Diskussion

Placenta accreta forekommer i omkring 1 ud af 2500 graviditeter. 75% til 80% placenta accreta vera, omkring 17% er placenta increta, og de resterende 5% eller deromkring er placenta percreta. Selvom den samlede forekomst af placenta percreta er ekstremt lav, ser udseendet af denne sjældne lidelse ud til at være stigende på grund af udførelsen af flere kejsersnit i de sidste par år.4 cirka 75% af placenta percreta tilfælde er forbundet med placenta previa.,3

de fleste tilfælde af placenta percreta, der involverer blæren, genkendes kun på leveringstidspunktet. Brutto hæmaturi er overraskende sjælden, selv når blæren invaderes og forekommer i kun omkring 25% af sådanne tilfælde.5 i Modsætning til den smertefri tredje trimester prepartum blødning fælles med placenta previa, vaginal blødning af placenta percreta er mere tilbøjelige til at være smertefuldt på grund af invasion af hemorrhaging placentavæv i livmodervæggen. Nogle patienter med placenta percreta har endda beskrevet en historie med kedelig, kontinuerlig lavere mavesmerter under deres graviditet.,3, Når en multiparous kvinde med en historie om en tidligere kejsersnit er fundet at have en placenta previa, især med coexistent hæmaturi, muligheden for at blære invasion af en karakteristisk moderkagen bør overvejes. Mikroskopisk eller grov hæmaturi bør tilskynde til yderligere evaluering i indstillingen af andre kliniske tegn og symptomer, der resulterer i mistanke om placenta percreta.

evaluering for at identificere, om placenta percreta kan være til stede, inkluderer ultralyd, magnetisk resonansafbildning (MRI) og cystoskopi., Gråskala ultrasonografi, når den udføres i første trimester, vil afsløre en lavtliggende livmodersæk med et tyndt myometrium. Sonografiske resultater i andet og tredje trimester omfatter placenta huller (vaskulære søer i forskellige former og størrelser set i placenta parenkym),6 en uregelmæssig grænse mellem blæren og myometrium, en tynd myometrium, og tab af fri plads (tab af decidual lag af moderkagen). Doppler ultrasonografi vil ofte afsløre turbulent blodgennemstrømning strækker sig fra moderkagen til omgivende væv., MR kan afsløre nonvisualisering af det indre lag af placenta-myometrium interface på halv-Fourier single-shot turbo spin-echo billeder.7 cystoskopi kan ofte vise abnormiteter i den bageste blærevæg. Biopsi og / eller fulguration af disse abnormiteter bør undgås, da dette kan udfælde massiv blødning.5

Ved indstilling af en præoperativ diagnose af placenta accreta bør manuel fjernelse af placenta undgås. Ingen indgriben bør underholdes, før fødslen af barnet er sket., Når fødslen er sket, kan tilstedeværelsen af ustoppelig livmoderblødning fra den tilbageholdte del af moderkagen tvinge fødselslægen til at udføre en hysterektomi. Intraoperativ intern iliacarterieembolisering efter præoperativ kanylisering eller profylaktisk bilateral ligering kan udføres for at forhindre overdreven blodtab på tidspunktet for hysterektomi.,4 hos patienter med massiv intraoperativ blødning fra placenta percreta kan isolering og midlertidig okklusion af infrarenal aorta hjælpe med at mindske blødningen og give det kirurgiske team mulighed for at vurdere og håndtere situationen mere effektivt.3 en transvaginal trykpakke er blevet brugt til at stoppe blødningen, når koagulopati opstår, og hæmostase bliver vanskelig at opnå.,8

Hvis livmoderblødning fra den tilbageholdte placenta-percreta kontrolleres efter fødslen, bør der dog overvejes stærk overvejelse for brugen af methotre .at snarere end yderligere kirurgisk indgreb. I lighed med dets anvendelse til behandling af ektopisk graviditet vil oral methotre .at ødelægge alle levedygtige undfangelsesprodukter ved dets hæmning af dihydrofolatreduktase. Konservativ behandling med methotrexat skal udføres med forsigtighed, og komplikationer som forsinket blødning og forsinket hysterektomi bør forventes.,9

I overværelse af blærevæggen invasion, og i fastsættelsen af ukontrolleret uterin blødning efter fødslen, hver bør gøres forsøg på at bevare blæren, da dette har vist sig at være en rimelig mulighed for, at integriteten af ureter er etableret, under og efter operationen. Rekonstruktiv kirurgi kan om nødvendigt udskydes, indtil patienten er hæmodynamisk stabiliseret.,10 Selv om fjernelse af den bageste del af blære og distale urinledere har været fortaler for, hvis invasionen er fundet ved levering, resektion af blæren base med den distale ureter kan udføres, men det indebærer en risiko for koagulopati, transfusion reaktion, sepsis, adult respiratory distress syndrome, multiorgan svigt, og vesicovaginal fistler på grund af aggressiv blodtransfusion og omfattende kirurgi.,3,11,12 Uanset beslutningen om at fjerne blæren, anterior blærevæggen cystotomy er særligt nyttigt for at definere dissektion fly og afgøre, om posterior blærevæggen resektion er påkrævet.3