsentlige normalt blodarbejde. Leverbiopsi kan dog stadig vise cirrose. Sådanne patienter kan fungere godt og lever ofte i mange år. Men hvis disse patienter fortsætter med at drikke, vil deres leversygdom udvikle sig, og de kommer tilbage til hospitalet med cirrose eller ascites., Endelig er et usædvanligt, men anerkendt problem hos langvarige overlevende med cirrose udviklingen af hepatocellulært karcinom. Disse patienter skal således overvåges regelmæssigt ved hjælp af ultralyd for masser i leveren.

G&h Hvad er bekymringerne omkring kandidatur til levertransplantation blandt patienter med svær alkoholisk hepatitis?

TM bekymringer vedrørende levertransplantation i indstillingen af alkoholisk hepatitis er to gange., For det første er patienter alvorligt syge, og deres prognose umiddelbart efter transplantation, selvom den ikke er helt kendt, anses for at være dårlig. Da prognosen for levertransplantation ved akut alkoholisk hepatitis ikke er klar, starter en gruppe forskere i Frankrig et lille klinisk forsøg for prospektivt at evaluere tidlig transplantation af udvalgte alkoholiske hepatitispatienter. Som i øjeblikket praktiseres i USA, bruges transplantation sjældent som en behandling af akut alkoholisk hepatitis.,

for det andet er der med hensyn til de langsigtede resultater af transplanterede patienter bekymring for en tilbagevenden til alkoholmisbrug. Data vedrørende recidivisme hos transplanterede patienter viser en tilbagevenden til kraftig alkoholbrug hos cirka 10-15%. Derfor håndhæver de fleste transplantationscentre en politik, hvor alkoholiske patienter skal være abstinente i mindst 6 måneder før overvejelse for kandidatur. Dette gælder også for stofmisbrug hos transplantationspatienter med viral hepatitis.,

G&H er der nogen ny forskning på dette område, der kan ændre den måde, hvorpå alkoholiske hepatitispatienter behandles?

TM Dr. Mathurin og hans kolleger fra Lille, France, har for nylig analyseret data fra mere end 500 alkoholisk hepatitis patienter de har behandlet med kortikosteroider i løbet af de seneste 15 år., Deres data, som er blevet accepteret til offentliggørelse i Hepatologi, viser, at måling af 5 variabler, der på tidspunktet for diagnosen (alder, albumin, kreatinin, bilirubin, protrombintid) og 1 variabel målt efter 1 uge af kortikosteroidbehandling (ændring i bilirubin-niveau) er bedre end DF, SMELTE eller ændre i bilirubin-niveau alene at forudsige, hvilke patienter, der vil reagere på kortikosteroider, og som patienterne er usandsynligt, til at reagere. Jeg tror, at denne model, kaldet Lille-modellen, vil ændre den måde, hvorpå kortikosteroidbehandling bruges i alkoholisk hepatitis., Ifølge disse efterforskere er op til 40% af patienterne med alkoholisk hepatitis resistente over for kortikosteroidbehandling. Et område for fremtidig forskning er udviklingen af effektiv behandling for disse patienter.